SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN REMAJA KUNJ. BERIKUT JUMLAH KUNJUNGAN

Transkripsi

1 SDKI07-R SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN REMAJA Rahasia PENGENALAN TEMPAT KODE 1. PROVINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN 4. DESA/KELURAHAN *) 5. DAERAH **) PERKOTAAN -1 PERDESAAN NOMOR BLOK SENSUS 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI NOMOR URUT RUMAH TANGGA 9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10. NAMA RESPONDEN 11. JENIS KELAMIN **) LAKI-LAKI -1 PEREMPUAN NOMOR URUT RESPONDEN KUNJUNGAN PETUGAS KODE KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL WAWANCARA NAMA PEWAWANCARA HASIL KUNJUNGAN ***) TANGGAL BULAN TAHUN PEWA- WANCARA HASIL KUNJUNGAN KUNJ. BERIKUT TGL JAM JUMLAH KUNJUNGAN ***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1 SELESAI 4 DITOLAK 2 RESP. TIDAK ADA DIRUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 7 3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB BAHASA DALAM WAWANCARA: BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN: JIKA BEDA BAHASA, APAKAH MENGGUNAKAN PENTERJEMAH: YA TIDAK NAMA EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER TANGGAL *) Coret yangtidak sesuai **) Lingkari salah satu

2 PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI (DIBACAKAN KEPADA ORANG TUA/WALI RESPONDEN YANG BERUMUR TAHUN) Pada survei ini, Kami akan mewawancarai wanita dan pria belum kawin usia tahun secara perorangan. Kami akan menanyakan mengenai pengetahuan, pendapat dan perilaku mereka dalam kesehatan reproduksi. Informasi ini akan membantu pemerintah dalam perencanaan program-program pelayanan kesehatan yang khusus dirancang untuk memenuhi kebutuhan remaja. Kami sangat mengharapkan izin Bapak/Ibu untuk memperkenankan putra/putri Bapak/Ibu berperan serta dalam survei ini. Wawancara biasanya berlangsung selama kurang lebih 25 menit. Informasi apapun yang diberikan oleh putra/putri Bapak/Ibu tidak akan diberitahukan kepada orang lain. Apakah saya diperbolehkan meminta (NAMA ANAK-ANAK) untuk diwawancarai secara pribadi? Jika Bapak/Ibu memutuskan untuk melarang putra/putri Bapak/Ibu untuk diwawancarai, kami akan menghormati keputusan Bapak/Ibu. Sekarang bagaimana keputusan Bapak/Ibu? ORANG TUA/WALI RESPONDEN SETUJU 1 ORANG TUA/WALI 2 RESPONDEN SELESAI TIDAK SETUJU BAGIAN 1 Tanda tangan pewawancara: Tanggal:

3 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat pagi / siang / sore / malam. Nama saya Saya adalah petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei dengan cakupan nasional mengenai wanita dan pria belum kawin usia 15 sampai 24 tahun. Saya ingin bertanya mengenai pengetahuan, pendapat dan perilaku kesehatan Saudara. Apakah ada yang ingin Saudara tanyakan mengenai survei ini? (JAWAB DENGAN JELAS DAN SINGKAT) Selama wawancara ini, sebaiknya saya memanggil Saudara dengan sebutan apa? Keterangan ini akan membantu pemerintah untuk merencanakan pelayanan kesehatan, khusus untuk memenuhi kebutuhan orang muda/remaja. Kami akan sangat menghargai kesertaan Saudara dalam survei ini. Wawancara akan berlangsung sekitar 25 menit. Keterangan apapun yang Saudara berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Partisipasi saudara dalam survei ini bersifat sukarela dan Saudara dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, kami berharap Saudara tidak akan menolak untuk diwawancarai karena pendapat/jawaban Saudara sangat diperlukan. Apakah saya boleh mewawancarai (SEBUTAN) sekarang? Tanda tangan pewawancara: Tanggal: - - RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI 2007 RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI 1 2 SELESAI NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 101 CATAT WAKTU JAM MENIT Pada bulan apa dan tahun berapa (SEBUTAN) dilahirkan? BULAN TIDAK TAHU BULAN 98 TAHUN TIDAK TAHU TAHUN Berapa umur (SEBUTAN) pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN 103 DENGAN 102. PERBAIKI YANG TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 24 TAHUN, WAWANCARA SELESAI. UMUR DALAM TAHUN (BILANGAN BULAT) 104 Apakah (SEBUTAN) pernah sekolah? YA Apakah jenjang sekolah tertinggi yang (SEBUTAN) pernah/se-dang SEKOLAH DASAR duduki: sekolah dasar, sekolah lanjutan tingkat pertama, sekolah SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA lanjutan tingkat atas, akademi atau universitas? SEKOLAH LANJ. TKT ATAS AKADEMI/DI/DII/DIII DIV/UNIVERSITAS Apakah kelas/tingkat tertinggi yang (SEBUTAN) selesaikan pada jenjang tersebut? PADA TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 TIDAK TAHU/TT = 8 KELAS/TINGKAT Apakah (SEBUTAN) masih sekolah? YA

4 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 108 Mengapa (SEBUTAN) tidak bersekolah lagi? SUDAH SELESAI/MERASA CUKUP HAMIL MENGURUS ANAK-ANAK DIBUTUHKAN MEMBANTU USAHA KELUARGA TIDAK ADA BIAYA PERLU CARI UANG TIDAK SUKA SEKOLAH (LAGI) TIDAK LULUS UJIAN LINGKARI KODE JAWABAN YANG PALING UTAMA. SEKOLAH JAUH (TAK TERJANGKAU) Apakah agama yang (SEBUTAN) anut? ISLAM PROTESTAN KATOLIK HINDU BUDHA KONG HU CHU A Apakah (SEBUTAN) bekerja selama seminggu yang lalu? YA B Seperti (SEBUTAN) ketahui, orang bisa bekerja untuk mendapat bayaran uang atau barang, atau tanpa bayaran tapi membantu menambah penghasilan. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, bekerja membantu di pertanian atau usaha keluarga. YA Apakah (SEBUTAN) melakukan kegiatan seperti itu minimal 1 jam terus menerus dalam semingu yang lalu? 110C Apakah (SEBUTAN) sebenarnya punya pekerjaan tetap, tapi sementara tidak bekerja dalam semingu yang lalu karena cuti, sakit, izin/bolos, menunggu tahapan pekerjaan berikutnya, atau YA menunggu panggilan kerja? 4

5 2. PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN MENGENAI SISTEM REPRODUKSI MANUSIA Sekarang saya akan bertanya mengenai perubahan dari anak-anak ke remaja, sistem reproduksi dan hal-hal yang terkait. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 201 Kalau seorang anak laki-laki mulai menjadi remaja, biasa disebut BADAN MULAI BEROTOT A akil baliq atau puber, ia mengalami perubahan pada tubuh. SUARA MENJADI BESAR B Dapatkah (SEBUTAN) menyebutkan perubahan-perubahan itu? TUMBUH RAMBUT DI WAJAH, SEKITAR ALAT KELAMIN, KETIAK, DADA, KAKI ATAU LENGAN C Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT D MIMPI BASAH E TULANG JAKUN MENONJOL F PUTING SUSU MENGERAS G TIDAK TAHU Z 202 Kalau seorang anak perempuan mulai menjadi remaja, ia juga TUMBUH RAMBUT DI SEKITAR ALAT mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah (SEBUTAN) KELAMIN ATAU KETIAK A menyebutkan perubahan-perubahan itu? PAYUDARA MEMBESAR B PINGGUL MEMBESAR C Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT D MULAI HAID E TIDAK TAHU Z 202A LIHAT 201 DAN 202 TIDAK ADA KODE 'Z' KEDUANYA YANG DILINGKARI ATAU 201 DAN SALAH SATU KODE 'Z' DILINGKARI BERKODE 'Z' 203 Dari mana (SEBUTAN) mendapat informasi mengenai perubahan TEMAN A pada tubuh dari anak-anak ke remaja? IBU B BAPAK C Ada lagi? SAUDARA KANDUNG D KELUARGA E GURU F PETUGAS KESEHATAN G PEMUKA AGAMA H TELEVISI I RADIO J BUKU/MAJALAH/SURAT KABAR... K TIDAK ADA Z 204 RESPONDEN : PEREMPUAN LAKI-LAKI 208A 3

6 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 205 Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali haid? BELUM HAID UMUR DALAM TAHUN Sebelum (SEBUTAN) haid, apakah ada seseorang yang berbicara YA dengan (SEBUTAN) tentang haid? TIDAK Siapa yang berbicara tentang haid dengan (SEBUTAN)? TEMAN A IBU B BAPAK C Ada lagi? SAUDARA KANDUNG D KELUARGA E GURU F PETUGAS KESEHATAN G PEMUKA AGAMA H 208 Ketika pertama kali (SEBUTAN) mendapatkan haid, apakah TEMAN A (SEBUTAN) membicarakannya dengan seseorang? IBU B BAPAK C JIKA YA: Dengan siapa? SAUDARA KANDUNG D KELUARGA E 209 Ada lagi? GURU F PETUGAS KESEHATAN G PEMUKA AGAMA H TIDAK ADA Z 208A Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali mengalami mimpi BELUM PERNAH basah? UMUR DALAM TAHUN B Sebelum (SEBUTAN) mengalami mimpi basah pertama kali, YA apakah ada seseorang yang berbicara dengan (SEBUTAN) tentang mimpi basah? 209 4

7 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 208C Siapa yang berbicara tentang mimpi basah dengan (SEBUTAN)? TEMAN A IBU B BAPAK C Ada lagi? SAUDARA KANDUNG D KELUARGA E GURU F PETUGAS KESEHATAN G PEMUKA AGAMA H 209 Pada wanita yang sudah haid umumnya, apakah ada masa subur? YA Masa subur yang dimaksud di sini ialah hari-hari tertentu di antara hari pertama suatu haid dengan hari pertama haid berikutnya, yang berkemungkinan lebih besar menjadi hamil apabila melakukan hubungan seksual. TIDAK TIDAK TAHU Apakah hari-hari itu menjelang datang haid, selama haid, segera MENJELANG HAID setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid? SELAMA HAID SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR DI TENGAH ANTARA DUA HAID TIDAK TAHU Apakah seorang wanita dapat hamil hanya dengan sekali YA melakukan hubungan seksual? TIDAK TIDAK TAHU A Apakah (SEBUTAN) tahu bagaimana cara menghindari kehamilan? TIDAK BERHUBUNGAN SEKS A JIKA 'TAHU': Bagaimana caranya? MENGGUNAKAN METODE KONTRASEPSI B Ada lagi? PANTANG BERKALA C SENGGAMA TERPUTUS D MINUM JAMU E TIDAK TAHU Z 5

8 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE Sekarang saya ingin berbicara mengenai keluarga berencana. Ada beberapa cara atau alat yang dapat digunakan oleh suatu pasangan untuk menunda atau mencegah terjadinya kehamilan. LINGKARI KODE '1' PADA 212 UNTUK SETIAP ALAT/CARA YANG DISEBUT SPONTAN, KEMUDIAN TANYAKAN ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. BACAKAN NAMA DAN PENJELASAN MASING-MASING ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. LINGKARI KODE 1 ATAU 2 UNTUK ALAT/CARA YANG PERNAH DIDENGAR, ATAU KODE 3 UNTUK YANG TDK PERNAH DIDENGAR. 212 Alat/Cara apakah yang (SEBUTAN) pernah dengar? (Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar:) 01. STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI/MOW YA SPONTAN Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA DITANYAKAN TIDAK STERILISASI PRIA/VASEKTOMI/MOP YA SPONTAN Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA DITANYAKAN TIDAK PIL YA SPONTAN Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan. YA DITANYAKAN TIDAK IUD/AKDR/SPIRAL YA SPONTAN Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau YA DITANYAKAN bidan. TIDAK SUNTIKAN/INJEKSI YA SPONTAN Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah YA DITANYAKAN kehamilan selama satu bulan atau lebih. TIDAK SUSUK KB/IMPLAN YA SPONTAN Wanita dapat diberi beberapa batang susuk di bawah kulit YA DITANYAKAN lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu TIDAK tahun atau lebih. 07. KONDOM/KARET KB YA SPONTAN Pria dapat memakai sarung dari karet selama berhubungan YA DITANYAKAN seksual. TIDAK INTRAVAG/DIAFRAGMA YA SPONTAN Wanita bisa meletakkan tisyu atau diafragma dalam vagina YA DITANYAKAN sebelum berhubungan seksual. TIDAK METODE MENYUSUI ALAMI/METODE AMENORRHEA LAKTASI (MAL) Sampai dengan 6 bulan setelah kelahiran anak, wanita bisa menggunakan cara ini, yang mengharuskan Ibu untuk menyusui bayinya terus menerus siang dan malam atau kapan saja tanpa diberi makanan tambahan, sehingga haidnya tertunda. YA SPONTAN YA DITANYAKAN TIDAK PANTANG BERKALA/KALENDER YA SPONTAN Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari YA DITANYAKAN tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk TIDAK menjadi hamil. 11. SANGGAMA TERPUTUS YA SPONTAN Pria dapat mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika YA DITANYAKAN berhubungan seksual. TIDAK KONTRASEPSI DARURAT/EMERGENCY Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat). YA SPONTAN YA DITANYAKAN TIDAK CARA-CARA LAIN YA Selain yang sudah saya sebutkan di atas. Apakah ada cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran? TIDAK

9 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 212A LIHAT 212: MINIMAL SATU KODE '1' ATAU KODE '2' TIDAK ADA KODE '1' YANG DILINGKARI ATAU KODE '2' YANG DILINGKARI Sekarang saya akan menanyakan tentang masa yang akan datang, YA terutama dalam hal pemakaian alat/cara KB. Apakah (SEBUTAN) akan memakai suatu cara KB untuk menunda kehamilan, suatu ketika nanti? TIDAK TAHU Alat/cara KB apa yang (SEBUTAN) ingin pakai? STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI STERILISASI PRIA/VASEKTOMI PIL IUD/AKDR/SPIRAL JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN PRIA: SUNTIKAN/INJEKSI , 07, 10, 11, 96, 98 SUSUK KB/IMPLANT KONDOM/KARET KB JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN WANITA: INTRAVAG/DIAFRAGMA , 03, 04, 05, 06, 08, 09, 10, 11, 12, 96, 98 METODE AMENORRHEA LAKTASI PANTANG BERKALA/KALENDER SANGGAMA TERPUTUS TIDAK TAHU Di mana tempat memperoleh alat/cara KB? PEMERINTAH RUMAH SAKIT A Ada lagi? PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU... B KLINIK C PLKB D TKBK/TMK E F JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) (NAMA TEMPAT) SWASTA RUMAH SAKIT G KLINIK H DOKTER PRAKTEK I BIDAN PRAKTEK J BIDAN DI DESA K APOTEK/TOKO OBAT L M POLINDES N POSYANDU O POS KB/PPKBD P TEMAN/KELUARGA Q TOKO R S TIDAK TAHU Z 216 Apakah (SEBUTAN) ingin pasangan (SEBUTAN) nantinya akan YA memakai salah satu alat/cara KB untuk menunda atau mencegah TIDAK kehamilan? TIDAK TAHU Menurut pendapat (SEBUTAN), pelayanan KB apa yang perlu YA TIDAK tersedia bagi remaja yang belum menikah? - Penyuluhan: Kegiatan yang menjelaskan kesehatan reproduksi PENYULUHAN dan metode KB? - Konseling: Konsultasi penggunaan alat/cara KB? KONSELING Penyediaan: Penyediaan/pemasangan dan pelayanan alat/ cara PENYEDIAAN KB? 7

10 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 221 Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat (SEBUTAN) tentang penggunaan kondom. Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini: SE- TUJU TIDAK SE- TUJU TIDAK TAHU - Kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan. CEGAH HAMIL Kondom dapat mencegah penularan HIV/AIDS dan infeksi CEGAH HIV/AIDS menular seksual lainnya. DAN AIDS Kondom dapat dipakai ulang. PAKAI ULANG Sekarang saya ingin membicarakan tentang suatu penyakit yang disebut anemia. Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar anemia? YA TIDAK Menurut (SEBUTAN) apakah anemia tersebut? HEMOGLOBIN (Hb) RENDAH A KURANG ZAT BESI B Ada lagi? KEKURANGAN SEL DARAH MERAH. C KURANG DARAH D KURANG VITAMIN E TEKANAN DARAH RENDAH F TIDAK TAHU Z 224 Menurut (SEBUTAN) mengapa seseorang dapat menderita KURANG MAKAN DAGING, AYAM, anemia? IKAN, HATI A KURANG MAKAN SAYUR-SAYURAN Ada lagi? DAN BUAH-BUAHAN B PERDARAHAN C SEDANG MENDAPAT HAID D KURANG MAKAN E PENYAKIT MENULAR F TIDAK TAHU Z 225 Bagaimana cara mengobati penderita anemia? MINUM PIL TAMBAH DARAH A MINUM PIL ZAT BESI B Ada lagi? BANYAK MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI C BANYAK MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN YANG BERKADAR BESI D TIDAK TAHU Z 8

11 3. PERKAWINAN DAN ANAK Marilah sekarang kita berbicara mengenai perkawinan dan anak. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 301 Pada umur berapa (SEBUTAN) merencanakan untuk menikah? UMUR DALAM TAHUN TIDAK AKAN KAWIN TIDAK TAHU Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang perempuan sebaiknya menikah? UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU laki- Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang laki sebaiknya menikah? UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU A Menurut (SEBUTAN) apakah pasangan yang akan menikah perlu YA memeriksakan kesehatannya? TIDAK TIDAK TAHU B Pemeriksaan apa? BADAN A DARAH B Ada lagi? AIR SENI C TIDAK TAHU Z 304 Siapakah yang akan menentukan pasangan (suami/istri) ketika ORANG TUA (SEBUTAN) menikah nantinya: Orang tua (SEBUTAN), SENDIRI (SEBUTAN) sendiri atau bersama? BERSAMA Seandainya (SEBUTAN) dapat menentukan jumlah anak yang (SEBUTAN) inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut? Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki, berapa anak perempuan dan berapa anak yang diharapkan tanpa memperhatikan jenis kelamin? 'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU. JUMLAH ANAK JUMLAH LAKI- LAKI PEREM PUAN APA SAJA Menurut pendapat (SEBUTAN), siapa yang seharusnya ISTRI menentukan banyaknya anak suatu pasangan suami-istri: istri, SUAMI suami, atau berdua? BERDUA TIDAK TAHU Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang wanita mempunyai anak pertama kali? UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU

12 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 309 Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang lakilaki mempunyai anak pertama kali? UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU Menurut (SEBUTAN) berapa sebaiknya jarak antara dua kelahiran? BULAN TAHUN TIDAK TAHU Jika seorang wanita hamil, tapi ia tidak menginginkan MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA kandungannya, menurut (SEBUTAN) apa yang seharusnya ia lakukan: melahirkan dan memelihara sendiri bayinya, melahirkan SENDIRI dan memberikan bayinya kepada orang lain untuk dipelihara, atau menggugurkan kandungannya? MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA ORANG LAIN MENGGUGURKAN TERSERAH KEPADA WANITA ITU... 4 TIDAK TAHU Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seorang wanita mungkin mempertimbangkan untuk menggugurkan kandungannya. Menurut (SEBUTAN) apakah seorang wanita berhak menggugurkan kandungannya karena: SE- TUJU TIDAK SETUJU TIDAK TAHU - Kehamilannya membahayakan kesehatan? KESEHATAN Kehamilannya mengancam jiwa? JIWA Janin cacat tubuh? JANIN CACAT Hamil akibat pemerkosaan? DIPERKOSA Wanita belum menikah? BELUM NIKAH Pasangan suami-istri tak mampu memelihara anak? TIDAK MAMPU Masih sekolah MASIH SEKOLAH

13 401 Saya ingin tahu dengan siapa (SEBUTAN) membicarakan atau menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah (SEBUTAN) pernah membicarakan hal-hal itu dengan: YA TIDAK Teman? TEMAN Ibu? IBU Bapak? BAPAK Saudara kandung? SAUDARA KANDUNG Keluarga? KELUARGA Guru? GURU Petugas kesehatan? PETUGAS KESEHATAN Pemuka agama? PEMUKA AGAMA Kalau (SEBUTAN) ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa TEMAN A (SEBUTAN) akan bertanya? IBU B BAPAK C Siapa lagi? 4. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, serta hal lain seperti penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya). NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE SAUDARA KANDUNG D KELUARGA E GURU F PETUGAS KESEHATAN G PEMUKA AGAMA H TIDAK ADA Z 403 LIHAT 104: PERNAH SEKOLAH TOPIK TIDAK PERNAH SEKOLAH Apakah (SEBUTAN) pernah diberi 405. pelajaran di sekolah tentang (TOPIK) Jenjang/sekolah apa ketika (SE- BUTAN) pertama kali diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK) A. Sistem reproduksi manusia. YA SEKOLAH DASAR TIDAK SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA. 2 TIDAK TAHU SEKOLAH LANJ. TKT ATAS AKADEMI/DI/DII/DIII UNIVERSITAS/DIV TIDAK TAHU B. Cara mengatur kelahiran. YA SEKOLAH DASAR TIDAK SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA. 2 TIDAK TAHU SEKOLAH LANJ. TKT ATAS AKADEMI/DI/DII/DIII UNIVERSITAS/DIV TIDAK TAHU C. HIV/AIDS. YA SEKOLAH DASAR TIDAK SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA. 2 TIDAK TAHU SEKOLAH LANJ. TKT ATAS AKADEMI/DI/DII/DIII UNIVERSITAS/DIV TIDAK TAHU D. Infeksi Menular Seksual lainnya YA SEKOLAH DASAR TIDAK SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA. 2 TIDAK TAHU SEKOLAH LANJ. TKT ATAS AKADEMI/DI/DII/DIII UNIVERSITAS/DIV TIDAK TAHU E. NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, YA SEKOLAH DASAR dan Zat adiktif lainnya) TIDAK SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA. 2 TIDAK TAHU SEKOLAH LANJ. TKT ATAS AKADEMI/DI/DII/DIII UNIVERSITAS/DIV TIDAK TAHU

14 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 406 Apakah (SEBUTAN) pernah menghadiri pertemuan masyarakat YA yang membahas kesehatan reproduksi? TIDAK Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah (SEBUTAN) hadiri? KARANG TARUNA A PERKUMPULAN AGAMA B Ada lagi? BINA KELUARGA REMAJA/BKR C PENYULUHAN DARI LSM D PENYULUHAN PEMERINTAH E ( ) TULISKAN 408 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang wadah/tempat YA bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja? A Apa nama wadah tersebut? PIK-KRR A PKRR/PIKER B YOUTH CENTRE C TIDAK INGAT/TIDAK TAHU Z 409 Apakah (SEBUTAN) mengetahui di mana tempat tersebut? YA Apakah (SEBUTAN) pernah mengunjungi tempat tersebut? YA Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut? INFORMASI KESPRO A KONSELING B Ada lagi? PERIKSA KESEHATAN C PENGOBATAN IMS D ALAT/CARA KONTRASEPSI E TIDAK TAHU Z 411A Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa INFORMASI KESPRO A saja yang (SEBUTAN) inginkan tersedia di tempat tersebut? KONSELING B PERIKSA KESEHATAN C PENGOBATAN IMS D Ada lagi? ALAT/CARA KONTRASEPSI E TIDAK TAHU Z 12

15 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 412 Apakah (SEBUTAN) biasanya membaca surat kabar atau majalah HAMPIR SETIAP HARI hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU. 2 tidak pernah membaca? JARANG TIDAK PERNAH Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah membaca artikel: YA TIDAK - Tentang penundaan usia perkawinan PENUNDAAN USIA KAWIN Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? IMS Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM Tentang narkoba? NARKOBA Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS Tentang bagaimana mencegah kehamilan/kb? MENCEGAH HAMIL Apakah (SEBUTAN) biasanya mendengarkan radio: hampir setiap HAMPIR SETIAP HARI hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU. 2 mendengarkan radio? JARANG TIDAK PERNAH Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar radio yang menyiarkan: YA TIDAK - Tentang penundaan usia perkawinan PENUNDAAN USIA KAWIN Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? IMS Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM Tentang narkoba? NARKOBA Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS Tentang bagaimana mencegah kehamilan/kb? MENCEGAH HAMIL Apakah (SEBUTAN) biasanya menonton televisi: hampir setiap HAMPIR SETIAP HARI hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU.. 2 menonton televisi? JARANG TIDAK PERNAH Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah menonton televisi yang menyiarkan/menayangkan: YA TIDAK - Tentang penundaan usia perkawinan PENUNDAAN USIA KAWIN Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? IMS Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM Tentang narkoba? NARKOBA Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS Tentang bagaimana mencegah kehamilan/kb? MENCEGAH HAMIL

16 5. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal mengenai merokok, minum minuman beralkohol, dan pemakaian obat-obatan terlarang. Seperti telah saya katakan, (SEBUTAN) dapat menolak untuk menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, saya harap (SEBUTAN) akan terbuka dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini karena pendapat (SEBUTAN) sangat penting. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk studi ilmiah. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 501 Apakah (SEBUTAN) pernah mencoba merokok? YA A 502 Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali merokok? UMUR DALAM TAHUN TIDAK INGAT Umur berapa (SEBUTAN) mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN TIDAK PERNAH TERATUR TIDAK INGAT/TIDAK TAHU Apakah (SEBUTAN) saat ini merokok? YA A 505 Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang (SEBUTAN) hisap? JIKA TIDAK MEROKOK, CATAT '00' BATANG ROKOK A Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ YA orang lain untuk merokok? 505B Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang YA lain untuk tidak merokok? 506 Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai YA minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb. Apakah (SEBUTAN) pernah minum minuman beralkohol? 509A 507 Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali minum minuman beralkohol? UMUR DALAM TAHUN TIDAK INGAT Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari (SEBUTAN) minum minuman beralkohol? JUMLAH HARI JIKA SETIAP HARI : CATAT 90. TIDAK PERNAH Apakah (SEBUTAN) pernah mabuk karena minum minuman YA beralkohol? 509A Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ YA orang lain untuk minum minuman beralkohol? 509B Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang YA lain untuk tidak minum minuman beralkohol? 14

17 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 510 Ada obat-obatan, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, yang bisa dikonsumsi untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat, berfantasi. YA Apakah (SEBUTAN) mengetahui seseorang yang mengkonsumsi obat-obatan seperti itu? 511 Apakah (SEBUTAN) sendiri pernah mencoba mengkonsumsi obatobatan seperti itu? YA Bagaimana cara (SEBUTAN) memakainya? DIHISAP A DIHIRUP B Ada lagi? DISUNTIK C DIMINUM/DITELAN D 513 LIHAT 512: KODE 'C' TIDAK DILINGKARI KODE 'C' DILINGKARI Apakah (SEBUTAN) pernah nyuntik obat-obatan yang bisa YA berakibat teler, flai, hai, on? Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali nyuntik obat-obatan tersebut? UMUR DALAM TAHUN TIDAK INGAT Apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut dalam 12 bulan YA terakhir? Sesering apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut? SETIAP HARI BEBERAPA HARI DALAM SEMINGGU.. 02 SETIAP MINGGU KURANG DARI SEKALI SEMINGGU.. 04 SETIAP BULAN KURANG DARI SEKALI SEBULAN Apakah (SEBUTAN) pernah menggunakan alat suntik secara YA bergantian? 519 Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ YA orang lain untuk menggunakan obat-obatan terlarang? 520 Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang YA lain untuk tidak menggunakan obat-obatan terlarang? 15

18 6. HIV/AIDS DAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 601 Sekarang saya ingin membicarakan hal lain. YA Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS? Dari mana (SEBUTAN) mengetahui tentang HIV/ AIDS? RADIO A TELEVISI B SURAT KABAR/MAJALAH C Ada sumber lain? SELEBARAN/POSTER D PETUGAS KESEHATAN E PERKUMPULAN KEAGAMAAN F SEKOLAH/GURU G PERTEMUAN MASYARAKAT H TEMAN/KELUARGA I TEMPAT KERJA J INTERNET K 605A Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular YA virus HIV/AIDS jika berhubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain? TIDAK TAHU B Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS melalui gigitan YA nyamuk? TIDAK TAHU C Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular YA virus HIV/AIDS dengan cara: memakai kondom setiap melakukan hubungan seks? TIDAK TAHU D Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan cara: makan YA sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS? TIDAK TAHU E Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinan tertular virus YA HIV/AIDS dengan cara: tidak melakukan hubungan seks sama sekali? TIDAK TAHU F Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna YA atau didukuni atau disantet? TIDAK TAHU G Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat YA ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS? TIDAK TAHU

19 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 607 Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu YA ke anak? TIDAK TAHU Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu YA TDK TT ke anaknya: - Selama hamil? SELAMA HAMIL Saat melahirkan? SAAT MELAHIRKAN Selama menyusui? SELAMA MENYUSUI Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV? DENGAN MENGENALI FISIK A DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada cara lain? ORANG B DENGAN TES DARAH/VCT (KONSE- LING & TESTING HIV SUKARELA).. C TIDAK TAHU Z 610 Apakah (SEBUTAN) tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara YA sukarela yang didahului dengan konseling (VCT: Voluntary Councelling and Testing)? Di mana memperoleh pelayanan konsultasi dan tes HIV/AIDS atau VCT tersebut? PEMERINTAH: RUMAH SAKIT A PUSKESMAS/PUSTU B Di mana lagi? KLINIK UMUM C KLINIK KHUSUS VCT D LAKUKAN PROBING UNTUK MEMPEROLEH JAWABAN. E JIKA TIDAK DIKETAHUI APAKAH PEMERINTAH ATAU SWASTA: SWASTA, MAKA TULIS NAMA TEMPAT TERSEBUT SEJELAS RUMAH SAKIT F MUNGKIN. KLINIK UMUM G KLINIK KHUSUS VCT H DOKTER PRAKTEK I BIDAN/PERAWAT J K 612 Apakah (SEBUTAN) kenal secara pribadi seseorang yang YA terkena HIV/AIDS atau seseorang yang meninggal karena HIV/AIDS? 612A Apakah (SEBUTAN) akan membeli sayuran segar dari penjual YA atau petani, jika (SEBUTAN) ketahui ia terkena AIDS? TIDAK TAHU

20 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 613 Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIV/AIDS, apakah YA (SEBUTAN) akan merahasiakannya? TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG Jika salah satu anggota keluarga (SEBUTAN) menderita AIDS, YA apakah (SEBUTAN) bersedia merawatnya di rumah (SEBUTAN)? TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG A Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi BOLEH tidak kelihatan sakit, menurut pendapat (SEBUTAN) apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah? TIDAK BOLEH TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG Selain AIDS, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar infeksi lain YA yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual seperti infeksi kelamin? Infeksi apa yang (SEBUTAN) ketahui? SIPHILIS/RAJA SINGA A GONORRHEA/KENCING NANAH B Ada lagi? KONDILOMA AKUMINATA C CHANROID D CLAMYDIA/KLAMIDIA E KANDIDIASIS F HERPES GENITAL G 617 Dari manakah (SEBUTAN) memperoleh informasi tentang infeksi RADIO A menular seksual (IMS)? TELEVISI B SURAT KABAR/MAJALAH C Ada lagi? SELEBARAN/POSTER D PETUGAS KESEHATAN E PERKUMPULAN KEAGAMAAN F SEKOLAH/GURU G PERTEMUAN MASYARAKAT H TEMAN/KELUARGA I TEMPAT KERJA J INTERNET K 18

21 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 618 Jika seorang laki-laki tertular infeksi kelamin, apakah gejalagejalanya? NYERI PERUT A NANAH KELUAR DARI ALAT KELAMIN (KENCING NANAH) B CAIRAN BAU KELUAR DARI ALAT KELAMIN C Ada lagi? RASA NYERI/PANAS PADA SALURAN KENCING D KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN F LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN G KUTIL PADA ALAT KELAMIN H GATAL PADA ALAT KELAMIN I KENCING DARAH J BERAT BADAN TURUN K IMPOTEN L TIDAK BERGEJALA / TAMPAK Y TIDAK TAHU Z 618A Jika seorang perempuan tertular infeksi kelamin, apakah gejalagejalanya? Ada lagi? NYERI PERUT A KEPUTIHAN B KEPUTIHAN YANG BERBAU C RASA NYERI/PANAS PADA SALURAN KENCING D KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN F LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN G KUTIL PADA ALAT KELAMIN H GATAL PADA ALAT KELAMIN I KENCING DARAH J BERAT BADAN TURUN K SULIT HAMIL L TIDAK BERGEJALA / TAMPAK Y TIDAK TAHU Z 619 Apakah (SEBUTAN) pernah mengalami gejala-gejala berikut ini dalam 12 bulan terakhir? YA TDK TT - Keluar cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin (keputihan berbau / kencing nanah)? CAIRAN / NANAH Bisul atau luka pada kemaluan/kelamin? BISUL

22 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 619A LIHAT 619: ADA KODE '1' YANG DILINGKARI TIDAK ADA KODE '1' YANG DILINGKARI Ke mana (SEBUTAN) mencari nasehat atau pengobatan? TIDAK DIOBATI A DIOBATI SENDIRI B PIK-KRR C Ada lagi? TOKO OBAT PUSKESMAS D E RUMAH SAKIT/KLINIK F DUKUN DOKTER G H TEMAN/SAUDARA I TIDAK TAHU Z 20

23 7. PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita Ingin mengetahui apakah orang muda seusia (SEBUTAN) aktif secara seksual. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 701 Apakah (SEBUTAN) pernah punya pacar? YA Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU Apakah (SEBUTAN) sekarang mempunyai pacar? YA Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya), untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekadar mencoba ataupun ingin tahu, apakah (SEBUTAN) pernah: YA TIDAK - Berpegangan tangan atau jemari? PEGANG TANGAN Berciuman bibir? CIUM BIBIR Meraba (diraba)/merangsang (dirangsang) bagian tubuh lain MERANGSANG yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha dll? JIKA RESPONDEN MERASA TIDAK NYAMAN DENGAN PERTANYAAN INI, KATAKAN BAHWA PERTANYAAN INI MEMANG SENSITIF TAPI SANGAT PENTING UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI YANG AKURAT. YAKINKAN SEKALI LAGI BAHWA KERAHASIAAN INFORMASI INI TERJAMIN. 705 Apakah (SEBUTAN) pernah melakukan hubungan seksual? YA TIDAK TAHU Apa alasan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk TERJADI BEGITU SAJA pertama kalinya? PENASARAN/INGIN TAHU DIPAKSA OLEH PASANGAN MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUP/SEKOLAH INGIN MENIKAH JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. IKUTAN TEMAN JIKA ALASAN LEBIH DARI SATU KRITERIA JAWABAN, MAKA LINGKARI KODE ALASAN YANG UTAMA. TIDAK INGAT Di mana (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk pertama DI RUMAH SENDIRI kalinya? DI RUMAH PASANGAN HOTEL/MOTEL TEMPAT KOST TEMPAT PELACURAN JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. KENDARAAN TIDAK INGAT Umur berapa (SEBUTAN) ketika pertama kali melakukan hubungan seksual? UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU Dengan siapa (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual yang TEMAN pertama kali? PACAR KELUARGA BAPAK IBU JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN PELACUR Pada waktu pertama kali melakukan hubungan seksual tersebut, YA apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan? TIDAK TAHU/TIDAK INGAT

24 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 711 Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB apa yang KONDOM A (SEBUTAN) atau pasangan (SEBUTAN) pakai? PIL B DIAFRAGMA/INTRAVAG C Ada lagi? SANGGAMA TERPUTUS D 712 Kapan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual terakhir kali? HARI LALU MINGGU LALU BULAN LALU TAHUN LALU Saat terakhir kali (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual, YA apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan? TIDAK TAHU/TIDAK INGAT Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB apa yang KONDOM A (SEBUTAN) atau pasangan (SEBUTAN) pakai? PIL B DIAFRAGMA/INTRAVAG C Ada lagi? SANGGAMA TERPUTUS D PANTANG BERKALA/KALENDER... E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. 715 Apakah (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan YA hubungan seksual sebelum nikah? TIDAK TAHU Karena (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan YA hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) merasakan semacam dorongan atau pengaruh untuk melakukan hubungan seksual? TIDAK TAHU Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut: YA TDK TT - Setuju bila seorang pria mempunyai banyak pasangan/pacar LAKI-LAKI pada waktu bersamaan BANYAK PACAR Setuju bila seorang wanita mempunyai banyak pasangan/pacar PEREMPUAN pada waktu bersamaan BANYAK PACAR Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang wanita melakukan SETUJU hubungan seksual sebelum menikah? TIDAK SETUJU TERGANTUNG Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang pria melakukan hubungan SETUJU seksual sebelum menikah? TIDAK SETUJU TERGANTUNG Apakah (SEBUTAN) setuju seseorang melakukan hubungan TIDAK seksual sebelum menikah, jika: SETUJU SETUJU - Kedua belah pihak sama-sama senang melakukan hubungan. SUKA-SAMA SUKA Keduanya saling mencintai. SALING CINTA Keduanya merencanakan untuk menikah. AKAN MENIKAH Wanita sudah dewasa dan sadar terhadap akibat-akibat yang akan timbul WANITA DEWASA Ingin menunjukkan rasa cinta. TUNJUKKAN CINTA Apakah (SEBUTAN) sangat setuju, setuju atau tidak setuju dengan SANGAT SETUJU pendapat bahwa mempertahankan keperawanan sebelum menikah SETUJU penting bagi wanita? TIDAK SETUJU Menurut pendapat (SEBUTAN) apakah laki-laki pada umumnya YA masih menganggap penting keperawanan bagi wanita? TIDAK TAHU LIHAT 705: 'TIDAK' / 'YA' 'TIDAKTAHU' Jika (SEBUTAN) belum pernah melakukan hubungan seksual, YA apakah (SEBUTAN) sudah punya niat ingin melakukannya? TERGANTUNG

25 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 725 Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk YA melakukan hubungan seksual sebelum menikah? 726 Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk YA tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah? TERGANTUNG LIHAT 705: 'YA' 'TIDAK' / 'TIDAKTAHU' Adakalanya seorang wanita hamil pada waktu sebenarnya ia tidak ingin hamil. RESPONDEN WANITA: Apakah (SEBUTAN) pernah hamil tetapi sebenarnya tidak menginginkan kehamilan tersebut? YA RESPONDEN PRIA: Apakah (SEBUTAN) pernah punya pasangan yang hamil tetapi sebenarnya (SEBUTAN) tidak menginginkan 734 kehamilan tersebut? 729 Berapa kali terjadi kehamilan yang tidak diinginkan tersebut? SEKALI BEBERAPA KALI LIHAT 729: SEKALI BEBERAPA KALI MENERUSKAN KEHAMILAN Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan itu? Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan yang terakhir? BERUSAHA MENGGUGURKAN KANDUNGAN TETAPI GAGAL MENGGUGURKAN KANDUNGAN A KEGUGURAN TIDAK TAHU Apa yang (SEBUTAN) lakukan dengan bayi tersebut? DIASUH SENDIRI DIASUH ORANG LAIN TIDAK TAHU A LIHAT 730: KODE '2' KODE '3' SELAIN KODE '2' DAN '3' A Siapa yang membantu (SEBUTAN) menggugurkan kandungan DOKTER A tersebut? BIDAN/PERAWAT B DUKUN C Ada lagi? APOTEKER D 734 TEMAN/KELUARGA E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. SENDIRI F TIDAK TAHU Z 733A Siapa yang membantu (SEBUTAN) ketika berusaha DOKTER A menggugurkan kandungan? BIDAN/PERAWAT B DUKUN C APOTEKER D Ada lagi? TEMAN/KELUARGA E SENDIRI F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TIDAK TAHU Z 734 Tahukah (SEBUTAN) ada seseorang remaja belum menikah yang YA (SEBUTAN) kenal secara pribadi, yang berusaha mencoba menggugurkan kandungannya atau yang telah menggugurkan TIDAK kandungannya? 735 Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk YA menggugurkan kandungannya? 736 Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk YA tidak menggugurkan kandungannya? 737 CATAT WAKTU JAM MENIT

26 CATATAN PEWAWANCARA CATATAN PENGAWAS / EDITOR NAMA PENGAWAS: TANGGAL: 24