SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007

Transkripsi

1 SDKI07-PK SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN PRIA Rahasia I. PENGENALAN TEMPAT KODE 1. PROPINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN DESA/KELURAHAN * DAERAH **) PERKOTAAN -1 PERDESAAN NOMOR BLOK SENSUS 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI NOMOR URUT RUMAH TANGGA NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10. NAMA RESPONDEN 11. NOMOR URUT RESPONDEN II. KUNJUNGAN PETUGAS KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL WAWANCARA TANGGAL BULAN NAMA PEWAWANCARA HASIL KUNJUNGAN ***) TAHUN PEWA WANCARA HASIL KUNJUNGAN KUNJ. BERIKUT TGL JAM JUMLAH KUNJUNGAN ***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1 SELESAI 4 DITOLAK 2 RESP. TIDAK ADA DIRUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 7 3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB BAHASA DALAM WAWANCARA: BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN: JIKA BEDA BAHASA, APAKAH MENGGUNAKAN PENERJEMAH: YA TIDAK NAMA EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER TANGGAL *) Coret yang tidak sesuai **) Lingkari salah satu

2 BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat pagi (siang, sore,...). Nama saya... dan saya adalah salah seorang petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak. Kami akan sangat menghargai kesertaan Bapak dalam survei ini. Saya ingin bertanya mengenai Bapak dan keluarga Bapak. Keterangan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Keterangan apapun yang Bapak berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Partisipasi dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Bapak akan tidak menolak untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Bapak dalam survei ini sangat penting. Sekarang, apakah ada yang ingin Bapak tanyakan mengenai survei ini? Apakah saya boleh mulai mewawancarai Bapak sekarang? Tanda tangan pewawancara: Tanggal: RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI SELESAI NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 101 CATAT WAKTU JAM MENIT Pada bulan apa dan tahun berapa Bapak dilahirkan? BULAN TIDAK TAHU BULAN TAHUN TIDAK TAHU TAHUN Berapa umur Bapak pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN DAN PERBAIKI 108 DAN 109 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN LEBIH DARI 54 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI07-RT BAGIAN III KOLOM (7). UMUR DALAM TAHUN (BILANGAN BULAT) A Apakah Bapak sekarang berstatus belum kawin, kawin, cerai hidup, BELUM KAWIN atau cerai mati? KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI B LIHAT 109 DAN 109A: UMUR TAHUN DAN BERSTATUS KAWIN SELESAI 110 Apakah Bapak pernah sekolah? YA Apakah jenjang sekolah tertinggi yang pernah/sedang Bapak SEKOLAH DASAR duduki: sekolah dasar, sekolah lanjutan tingkat pertama, sekolah SEKOLAH LANJUTAN TKT PERTAMA 2 lanjutan tingkat atas, akademi atau universitas? SEKOLAH LANJUTAN TKT ATAS... 3 AKADEMI/DI/DII/DIII DIV/UNIVERSITAS

3 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 112 Apakah kelas/tingkat tertinggi yang Bapak selesaikan pada jenjang tersebut? PADA TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 KELAS/TINGKAT TIDAK TAHU/TT = LIHAT 111: SD SLTP KE ATAS Sekarang saya minta Bapak untuk membacakan kalimat ini. TIDAK BISA MEMBACA SAMA SEKALI TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN: BISA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT BISA MEMBACA SELURUH Dapatkah Bapak membaca sebagian kalimat ini? KALIMAT Apakah Bapak pernah mengikuti program melek huruf atau program lain yang mengajarkan cara membaca atau menulis (tidak termasuk SD)? YA LIHAT 114: KODE '2' '3' KODE '1' DILINGKARI DILINGKARI Apakah Bapak biasanya membaca surat kabar atau majalah: HAMPIR SETIAP HARI hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang atau PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU. 2 tidak pernah? JARANG TIDAK PERNAH Apakah Bapak biasanya mendengarkan radio: hampir setiap HAMPIR SETIAP HARI hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang atau tidak pernah? PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU. 2 JARANG TIDAK PERNAH Apakah Bapak biasanya menonton televisi: hampir setiap hari, HAMPIR SETIAP HARI paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah? PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU. 2 JARANG TIDAK PERNAH A Apakah agama yang Bapak anut? ISLAM PROTESTAN KATOLIK HINDU BUDHA KONG HU CHU Apakah Bapak sekarang bekerja? YA C 120A Seperti Bapak ketahui, orang bisa bekerja untuk mendapat bayaran uang atau barang, atau tanpa bayaran tapi membantu menambah penghasilan. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, bekerja membantu di pertanian atau usaha keluarga. YA C Apakah Bapak melakukan kegiatan seperti itu minimal 1 jam terus menerus dalam semingu yang lalu? 2

4 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 120B Dalam 12 bulan terakhir apakah Bapak bekerja? YA C Apakah Bapak bekerja di bidang/sektor pertanian atau bukan PERTANIAN pertanian? BUKAN PERTANIAN Apakah jenis pekerjaan utama Bapak? PROFESIONAL, TEKNISI KEPEMIMPINAN DAN (TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE KETATALAKSANAAN JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK). PEJABAT PELAKSANA DAN TATA USAHA TENAGA USAHA PENJUALAN TENAGA USAHA JASA TENAGA USAHA PERTANIAN TENAGA PRODUKSI (DIISI BPS) TIDAK TAHU LIHAT 120C: BEKERJA DI PERTANIAN BEKERJA DI BUKAN PERTANIAN Apakah Bapak bekerja di lahan pertanian milik sendiri, keluarga, MILIK SENDIRI lahan sewa, atau lahan milik orang lain? MILIK KELUARGA SEWA MILIK ORANG LAIN A Apakah Bapak pekerja keluarga, buruh/karyawan atau berusaha/ PEKERJA KELUARGA mempunyai usaha? BURUH/KARYAWAN BERUSAHA/MEMPUNYAI USAHA

5 BAGIAN 2. RIWAYAT REPRODUKSI NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 201 Sekarang saya ingin bertanya mengenai semua anak Bapak. YA Apakah Bapak mempunyai anak kandung? Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan YA yang sekarang tinggal bersama Bapak? Berapa jumlah anak kandung laki-laki yang tinggal bersama Bapak? ANAK LAKI-LAKI Dan berapa jumlah anak kandung perempuan yang tinggal DI RUMAH bersama Bapak? ANAK PEREMPUAN JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. DI RUMAH Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau YA perempuan, yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak? Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak? Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak ANAK LAKI-LAKI DI TEMPAT LAIN tinggal bersama Bapak? ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. 206 Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal? JIKA TIDAK ADA, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup tetapi hanya hidup untuk beberapa jam atau beberapa hari? YA Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI YANG Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal? SUDAH ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. SUDAH JUMLAHKAN ISIAN DI 203, 205, DAN 207, DAN TULISKAN JUMLAHNYA. JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. JUMLAH LIHAT 209: JUMLAH ANAK = 2 JUMLAH 213 LEBIH ANAK = 1 JUMLAH ANAK = Apakah semua anak kandung Bapak dilahirkan oleh seorang ibu? YA Berapa umur Bapak ketika kelahiran anak yang pertama? UMUR DALAM TAHUN

6 BAGIAN 3. PENGETAHUAN DAN PRAKTEK KELUARGA BERENCANA Sekarang saya ingin berbicara mengenai keluarga berencana. Ada beberapa cara atau alat yang dapat digunakan oleh suatu pasangan untuk menunda atau mencegah terjadinya kehamilan. LINGKARI KODE 1 PADA 301 UNTUK SETIAP ALAT/CARA YANG DISEBUT SPONTAN, KEMUDIAN TANYAKAN ALAT/CARA YANG TIDAK DISEBUT SPONTAN. BACAKAN NAMA DAN PENJELASAN MASING-MASING ALAT/CARA YANG TIDAK DISEBUT SPONTAN. LINGKARI KODE 1 2 UNTUK ALAT/CARA YANG PERNAH DIDENGAR LALU TANYAKAN 302 LINGKARI KODE 3 UNTUK YANG TIDAK PERNAH DIDENGAR. 301 Cara apakah yang Bapak pernah dengar? 302 (Apakah Bapak pernah mendengar:) Apakah Bapak pernah memakai (ALAT/CARA KB)? 01 STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI/MOW YA SPONTAN Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA DITANYAKAN... 2 TIDAK STERILISASI PRIA/VASEKTOMI/MOP YA SPONTAN Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA DITANYAKAN... 2 TIDAK PIL YA SPONTAN Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah YA DITANYAKAN... 2 kehamilan. TIDAK IUD/AKDR/SPIRAL YA SPONTAN Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan. YA DITANYAKAN... 2 TIDAK SUNTIKAN/INJEKSI YA SPONTAN Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah YA DITANYAKAN... 2 kehamilan selama satu bulan atau lebih. TIDAK SUSUK KB/IMPLANT YA SPONTAN Wanita dapat dipasang beberapa batang susuk di bawah kulit YA DITANYAKAN... 2 lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama TIDAK satu tahun atau lebih. Apakah istri Bapak pernah dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi? YA TIDAK Apakah Bapak pernah dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi? YA TIDAK KONDOM/KARET KB YA SPONTAN YA Pria dapat memakai sarung dari karet selama berhubungan YA DITANYAKAN... 2 TIDAK seksual. TIDAK INTRAVAG/DIAFRAGMA YA SPONTAN Wanita bisa meletakkan tisyu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual. YA DITANYAKAN... 2 TIDAK METODE MENYUSUI ALAMI/METODE AMENORRHEA LAKTASI (MAL) Sampai dengan 6 bulan setelah kelahiran anak, wanita bisa menggunakan cara ini, yang mengharuskan Ibu untuk menyusui bayinya terus menerus siang dan malam atau kapan saja tanpa diberi makanan tambahan, sehingga haidnya tertunda. YA SPONTAN YA DITANYAKAN... 2 TIDAK PANTANG BERKALA/KALENDER YA SPONTAN Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari YA DITANYAKAN... 2 YA tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk TIDAK menjadi hamil. TIDAK SANGGAMA TERPUTUS YA SPONTAN YA Pria dapat mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika YA DITANYAKAN... 2 TIDAK berhubungan seksual. TIDAK KONTRASEPSI DARURAT/EMERGENCY Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat). YA SPONTAN YA DITANYAKAN... 2 TIDAK CARA-CARA LAIN YA Apakah Bapak pernah mendengar cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran? 5 TIDAK

7 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 302A Apakah Bapak sekarang memakai alat/cara KB? YA C 302B Alat/cara KB apa yang Bapak pakai? STERILISASI PRIA KONDOM PANTANG BERKALA SANGGAMA TERPUTUS C Apakah sekarang istri Bapak memakai alat/cara KB? YA TIDAK TAHU F 302D Alat/cara KB apa yang istri Bapak pakai? STERILISASI WANITA A PIL B Ada lagi? IUD/AKDR/SPIRAL C SUNTIKAN D SUSUK KB E INTRAVAG/DIAFRAGMA F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE METODE AMENORRHEA LAKTASI... G JAWABAN YANG DISEBUT. PANTANG BERKALA/KALENDER... H SANGGAMA TERPUTUS I 302F Apakah Bapak tahu tempat untuk memperoleh alat/cara KB? YA G Dimanakah itu? PEMERINTAH RUMAH SAKIT A PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU... B JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT KLINIK C KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH SWASTA, PLKB D TULISKAN NAMANYA. LINGKARI KODE YANG SESUAI. TKBK/TMK E F SWASTA RUMAH SAKIT G RUMAH SAKIT BERSALIN H RUMAH BERSALIN I KLINIK J DOKTER UMUM PRAKTEK K (NAMA TEMPAT) DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. L BIDAN PRAKTEK M PERAWAT PRAKTEK N Adakah tempat lain? BIDAN DI DESA O APOTEK/TOKO OBAT P Q JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE POLINDES R JAWABAN YANG DISEBUT. POSYANDU S POS KB/PPKBD T TEMAN/KELUARGA U TOKO/WARUNG V 308 Pada wanita yang sudah haid, di antara hari pertama haid dan hari pertama haid berikutnya, apakah ada hari-hari tertentu seorang wanita mempunyai kesempatan lebih besar dari hari-hari lain untuk hamil apabila berhubungan seks? YA TIDAK TAHU

8 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 309 Apakah hari-hari tersebut menjelang haid, selama haid, segera MENJELANG HAID setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid? SELAMA HAID SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR. 3 DI TENGAH ANTARA DUA HAID TIDAK TAHU Menurut Bapak, apakah seorang wanita yang masih dalam masa YA menyusui dapat hamil bila berhubungan seks dengan suaminya? TIDAK TAHU LIHAT 301(07) DAN 302 (07) : PENGETAHUAN DAN PEMAKAIAN KONDOM PERNAH DENGAR PERNAH DENGAR DAN PAKAI KONDOM TAPI TIDAK PERNAH 323 PAKAI KONDOM TIDAK PERNAH DENGAR KONDOM Ketika Bapak berhubungan seks, apakah Bapak selalu menggunakan kondom, kadang-kadang menggunakan kondom, atau SELALU KADANG-KADANG tidak pernah menggunakan kondom selama sebulan yang lalu? TIDAK PAKAI TIDAK PERNAH KUMPUL Apakah Bapak pernah mengalami masalah selama menggunakan TELALU MAHAL A kondom? MALU MEMBELINYA B SULIT PEMBUANGANNYA C JIKA YA: Apakah masalahnya? SULIT MEMAKAINYA D MENURUNKAN GAIRAH E TANYAKAN: Ada masalah lain? MENGURANGI KENYAMANAN F ISTRI TIDAK SUKA G ISTRI JADI HAMIL H JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE REPOT I JAWABAN YANG DISEBUT. KONDOM ROBEK J TIDAK MASALAH Y 316A Apakah Bapak pernah melakukan hubungan seksual dengan YA memberi imbalan berupa uang maupun barang? B Dalam 12 bulan terakhir, apakah Bapak pernah melakukan YA hubungan seksual dengan memberi imbalan atau membayar? C Pada saat itu apakah Bapak menggunakan kondom? YA

9 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 317 LIHAT 314: PENGGUNAAN KONDOM SELALU TIDAK SAMA SEKALI/ KADANG-KADANG TIDAK PERNAH BERHUBUNGAN SEKS Di manakah Bapak biasanya memperoleh kondom? PEMERINTAH RUMAH SAKIT PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU KLINIK PLKB TKBK/TMK JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH SWASTA, SWASTA RUMAH SAKIT TULISKAN NAMANYA. LINGKARI KODE YANG SESUAI. RUMAH SAKIT BERSALIN RUMAH BERSALIN KLINIK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. 26 BIDAN PRAKTEK PERAWAT PRAKTEK BIDAN DI DESA APOTEK/TOKO OBAT (NAMA TEMPAT) POLINDES POSYANDU POS KB/PPKBD TEMAN/KELUARGA TOKO/WARUNG Berapakah biasanya harga satu paket kondom? Rp GRATIS TIDAK TAHU Berapa jumlah kondom dalam setiap paket? JUMLAH Menurut Bapak, apakah harga kondom ini tidak mahal, masih bisa dijangkau atau terlalu mahal? TIDAK MAHAL TERJANGKAU TERLALU MAHAL Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat pria pada umumnya tentang penggunaan kondom. Apakah Bapak setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini: SE- TUJU TDK SE- TUJU TT Kondom mengurangi kenikmatan dalam berhubungan seksual. KURANG NIKMAT Kondom sangat tidak nyaman dipakai. TIDAK NYAMAN Kondom dapat dipakai ulang. DIPAKAI ULANG Kondom dapat melindungi dari penyakit. MELINDUNGI Seorang wanita tidak berhak mengatakan kepada pria agar memakai kondom. HAK WANITA

10 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 324 LIHAT 301(02) DAN 302 (02) : PENGETAHUAN DAN STERILISASI PRIA RESPONDEN PERNAH DENGAR DISTERILISASI 326 TETAPI RESPONDEN TIDAK DISTERILISASI TIDAK PERNAH DENGAR STERILISASI Ketika jumlah anak yang diinginkan sudah terpenuhi, apakah PERNAH MEMPERTIMBANGKAN... 1 Bapak pernah mempertimbangkan untuk melakukan sterilisasi? TIDAK PERNAH MEMPERTIMBANGKAN TIDAK YAKIN ISTRI SUDAH DISTERILISASI Menurut Bapak, apa saja keuntungan sterilisasi pria? PRIA MERASA AMAN A METODE KB YANG EFEKTIF B OPERASINYA AMAN C TANYAKAN : Apa ada keuntungan lain? LEBIH AMAN DARI STERILISASI WANITA D BIAYA OPERASI TIDAK MAHAL E JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. BIAYA OPERASI LEBIH MURAH DARI STERILISASI WANITA F OPERASINYA MUDAH G MEMBERI KEBEBASAN PADA PRIA H 326A LIHAT 324 RESPONDEN PERNAH DENGAR DISTERILISASI 328 TETAPI RESPONDEN TIDAK DISTERILISASI 327 Mengapa Bapak belum mempertimbangkan untuk disterilisasi? BERTENTANGAN DENGAN AGAMA A TIDAK BAIK UNTUK KESEHATAN PRIA B TANYAKAN: Ada alasan lain? OPERASI TIDAK AMAN C MASIH ADA ALAT/CARA KB LAIN YANG TERSEDIA D KEMUNGKINAN INGIN ANAK LAGI E JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE KEMUNGKINAN INGIN JAWABAN YANG DISEBUT. MENIKAH LAGI F BIAYA G KEHILANGAN FUNGSI SEKSUAL... H ISTRI TIDAK SETUJU I 328 Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan tentang KB. Apakah Bapak setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini: SE- TUJU TDK SE- TUJU TT KB adalah urusan wanita dan pria tak perlu merisaukannya. URUSAN WANITA Wanita yang disterilisasi dapat berganti-ganti pasangan seksual. GANTI PASANGAN Disterilisasi buat pria adalah sama dengan dikebiri. DIKEBIRI Wanita yang bisa hamil, sehingga dialah yang seharusnya WANITA YANG BISA disterilisasi. HAMIL

11 BAGIAN 4. PERKAWINAN DAN SIKAP TERHADAP PEREMPUAN NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 401 Berapa kali Bapak menikah? SEKALI LEBIH DARI SEKALI Apakah istri Bapak tinggal bersama Bapak, atau tinggal di tempat TINGGAL BERSAMA lain? TINGGAL DI TEMPAT LAIN TULISKAN NAMA ISTRI DAN NOMOR URUT DARI DAFTAR NAMA RUMAH TANGGA. JIKA IA TIDAK ADA DALAM DAFTAR RUMAH TANGGA, TULISKAN 00'. NOMOR URUT LIHAT 401: MENIKAH LEBIH MENIKAH DARI SEKALI SEKALI Apakah Bapak mempunyai istri yang tidak tinggal di rumah tangga YA ini? Siapakah nama istri Bapak yang tidak tinggal di rumah tangga ini? NAMA 407 Pada umur berapa ketika Bapak menikah dengan istri Bapak (yang pertama)? UMUR Berapa umur Bapak ketika melakukan hubungan seksual pertama kali? UMUR Umur berapa sebaiknya laki-laki menikah yang pertama kali? 410 Umur berapa sebaiknya perempuan menikah yang pertama kali? 411 Umur berapa sebaiknya perempuan melahirkan yang pertama kali? 412 Umur berapa sebaiknya perempuan tidak melahirkan lagi? UMUR UMUR UMUR UMUR Siapa dalam keluarga Bapak yang biasanya memutuskan RESPONDEN mengenai: ISTRI RESPONDEN RESPONDEN DENGAN ISTRI ORANG LAIN RESPONDEN DENGAN ORANG LAIN KEPUTUSAN TIDAK DIBUAT/TIDAK DITERAPKAN = 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = 6 Pemeriksaan kesehatan Bapak? Pembelian kebutuhan barang tahan lama? Pembelian kebutuhan sehari-hari? Mengunjungi famili atau keluarga? Jenis makanan yang akan dimasak setiap hari? Kadang-kadang seorang suami merasa kesal atau marah dengan tingkah laku istrinya. Menurut Bapak, apakah seorang suami berhak untuk memukul istrinya jika: YA TDK TT Istri pergi tanpa memberi tahu suaminya? PERGI TANPA IZIN Istri mengabaikan anak-anak? MENGABAIKAN ANAK Istri bertengkar dengan suaminya? BERTENGKAR Istri menolak untuk berhubungan seks dengan suaminya? MENOLAK HUB SEKS Istri masak makanan yang tidak bisa dimakan? MASAKAN TIDAK BISA DIMAKAN

12 BAGIAN 5. PREFERENSI FERTILITAS NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 502 LIHAT 302 (02): RESPONDEN TIDAK RESPONDEN DISTERILISASI DISTERILISASI A TULISKAN NAMA ISTRI RESPONDEN YANG MASIH HIDUP 1 2 MULAI DARI YANG "TERTUA" JIKA LEBIH DARI DUA ORANG GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN. NO. URUT ART NO. URUT ART 503 Apakah (NAMA ISTRI) sekarang hamil? YA YA TIDAK TIDAK (TERUS KE 505) (TERUS KE 505) TT/TIDAK YAKIN... 8 TT/TIDAK YAKIN Apakah Bapak memang menginginkan kehamilan ini terjadi waktu WAKTU ITU WAKTU ITU itu, ingin hamil kemudian atau sama sekali tidak menginginkan KEMUDIAN KEMUDIAN kehamilan ini? TIDAK SAMA SEKALI 8 TIDAK SAMA SEKALI 8 (TERUS KE 506) (TERUS KE 506) 505 Dalam beberapa minggu yang akan datang, jika (NAMA ISTRI) MASALAH BESAR. 1 MASALAH BESAR. 1 menjadi hamil, apakah itu merupakan masalah besar, masalah MASALAH KECIL... 2 MASALAH KECIL... 2 kecil, atau tidak masalah bagi Bapak? TIDAK MASALAH... 3 TIDAK MASALAH... 3 TDK DPT HAMIL/TDK TDK DPT HAMIL/TDK MELAKUKAN MELAKUKAN HUB SEKS HUB SEKS (TERUS KE 507) (TERUS KE 507) 506 Menurut Bapak, apakah (NAMA ISTRI) menginginkan jumlah anak JUMLAH SAMA JUMLAH SAMA yang sama, lebih banyak, atau lebih sedikit dari yang Bapak LEBIH BANYAK ANAK.. 2 LEBIH BANYAK ANAK.. 2 inginkan? LEBIH SEDIKIT ANAK.. 3 LEBIH SEDIKIT ANAK.. 3 TIDAK TAHU TIDAK TAHU Dalam setahun yang lalu berapa kali Bapak membahas tentang KB TIDAK PERNAH TIDAK PERNAH dengan (NAMA ISTRI)? SEKALI DUA KALI 2 SEKALI DUA KALI 2 SERING SERING Menurut Bapak, apakah (NAMA ISTRI) setuju atau tidak setuju jika SETUJU SETUJU suatu pasangan menggunakan metode kontrasepsi untuk TIDAK SETUJU TIDAK SETUJU mencegah kehamilan? TIDAK TAHU TIDAK TAHU A TERUS KE 503 UNTUK ISTRI BERIKUTNYA. JIKA TIDAK ADA ISTRI LAIN, TERUS KE 509. TERUS KE 503 UNTUK ISTRI BERIKUTNYA. JIKA TIDAK ADA ISTRI LAIN, TERUS KE LIHAT 503: TIDAK ADA/ TIDAK YAKIN ISTRI HAMIL Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Apakah Bapak ingin mempunyai anak (lagi) atau ingin agar tidak mempunyai anak (lagi)? ADA ISTRI HAMIL Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Setelah melahirkan anak yang dikandung sekarang, apakah Bapak ingin mempunyai anak lagi atau ingin agar tidak mempunyai anak lagi? INGIN ANAK TIDAK INGIN ANAK ISTRI TIDAK DAPAT HAMIL TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN

13 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 510 Berapa lama Bapak ingin menunggu mulai dari sekarang sampai kelahiran anak (berikutnya)? BULAN TAHUN SEGERA/SEKARANG TIDAK TAHU LIHAT 302A: PAKAI ALAT/CARA KB TIDAK, YA, TIDAK SEDANG PAKAI SEDANG PAKAI Apakah Bapak ingin memakai alat/cara KB untuk menunda atau YA mencegah kehamilan di masa yang akan datang? TIDAK TAHU Alat/cara KB apa yang Bapak ingin pakai? STERILISASI PRIA KONDOM PANTANG BERKALA SANGGAMA TERPUTUS TIDAK YAKIN Apa alasan utama Bapak tidak ingin menggunakan alat/cara KB di ALASAN FERTILITAS masa yang akan datang? JARANG/PUASA KUMPUL ISTRI MENOPAUSE/ HISTEREKTOMI TIDAK SUBUR/MANDUL INGIN ANAK SEBANYAK MUNGKIN KEPERCAYAAN MENENTANG UNTUK MEMAKAI RESPONDEN MENENTANG ISTRI MENENTANG ORANG LAIN MENENTANG LARANGAN AGAMA KURANG PENGETAHUAN TIDAK TAHU ALAT/CARA KB TIDAK TAHU SUMBER ALASAN ALAT/CARA KB KESEHATAN TAKUT EFEK SAMPING KURANGNYA AKSES/ TERLALU JAUH BIAYA TERLALU MAHAL TIDAK NYAMAN MENJADI GEMUK/KURUS TIDAK TAHU

14 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 521 LIHAT 203 DAN 205: ADA ANAK MASIH HIDUP TIDAK ADA ANAK MASIH HIDUP Seandainya Bapak dapat kembali ke waktu Bapak baru saja menikah dan belum mempunyai anak dan Bapak dapat menentukan jumlah anak yang Bapak inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut? Seandainya Bapak dapat menentukan jumlah anak yang Bapak inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut? JUMLAH AJUKAN PERTANYAAN UNTUK MENDAPATKAN JAWABAN BERUPA ANGKA 522 Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki yang diinginkan, berapa anak perempuan yang diinginkan dan berapa anak yang jenis kelaminnya tidak jadi masalah? LK PR APA SAJA 'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU. JUMLAH Dalam 6 bulan terakhir, apakah Bapak pernah mendengar/ melihat acara tentang KB: YA TIDAK Di radio? RADIO Di televisi? TELEVISI A Dalam 6 bulan terakhir, apakah Bapak pernah membaca tentang KB: YA TIDAK Di koran atau majalah? KORAN/MAJALAH Di poster? POSTER Di pamflet? PAMFLET Dalam 6 bulan terakhir, apakah Bapak pernah membicarakan KB YA dengan teman, tetangga, atau keluarga? 601A 527 Dengan siapa? ISTRI A IBU B BAPAK C Siapa lagi? SAUDARA PEREMPUAN D SAUDARA LAKI-LAKI E ANAK PEREMPUAN F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE ANAK LAKI-LAKI G JAWABAN YANG DISEBUT. BAPAK MERTUA H TEMAN/TETANGGA I 13

15 BAGIAN 6. PARTISIPASI DALAM PERAWATAN KESEHATAN NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 601A LIHAT 209: PUNYA ANAK SATU TIDAK/BELUM ORANG LEBIH PUNYA ANAK Nama dan jenis kelamin (ANAK TERAKHIR): (NAMA ANAK) Nama Ibu kandung (ANAK TERAKHIR): LAKI-LAKI PEREMPUAN (NAMA IBU) 603 Bulan dan tahun berapa (NAMA ANAK) dilahirkan? BULAN TAHUN LIHAT 603: LAHIR SEJAK LAHIR JANUARI 2002 JANUARI TANYAKAN PERTANYAAN 612, PERTAMA UNTUK KEHAMILAN, KEMUDIAN PERSALINAN, DAN SELANJUTNYA UNTUK 6 MINGGU SETELAH PERSALINAN. SEMUA PERTANYAAN MERUJUK KE KELAHIRAN ANAK YANG TERAKHIR. Apakah (NAMA IBU ANAK) mendapat konsultasi atau perawatan kesehatan dari dokter atau petugas kesehatan lainnya selama (kehamilan/persalinan/ 6 minggu setelah persalinan)? KEHAMILAN PERSALINAN 6 MINGGU SETELAH PERSALINAN YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TAHU. 8 TIDAK TAHU. 8 TIDAK TAHU. 8 (KE 612 KOLOM (KE 612 KOLOM BERIKUTNYA) BERIKUTNYA) 616 Kadangkala kehamilan mengalami masalah yang dapat MULES BERKEPANJANGAN A menyebabkan keguguran atau bahkan kematian. Apa tanda-tanda PERDARAHAN B dan gejala yang menunjukkan bahwa kehamilan ada dalam DEMAM YANG TINGGI C bahaya? KEJANG-KEJANG D BAYI DALAM POSISI YANG SALAH.. E Ada lagi? BENGKAK F PINGSAN G SUSAH BERNAPAS H JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE LELAH I JAWABAN YANG DISEBUT TIDAK TAHU Z 617 Selama (NAMA IBU ANAK) hamil (NAMA ANAK) apakah Bapak YA berbicara langsung dengan dokter, atau petugas kesehatan lainnya tentang kesehatan Ibu atau kehamilannya? 618A 618 Apakah petugas kesehatan membicarakan tentang : TIDAK YA TIDAK INGAT Jenis makanan yang harus dimakan (NAMA IBU ANAK) selama kehamilan? MAKANAN Waktu istirahat selama kehamilan? ISTIRAHAT Masalah kesehatan yang memerlukan tindakan medis cepat? KESEHATAN A Selama kehamilan (NAMA ANAK), apakah Bapak membicarakan dengan seseorang mengenai: YA TIDAK Di mana (NAMA IBU ANAK) akan melahirkan/bersalin? TEMPAT MELAHIRKAN Angkutan/transportasi ke tempat bersalin? TRANSPORTASI Siapa yang akan menolong persalinan? PENOLONG PERSALINAN Biaya persalinan? BIAYA Donor darah jika diperlukan? DONOR DARAH

16 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 619A Apakah (NAMA ANAK) masih hidup? YA A Apakah (NAMA ANAK) pernah mendapat imunisasi: TIDAK YA TIDAK TAHU BCG? BCG Polio? POLIO DPT? DPT Campak? CAMPAK Hepatitis? HEPATITIS B LIHAT 621A: SEMUA IMUNISASI SEMUA JAWABAN PALING SEDIKIT TIDAK ADA 1 JAWABAN YA Apa alasan utama (NAMA ANAK) tidak diimunisasi? TERLALU MAHAL TIDAK TAHU TEMPAT MENDAPATKANNYA TIDAK TERSEDIA TIDAK PENTING/TIDAK INGIN TIDAK BAGUS UNTUK KESEHATAN ANAK ANAK TERLALU KECIL TERLALU JAUH/TIDAK ADA TRANSPORTASI TIDAK TAHU IMUNISASI TIDAK TAHU MENGAPA Apakah (NAMA ANAK) tinggal bersama Bapak di rumah ini? YA Jika (NAMA ANAK) sakit, siapa yang biasa membuat keputusan RESPONDEN A untuk pengobatan? IBU ANAK B ISTRI/IBU TIRI C Siapa lagi? SAUDARA PEREMPUAN RESPONDEN D JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE SAUDARA LAKI-LAKI RESPONDEN.. E JAWABAN YANG DISEBUT. ANAK TIDAK PERNAH SAKIT Y 627 Saya ingin menanyakan apakah Bapak akan marah dengan TIDAK (NAMA IBU ANAK) jika ia: YA TIDAK TAHU Membawa (NAMA ANAK) untuk diimunisasi tanpa izin Bapak? IMUNISASI Membawa (NAMA ANAK) ke dokter/petugas kesehatan tanpa izin Bapak karena ia menganggap (NAMA ANAK) sakit? KE DOKTER Apakah Bapak merokok? YA, ROKOK PUTIH/KRETEK A JIKA YA: Apakah jenis rokok yang dihisap? YA, PIPA CANGKLONG B JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. YA, C TIDAK Y 629 LIHAT 628: KODE 'A' DILINGKARI KODE 'A' TIDAK DILINGKARI Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang Bapak hisap? BATANG ROKOK

17 BAGIAN 7. HIV/AIDS DAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 701 Sekarang saya ingin membicarakan hal lain. YA Apakah Bapak pernah mendengar tentang suatu penyakit yang 717 disebut AIDS? 701A Dari mana Bapak mengetahui tentang penyakit AIDS? RADIO A TELEVISI B SURAT KABAR/MAJALAH C Ada sumber lain? SELEBARAN/POSTER D PETUGAS KESEHATAN E PERKUMPULAN KEAGAMAAN F SEKOLAH/GURU G JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE PERTEMUAN MASYARAKAT H JAWABAN YANG DISEBUT. TEMAN/KELUARGA I TEMPAT KERJA J INTERNET K 704 Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular YA virus HIV/AIDS jika berhubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain? TIDAK TAHU Bisakah seseorang dapat terkena HIV/AIDS karena gigitan YA nyamuk? TIDAK TAHU Apakah seseorang dapat berkurang kemungkinannya terinfeksi YA HIV/AIDS dengan cara: memakai kondom setiap kali berhubungan seks? TIDAK TAHU Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan cara: makan YA sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS? TIDAK TAHU Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinan tertular virus YA HIV/AIDS dengan cara: tidak melakukan hubungan seks sama sekali? TIDAK TAHU A Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna YA atau didukuni atau disantet? TIDAK TAHU Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat YA ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS? TIDAK TAHU Apakah virus penyebab penyakit AIDS dapat ditularkan dari YA seorang Ibu ke anaknya? TIDAK TAHU Apakah virus penyebab penyakit AIDS dapat ditularkan dari seorang Ibu ke anaknya: YA TDK TT Selama hamil? SELAMA HAMIL Saat melahirkan? SAAT MELAHIRKAN Dengan menyusui? DENGAN MENYUSUI A Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV/AIDS? DENGAN MENGENALI FISIK A DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada lagi? ORANG B DENGAN TES DARAH/VCT (KONSE- LING & TESTING HIV SUKARELA).. C JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. TIDAK TAHU Z 712B Apakah Bapak tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela YA yang didahului dengan konseling (VCT: Voluntary Councelling and Testing )?

18 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 712C Apakah Bapak mengetahui di mana memperoleh pelayanan VCT? PEMERINTAH RUMAH SAKIT A Di mana lagi? PUSKESMAS/PUSTU B KLINIK UMUM C JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT KLINIK KHUSUS VCT D KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH SWASTA, E TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. 713 LIHAT 106A: STATUS PERKAWINAN RESPONDEN SWASTA RUMAH SAKIT F KLINIK UMUM G KLINIK KHUSUS VCT H DOKTER PRAKTEK I BIDAN/PERAWAT J K KAWIN CERAI HIDUP/ 715 CERAI MATI 714 Apakah Bapak pernah membicarakan dengan istri Bapak cara agar YA tidak tertulari virus penyebab penyakit AIDS? 715 Jika salah satu anggota keluarga tertular virus penyebab HIV/AIDS, YA apakah Bapak akan merahasiakannya? TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN Jika saudara/keluarga Bapak menderita AIDS, apakah Bapak YA bersedia merawatnya di rumah Bapak? TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG A Apakah Bapak kenal secara pribadi seseorang yang terinfeksi YA HIV/AIDS atau seseorang yang meninggal karena HIV/AIDS? 716B Apakah Bapak akan membeli sayuran segar dari petani atau YA penjual yang Bapak ketahui terinfeksi HIV/AIDS? TIDAK TAHU C Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi YA tidak kelihatan sakit, menurut pendapat Bapak apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah? TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG Selain AIDS, apakah Bapak pernah mendengar infeksi lain yang YA dapat ditularkan melalui hubungan seksual seperti infeksi kelamin atau infeksi menular seksual? A Dari manakah Bapak memperoleh informasi tentang infeksi RADIO A menular seksual (IMS)? TELEVISI B SURAT KABAR/MAJALAH C Ada lagi? SELEBARAN/POSTER D PETUGAS KESEHATAN E PERKUMPULAN KEAGAMAAN F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP SEKOLAH/GURU. G SUMBER YANG DISEBUT. PERTEMUAN MASYARAKAT H TEMAN/KELUARGA I TEMPAT KERJA J 17

19 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 718 Jika seorang laki-laki tertular infeksi menular seksual (IMS), NYERI PERUT A apakah gejala-gejalanya? NANAH KELUAR DARI ALAT KELAMIN (KENCING NANAH) B CAIRAN BAU KELUAR DARI ALAT KELAMIN C Ada lagi? RASA NYERI/PANAS PADA SALURAN KENCING D KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN... F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE LUKA / BISUL PADA ALAT GEJALA YANG DISEBUT. KELAMIN G KUTIL PADA ALAT KELAMIN H GATAL PADA ALAT KELAMIN I KENCING DARAH J BERAT BADAN TURUN K IMPOTEN L W TIDAK BERGEJALA / TAMPAK Y TIDAK TAHU Z 719 Jika seorang perempuan tertular infeksi menular seksual (IMS), NYERI PERUT A apakah gejala-gejalanya? KEPUTIHAN B KEPUTIHAN YANG BERBAU C RASA NYERI/PANAS PADA Ada lagi? SALURAN KENCING D KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN E JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP BENGKAK PADA ALAT KELAMIN F LUKA / BISUL PADA ALAT GEJALA YANG DISEBUT. KELAMIN G KUTIL PADA ALAT KELAMIN H GATAL PADA ALAT KELAMIN I KENCING DARAH J BERAT BADAN TURUN K SULIT HAMIL L W TIDAK BERGEJALA / TAMPAK Y TIDAK TAHU Z 720 Apakah Bapak pernah mengalami gejala-gejala berikut ini dalam 12 bulan terakhir? YA TDK TT Keluar nanah (cairan berbau) dari kemaluan/alat kelamin? NANAH Luka / bisul pada kemaluan/kelamin? BISUL LIHAT 720: PALING SEDIKIT SATU TIDAK ADA KODE '1' KODE '1' YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI Kemana Bapak mencari nasehat atau pengobatan? TIDAK DIOBATI A DIOBATI SENDIRI B PUSKESMAS C Ada lagi? RUMAH SAKIT/KLINIK D DOKTER PRAKTEK E BIDAN PRAKTEK F TOKO OBAT/APOTIK G DUKUN / 'ORANG PINTAR' H JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE TEMAN/SAUDARA I JAWABAN YANG DISEBUT 18

20 BAGIAN 8. KEMATIAN IBU 801 Sekarang saya ingin bertanya tentang saudara kandung laki-laki dan perempuan dari Bapak, yaitu anak-anak yang dilahirkan oleh Ibu kandung Bapak, mencakup yang tinggal bersama Bapak, tinggal di tempat lain, maupun yang telah meninggal. Berapa jumlah anak yang dilahirkan oleh Ibu kandung Bapak? JUMLAH ANAK DARI IBU KANDUNG JIKA JAWABAN 01' (RESPONDEN ADALAH ANAK TUNGGAL) Di antara semua kelahiran, berapa orang yang lebih tua dari Bapak? JUMLAH KELAHIRAN KELAHIRAN BAPAK PERTANYAAN DAN SARINGAN (1) (2) (3) (4) (5) (6) 803 Siapakah nama saudara kandung laki-laki dan perempuan Bapak? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA) Apakah (NAMA) laki-laki LK LK LK LK LK LK atau perempuan? PR PR PR PR PR PR Apakah (NAMA) masih YA YA YA YA YA YA hidup? KE 808 KE 808 KE 808 KE 808 KE 808 KE 808 TT TT TT TT TT TT KE (2) KE (3) KE (4) KE (5) KE (6) KE (7) 806 Berapa umur (NAMA)? 807 Apakah (NAMA) pernah YA YA YA YA YA YA kawin? KE (2) KE (3) KE (4) KE (5) KE (6) KE (7) 808 Pada tahun berapa (NAMA) meninggal? < 10 KE (2) < 10 KE (3) < 10 KE (4) < 10 KE (5) < 10 KE (6) < 10 KE (7) 809 Berapa umur (NAMA) saat meninggal? THN KE (2) THN KE (3) THN KE (4) THN KE (5) THN KE (6) THN KE (7) 811 Apakah (NAMA) meninggal YA YA YA YA YA YA pada saat hamil atau saat KE 813 KE 813 KE 813 KE 813 KE 813 KE 813 melahirkan? 812 Apakah (NAMA) meninggal dalam masa dua bulan YA YA YA YA YA YA setelah berakhirnya kehamilan? KE 814 KE 814 KE 814 KE 814 KE 814 KE Apakah (NAMA) meninggal berkaitan dengan kesulitan pada waktu hamil, persalinan atau masa nifas? YA YA YA YA YA YA Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)? 815 Apakah (NAMA) pernah YA YA YA YA YA YA kawin? KE (2) KE (3) KE (4) KE (5) KE (6) KE (7) 19

21 PERTANYAAN DAN SARINGAN (7) (8) (9) (10) (11) (12) 803 Siapakah nama saudara kandung laki-laki dan perempuan Bapak? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA) Apakah (NAMA) laki-laki LK LK LK LK LK LK atau perempuan? PR PR PR PR PR PR Apakah (NAMA) masih YA YA YA YA YA YA hidup? KE 808 KE 808 KE 808 KE 808 KE 808 KE 808 TT TT TT TT TT TT KE (8) KE (9) KE (10) KE (11) KE (12) KE (13) 806 Berapa umur (NAMA)? < 10 KE (8) < 10 KE (9) < 10 KE (10) < 10 KE (11) < 10 KE (12) < 10 KE (13) 807 Apakah (NAMA) pernah YA YA YA YA YA YA kawin? KE (8) KE (9) KE (10) KE (11) KE (12) KE (13) 808 Pada tahun berapa (NAMA) meninggal? 809 Berapa umur (NAMA) saat meninggal? THN KE (8) THN KE (9) THN KE (10) THN KE (11) THN KE (12) THN KE (13) 811 Apakah (NAMA) meninggal YA YA YA YA YA YA pada saat hamil atau saat KE 813 KE 813 KE 813 KE 813 KE 813 KE 813 melahirkan? 812 Apakah (NAMA) meninggal YA YA YA YA YA YA dalam masa dua bulan setelah berakhirnya kehamilan? KE 814 KE 814 KE 814 KE 814 KE 814 KE Apakah (NAMA) meninggal berkaitan dengan kesulitan pada waktu hamil, persalinan atau masa nifas? YA YA YA YA YA YA Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)? 815 Apakah (NAMA) pernah YA YA YA YA YA YA kawin? KE (8) KE (9) KE (10) KE (11) KE (12) KE (13) 816 CATAT WAKTU JAM MENIT

22 PENGAMATAN PEWAWANCARA DIISI SETELAH WAWANCARA SELESAI KOMENTAR TENTANG RESPONDEN: KOMENTAR PADA PERTANYAAN KHUSUS: KOMENTAR : PENGAMATAN PENGAWAS NAMA PENGAWAS: TANGGAL: PENGAMATAN EDITOR NAMA EDITOR: TANGGAL: 21