Prosedur Pemeriksaan Radiologi. Untuk Mendeteksi Kelainan dan Cedera Tulang Belakang

Transkripsi

1 Prosedur Pemeriksaan Radiologi Untuk Mendeteksi Kelainan dan Cedera Tulang Belakang

2 Sanksi Pelanggaran Pasal 72 Undang-Undang Nomor 19 Tahun Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) atau pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/ atau denda paling sedikit Rp ,00 (satu juta rupiah) atau paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp ,00 (lima miliar rupiah). 2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan dan barang hasil pelanggaran hak cipta atau hak terkait, sebagaimana dimaksud ayat (1) dipidana dengan pidana paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp ,00 (lima ratus juta rupiah).

3 Prosedur Pemeriksaan Radiologi Untuk Mendeteksi Kelainan dan Cedera Tulang Belakang Yuyun Yueniwati UB Press 2014

4 Prosedur Pemeriksaan Radiologi Untuk Mendeteksi Kelainan dan Cedera Tulang Belakang 2014 UB Press Cetakan Pertama, Februari 2014 Hak Cipta dilindungi Undang-Undang All Right Reserved Penulis : Dr. dr. Yuyun Yueniwati P.W., M.Kes. Sp.Rad. Perancang Sampul : Farid Penata Letak : Jerry Katon Pracetak dan Produksi : Tim UB Press Penerbit: UB Press Universitas Brawijaya Press (UB Press) Penerbitan Elektronik Pertama dan Terbesar di Indonesia Jl. Veteran, Malang Indonesia Telp. : Psw. 376 Fax. : ubpress@gmail.com/ubpress@ub.ac.id ISBN: xxvi hlm, 15,5 cm x 23,5 cm Dilarang keras memfoto kopi atau memperbanyak sebagian atau seluruh buku ini tanpa seizin tertulis dari penerbit

5 Kata Pengantar Ahli Oleh: dr. Bambang Budyatmoko, Sp.Rad. (K) Pemeriksaan radiologi merupakan salah satu pemeriksaan yang amat diperlukan dalam menegakkan diagnosa suatu penyakit. Oleh karena itu, pengetahuan mengenai ilmu radiologi menjadi salah satu mata pelajaran yang penting dalam pendidikan dokter. Terbitnya buku radiologi dalam bahasa Indonesia yang berjudul Prosedur Pemeriksaan Radiologi untuk Mendeteksi Kelainan dan Cedera Tulang Belakang ini merupakan suatu hal yang amat menggembirakan karena akan sangat membantu bagi para mahasiswa, dokter maupun pekerja dalam bidang kesehatan lainnya. Selain itu, keberadaan buku pelajaran radiologi dalam bahasa Indonesia masih amat langka. Oleh karena itu, saya menyambut dengan gembira buku yang ditulis oleh dr. Yuyun ini dapat segera terbit. Saya merasa salut dan senang karena meskipun kesibukannya sangat menyita waktu, tapi ia masih tetap menyempatkan diri untuk menulis. Kepada penulis dan UB Press yang membantu penerbitan buku ini, saya ingin menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya semoga usaha yang mulia ini juga dapat ditiru dan dilanjutkan oleh insan radiologi lainnya. Jakarta, Januari 2014 dr. Bambang Budyatmoko, Sp.Rad. (K) Ketua Umum Persatuan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI) Pusat

6

7 Kata Pengantar Ahli Oleh: dr. Islana Gadis Yulidani, Sp.Rad. (K) Merupakan sebuah kebanggaan bagi saya ketika diminta untuk memberikan kata pengantar buku yang berjudul Prosedur Pemeriksaan Radiologi untuk Mendeteksi Kelainan dan Cedera Tulang Belakang ini. Buku ini akan sangat bermanfaat bagi para tenaga kesehatan, dokter umum, peserta program pendidikan dokter spesialis (PPDS), dokter spesialis radiologi, dan dokter spesialis lain yang terkait. Buku ini merupakan cara yang efektif untuk meningkatkan pemahaman mengenai modalitas radiologi pada tulang belakang karena materinya dipaparkan secara lengkap, mulai dari anatomi tulang belakang dan berbagai teknik imaging dari yang sederhana sampai yang canggih. Penerbitan buku ini mempunyai andil yang besar terhadap pemahaman yang lebih baik mengenai modalitas radiologi pada tulang belakang. Oleh karena itu, kehadiran buku ini patut kita sambut dengan baik. Malang, Januari 2014 dr. Islana Gadis Yulidani, Sp.Rad. (K) Ketua Program Studi Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

8

9 Kata Pengantar Penulis Kelainan tulang belakang merupakan salah satu penyebab terbanyak kunjungan pasien ke dokter. Untuk keperluan ini maka digunakan berbagai macam modalitas radiologi, mulai dari yang sederhana hingga yang canggih sehingga dapat ditentukan diagnosis untuk mengetahui penyebab kelainan tulang belakang. Buku ini kami susun dengan materi yang cukup lengkap dan padat. Uraian tentang anatomi tulang belakang sangat diperlukan sebagai pengetahuan dasar yang sebaiknya dimiliki oleh seorang ahli radiologi. Penjelasan berbagai macam modalitas radiologi akan memberikan pengetahuan apa kelebihan dan kekurangan pada masing-masing alat. Berbagai teknik pemeriksaan pada masing-masing modalitas radiologi akan memberikan pengetahuan yang benar untuk menentukan jenis pemeriksaan radiologi yang sesuai dengan indikasi pasien. Kami berharap buku ini akan sangat berguna bagi para tenaga kesehatan, mahasiswa kedokteran, dokter umum, peserta program studi dokter spesialis (PPDS) radiologi, dokter spesialis radiologi, dan dokter spesialis lain yang terkait. Pada kesempatan ini, kami menyampaikan penghargaan setinggitingginya kepada semua pihak yang telah terlibat dalam penyusunan buku ini, terutama kepada dr. Ari Eko Laksono dan dr. Dhanti Erma Widiasi yang sangat banyak membantu dalam pengumpulan materi dan penyempurnaan buku ini. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih tak terhingga kepada suami saya tercinta dr. Eko Arisetijono Sp.S. (K) atas saran dan dukungannya dalam penyusunan buku ini. Kami sadar bahwa buku ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, saran dan kritik yang membangun ke arah penyempurnaan buku ini kami terima dengan tangan terbuka. Semoga buku ini dapat berguna dan membantu siapa saja yang membaca dan membutuhkan informasi mengenai modalitas radiologi tulang belakang. Malang, Januari 2014 Penulis

10

11 Daftar Isi Kata Pengantar Ahli... Kata Pengantar Ahli... Kata Pengantar Penulis... Daftar Isi... Daftar Tabel... Daftar Gambar... v vii ix xi xvii xix Bab 1 PENDAHULUAN... 1 Bab 2 ANATOMI TULANG BELAKANG Kolumna Vertebralis Korpus Vertebra Arkus Vertebralis Persendian pada Kolumna Vertebralis Sendi Zigapofiseal Diskus Intervertebralis Ligamentum pada Tulang Belakang Vaskularisasi Tulang Belakang Lumbal Pembuluh Darah Arteri Pembuluh Darah Vena Persarafan Lumbosakral Kanalis Spinalis Medula Spinalis Muskulus Karakteristik Tulang Belakang Servikalis Karakteristik Tulang Belakang Thorakalis Karakteristik Tulang Sakrum dan Tulang Ekor Embriologi Tulang Belakang Radiografi Anatomi Tulang Belakang... 36

12 Bab 3 PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN FOTO RONTGEN (RADIOGRAFI) Prinsip Dasar Foto Rontgen Teknik Foto Rontgen Servikalis Posisi Lateral Servikalis Posisi Anteroposterior Servikalis Proyeksi AP Open Mouth Cervical Posisi Anterior dan Posterior Oblique Cervical Posisi Lateral Cervicothoracalis (Swimmer s) Posisi Lateral Hiperekstensi dan Hiperfleksi Teknik Foto Rontgen pada Thorakalis Posisi AP Thorakalis Posisi Lateral Thorakalis Posisi Oblique Anterior atau Posterior Thoracal Teknik Foto Rontgen pada Lumbal Posisi AP atau PA Lumbal Posisi Oblique Posterior atau Anterior Lumbal Posisi Lateral Lumbal Posisi Lateral L5-S Proyeksi AP Aksial L5-S Teknik Foto Rontgen Tulang Sakrum dan Tulang Ekor Proyeksi AP Aksial Sakrum Proyeksi AP Aksial Tulang Ekor Posisi Lateral Tulang Sakrum dan Tulang Ekor Serial Skoliosis Proyeksi PA (AP) Posisi Lateral Erect Proyeksi PA (AP) Metode Ferguson Proyeksi AP (PA) Bending Kanan Kiri Kelebihan dan Aplikasi Klinis Foto Rontgen Bab 4 PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN MIELOGRAFI Prinsip Dasar Mielografi xii Prosedur Pemeriksaan Radiologi

13 4.2 Prosedur Pemeriksaan Mielografi Persiapan Pemeriksaan Mielografi Perawatan Setelah Pemeriksaan Kelebihan dan Aplikasi Klinis Mielografi Bab 5 PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN COMPUTED TOMOGRAFI Prinsip Dasar CT Indikasi Pemeriksaan CT Herniasi Diskus Intervertebralis Fraktur dan Trauma Lain Massa Intraspinal Prosedur Pemeriksaan CT Teknik Pemberian Kontras Secara Intravena Secara Intrathecal Risiko Pemeriksaan CT Scan Kelebihan dan Aplikasi Klinis Pemeriksaan CT Scan Gambaran Normal CT Scan Tulang Belakang Lumbal Potongan Aksial Sejajar Dengan Vertebral Endplate (Soft Tissue Window) Potongan Aksial Sejajar Dengan Vertebral Endplate (Bone Window) Potongan Transaksial Setinggi Diskus Vertebralis... L Potongan Transaksial Setinggi Sendi Faset L Potongan Transaksial Setinggi Pedikel VL Potongan Transaksial Setinggi Korpus VL5 (Mid Plane) Potongan Aksial Setinggi Diskus Intervertebralis L Potongan Setinggi Diskus Intervertebralis L5 S Potongan Setinggi Korpus VL5 (Midplane) Potongan Setinggi Foramen Intervertebralis L5 S Potongan Aksial Setinggi Korpus VL2 (Midplane) Reformasi Midsagittal Reformasi Parasagital Daftar Isi xiii

14 Lokasi Kunci Perjalanan Nervus L Bab 6 PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN CT MIELOGRAFI Prinsip Dasar CT Mielografi Dasar Anatomi Indikasi CT Mielografi Kontra Indikasi CT Mielografi Kontra Indikasi Penggunaan Imaging CT Mielografi Kerugian Penggunaan Imaging CT Mielografi Keterbatasan Penggunaan Imaging CT Mielografi Prosedur Pemeriksaan CT Mielografi Persiapan Prosedur Pemeriksaan Perawatan Pasca Pelaksanaan Efek Samping CT Mielografi Gambaran Radiologi CT Mielografi Bab 7 PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING Prinsip Dasar MRI Teknik Pemilihan Sequence MRI Koil pada MRI Koil Gradien Koil Radio Frekuensi Kontras Material pada MRI Indikasi Pemeriksaan MRI Keuntungan dan Risiko Pemeriksaan MRI Keuntungan Pemeriksaan MRI Risiko Pemeriksaan MRI Gambaran Normal Tulang Belakang pada MRI Gambaran MRI Tulang Belakang Servikalis Gambaran MRI Tulang Belakang Thorakalis Gambaran MRI Tulang Belakang Lumbal xiv Prosedur Pemeriksaan Radiologi

15 Bab 8 KEDOKTERAN NUKLIR Prinsip Dasar Kedokteran Nuklir Sejarah Kedokteran Nuklir Radiofarmaka Syarat Senyawa Radioaktif Klasifikasi Produksi Sediaan Radiofarmaka Mekanisme Penempatan Radiofarmaka Dalam Tubuh Faktor Pemilihan Radiofarmaka Deteksi Radioisotop Instrumentasi Kedokteran Nuklir Bone Scintigraphy (Sidik Tulang) Indikasi Sidik Tulang Persiapan Alat Persiapan Pasien Prosedur Pemeriksaan Evaluasi Hasil Kelebihan dan Aplikasi Klinis Kedokteran Nuklir Daftar Pustaka Glosarium Indeks Riwayat Penulis Daftar Isi xv

16

17 Daftar Tabel Tabel 3.1 Jenis foto Rontgen beserta patologi dan penampakan struktur yang dihasilkan Tabel 5.1 Nilai rata-rata HU pada beberapa zat Tabel 7.1 Sekuen pulsa dasar untuk MRI pada tulang belakang leher Tabel 7.2 Intensitas sinyal MRI Tabel 7.3 Karakteristik beberapa jaringan pada pemeriksaan MRI

18

19 Daftar Gambar Gambar 1.1 Struktur tulang belakang pada tubuh manusia... 2 Gambar 1.2 Susunan saraf di tulang belakang... 3 Gambar 2.1 Susunan kolumna vertebralis... 6 Gambar 2.2 Struktur dasar tulang belakang... 7 Gambar 2.3 Struktur korpus vertebra... 8 Gambar 2.4 Struktur arkus vertebralis... 9 Gambar 2.5 Posisi sendi faset Gambar 2.6 Irisan memanjang tulang belakang lumbal yang menunjukkan ukuran dan morfologi diskus yang normal Gambar 2.7 Struktur diskus intervertebralis Gambar 2.8 Posisi ligamen pada tulang belakang Gambar 2.9 Ligamen pada tulang belakang Gambar 2.10 Suplai arteri pada tulang belakang lumbal Gambar 2.11 Sistem saluran venous Gambar 2.12 Sistem persarafan tulang belakang lumbal Gambar 2.13 Struktur kanalis spinalis Gambar 2.14 Struktur innervariation spinal anterior Gambar 2.15 Struktur spinal posterior Gambar 2.16 Persarafan tulang belakang tampak secara lateral Gambar 2.17 Otot spinal anterior Gambar 2.18 (a) Distribusi spasial pada otot tulang belakang paling dalam dan (b) otot suboksipital Gambar 2.19 Otot tulang belakang interplay anterior dan posterior... 28

20 Gambar 2.20 (a) Tulang atlas tampak superior dan (b) tulang atlas tampak inferior Gambar 2.21 (a) Tulang aksis tampak anterior dan (b) tulang aksis tampak posterosuperior Gambar 2.22 (a) Tulang belakang servikalis ke-4 dan (b) tulang belakang servikalis ke-7, tampak superior Gambar 2.23 (a) Tulang belakang T6 dan (b) tulang belakang T12 tampak lateral Gambar 2.24 Struktur tulang sakrum dan tulang ekor tampak inferior anterior Gambar 2.25 Struktur tulang sakrum dan tulang ekor tampak superior posterior Gambar 2.26 Pertumbuhan sklerotom, sel dari sklerotom tumbuh di sekitar notochord dan neural tube Gambar 2.27 Perkembangan tulang belakang pada fetus Gambar 2.28 Anatomi os. lumbar normal Gambar 2.29 Anatomi os. servikal normal Gambar 2.30 Anatomi normal tulang belakang lumbar Gambar 3.1 Ruang pemeriksaan radiologi Gambar 3.2 Skema pemotretan dengan foto Rontgen Gambar 3.3 Posisi erect lateral servikalis Gambar 3.4 Hasil foto Rontgen pada posisi lateral servikalis Gambar 3.5 Posisi anteroposterior servikalis Gambar 3.6 Gambar 3.7 Gambar 3.8 Gambar 3.9 Hasil foto Rontgen pada posisi anteroposterior servikalis Posisi foto Rontgen pada proyeksi AP open mouth cervical Hasil foto Rontgen pada proyeksi AP open mouth cervical Foto Rontgen pada posisi: (a) anterior oblique cervical dan (b) posterior oblique cervical xx Prosedur Pemeriksaan Radiologi

21 Gambar 3.10 Hasil foto Rontgen pada posisi: (a) anterior dan (b) posterior oblique cervical Gambar 3.11 Hasil foto Rontgen pada posisi lateral cervicothoracalis Gambar 3.12 Posisi lateral: (a) hiperekstensi dan (b) hiperfleksi Gambar 3.13 Hasil foto Rontgen pada posisi lateral: (a) hiperfleksi dan (b) hiperekstensi Gambar 3.14 Posisi AP thorakalis Gambar 3.15 Hasil foto Rontgen pada posisi AP thorakalis Gambar 3.16 Posisi lateral thorakalis Gambar 3.17 Hasil foto Rontgen pada posisi lateral thorakalis Gambar 3.18 Posisi AP lumbal Gambar 3.19 Hasil foto Rontgen lumbal AP Gambar 3.20 Posisi oblique anterior (a) dan posterior (b) lumbal. 55 Gambar 3.21 Hasil foto Rontgen pada posisi oblique posterior (a), anterior lumbal (b), dan scotty dog sign (c) Gambar 3.22 Posisi lateral lumbal Gambar 3.23 Hasil foto Rontgen posisi lateral lumbal Gambar 3.24 Posisi lateral L5-S Gambar 3.25 Posisi pada proyeksi AP aksial L5-S Gambar 3.26 Posisi pada proyeksi AP aksial sakrum Gambar 3.27 Film foto Rontgen pada posisi proyeksi AP aksial sakrum Gambar 3.28 Posisi pada proyeksi AP aksial tulang ekor Gambar 3.29 Hasil foto Rontgen posisi AP aksial tulang ekor Gambar 3.30 (a) Posisi lateral tulang sakrum dan (b) foto pada posisi lateral tulang sakrum Gambar 3.31 (a) Posisi lateral tulang ekor dan (b) foto lateral tulang ekor Gambar 3.32 Hasil foto Rontgen pada proyeksi PA (AP) Daftar Gambar xxi

22 Gambar 3.33 Hasil foto Rontgen pada posisi lateral erect Gambar 3.34 Hasil foto Rontgen pada proyeksi PA metode Ferguson Gambar 3.35 Posisi badan pada proyeksi AP (PA) bending kanan kiri Gambar 4.1 Mielogram memerlukan penyuntikan kontras ke saluran tulang belakang di bawah panduan sinar X. 71 Gambar 4.2 Lokasi pungsi lumbal Gambar 4.3 Anak panah nomor (1) menunjukkan saraf tulang belakang normal Anak panah nomor (2) menunjukkan terjadinya kelainan hernia Gambar 4.4 Mielografi normal Gambar 4.5 Mielografi cut off pada VL Gambar 5.1 Pasien yang sedang melakukan CT scan Gambar 5.2 Komponen CT scan Gambar 5.3 Gambar 5.4 Gambar 5.5 Gambar 5.6 Gambar 5.7 CT scan bone window dengan rekonstruksi koronal dan sagital pada tulang punggung bawah (a-i) CT scan potongan aksial paralel dengan vertebral endplate (soft tissue window) (a-g) CT scan potongan aksial paralel dengan vertebra endplate (bone window) Gambaran foto polos tulang belakang lumbal normal proyeksi AP/lateral CT scan potongan transaksial pada level setinggi diskus intervertebralis L Gambar 5.8 CT scan transaksial setinggi sendi faset L Gambar 5.9 Potongan anatomik pada level yang sama dengan Gambar Gambar 5.10 CT scan potongan transaksial setinggi puncak dari pedikel L Gambar 5.11 CT scan potongan transaksial setinggi midplane corpus L xxii Prosedur Pemeriksaan Radiologi

23 Gambar 5.12 CT scan potongan transaksial setinggi diskus L5 S1 bagian dorsal Gambar 5.13 CT scan tanpa dan dengan kontras potongan aksial setinggi diskus intervertebralis L Gambar 5.14 CT scan tanpa dan dengan kontras pada level dorsal aspect dari diskus interverebralis L5-S Gambar 5.15 CT scan tanpa dan dengan kontras pada level midplane L Gambar 5.16 CT scan tanpa dan dengan kontras pada level setinggi foramen intervertebralis L5-S Gambar 5.17 CT scan tanpa dan dengan kontras potongan aksial pada level setinggi midplane corpus vertebra L Gambar 5.18 Reformat midsagital sebelum penambahan kontras Gambar 5.19 Reformat midsagital pasca penambahan kontras, terlihat opasitas dari basivertebral vein Gambar 5.20 Reformat parasagital kanan memotong anterior internal vertebral veins Gambar 5.21 Potongan setinggi tulang belakang lumbalis Gambar 5.22 Seri CT scan yang memperlihatkan perjalanan nerves lumbal 5 berasal sebagai nerve roots (R5) dari thecal sac Gambar 6.1 Gambar 6.2 Gambar 6.3 Gambar 6.4 Gambar 6.5 (a) Peralatan CT scan dan (b) pelaksanaan mielografi Penyuntikan CT mielografi dapat dilakukan pada L2-L Hasil foto CT scan: (a) mielogram lumbal normal dan (b) mielogram servikal proyeksi AP (a) Gambaran CT normal pada tulang belakang: (a) soft tissue windows dan (b) bone window Hasil foto CT scan: (a) coronal refformated CT myelogram dan (b) sagittal refformated CT myelogram Daftar Gambar xxiii

24 Gambar 6.6 Gambar 6.7 Gambar 6.8 Gambar 6.9 Hasil foto CT scan mielografi yang menunjukkan adanya kista meningeal ekstradural Hasil foto CT scan mielografi dengan kelainan kista meningeal ekstradural ganda Hasil foto CT scan mielogram dengan kista meningeal intradural Hasil foto CT scan mielogram dengan kelainan traumatic cervical pseudomeningocele Gambar 6.10 Hasil foto servikal mielografi pada pasien normal (posisi pronasi) Gambar 6.11 Hasil foto (a) CT mielografi menunjukkan adanya pseudoceles traumatic di C7-D1 (b) Irisan tipis (1,25 mm) CT mielografi dan (c) potongan koronal CT mielografi Gambar 6.12 Hasil foto potongan aksial CT mielografi yang menunjukkan adanya stenosis kanal ringan karena osteofit korpus posterior Gambar 6.13 Hasil foto potongan aksial CT mielogram Gambar 7.1 Pemeriksaan MRI Gambar 7.2 Sistem MRI Gambar 7.3 Koil yang terdapat pada MRI Gambar 7.4 Gambar 7.5 Gambar 7.6 MRI yang menggunakan koil gradien dengan ketiga medan yang saling tegak lurus Dengan adanya MRI, maka adanya infeksi dapat dideteksi secara dini MRI yang berbentuk kastil ini dibuat untuk menciptakan suasana nyaman bagi anak Gambar 7.7 Potongan sagital T2WI tulang belakang servikalis Gambar 7.8 Potongan aksial T2WI tulang belakang servikalis Gambar 7.9 Potongan aksial T2WI tulang belakang servikalis tengah Gambar 7.10 Potongan sagital T1WI tulang belakang thorakalis xxiv Prosedur Pemeriksaan Radiologi

25 Gambar 7.11 Potongan aksial T2WI tulang belakang thorakalis Gambar 7.12 Potongan midsagital tulang belakang lumbal Gambar 7.13 Potongan parasagital T1WI tulang belakang lumbal. 133 Gambar 7.14 Potongan sagital T1WI tulang belakang lumbal Gambar 7.15 Potongan aksial T1WI tulang belakang lumbal pada L5 S Gambar 8.1 Gambar 8.2 Gambar 8.3 Pencitraan diagnostik dengan menggunakan teknologi nuklir Senyawa radioaktif yang digunakan dalam kedokteran nuklir Beberapa instrumen yang diperlukan dalam kedokteran nuklir Gambar 8.4 (a) Metastasis hot spot dan (b) cold spot Gambar 8.5 Perbandingan hasil pemeriksaan dengan: (a) CT scan dan (b) hasil foto bone scan normal dengan menggunakan teknologi nuklir Daftar Gambar xxv

26

27 Bab 1 PENDAHULUAN

28 Tuhan menciptakan tubuh manusia begitu sempurna. Semua bagian tubuh mempunyai fungsi dan peranan masingmasing dengan susunan dan struktur yang sangat khas. Kerangka atau susunan tulang merupakan salah satu bagian tubuh manusia yang mempunyai peranan sangat penting. Kerangka manusia terdiri atas dua bagian utama, yaitu tulang badan batang dan tulang anggota badan. Tulang badan batang terbagi atas tiga bagian kerangka tubuh yaitu tengkorak, tulang belakang (vertebra), dan rongga dada. Sementara itu, tulang anggota badan terdiri atas dua bagian kerangka tubuh yaitu anggota gerak atas dan anggota gerak bawah. 7 tulang belakang servikalis 12 tulang belakang thorakalis 5 tulang belakang lumbal Tulang sakrum Tulang ekor Sumber: Gambar 1.1 Struktur tulang belakang pada tubuh manusia. Pengetahuan tentang tulang belakang sering terabaikan karena kurangnya rasa ingin tahu terhadap tubuh kita sendiri, padahal keberadaannya sangat vital bagi tubuh kita. Tulang belakang terletak 2 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

29 di tengah-tengah bagian belakang tubuh. Tulang belakang ini berfungsi penting untuk menopang bagian atas tubuh (kepala, bahu, dan dada) dan menyambungkan dengan bagian bawah tubuh (perut dan pelvis). Selain itu, juga berfungsi sebagai tempat melekatnya tulang rusuk dan melindungi organ dalam tubuh. Di tulang belakang juga terdapat saraf-saraf yang sangat vital bagi tubuh kita. Kadang kala karena kesalahan kita sendiri, hal tersebut dapat mengakibatkan kerusakan atau cedera di tulang belakang. Karena peranannya yang sangat penting, diperlukan pembahasan yang terperinci mulai dari anatomi hingga cara pemeriksaan dan penanganan yang tepat terhadap kelainan dan cedera tulang belakang. Sumsum (saraf) tulang belakang Serabut saraf tulang belakang Saraf iskiadika Sumber: Gambar 1.2 Susunan saraf di tulang belakang. Dengan semakin luas dan rumitnya cakupan untuk memahami cedera/kelainan tulang belakang ini maka seorang ahli radiologi perlu memahami prinsip-prinsip dasar seperti embriologi, anatomi, fisiologi yang sangat diperlukan dalam melakukan diagnosa secara tepat. Berbagai macam pemeriksaan radiologi juga harus dikuasai oleh seorang ahli radiologi sehingga ia dapat menentukan jenis pemeriksaan Bab 1 Pendahuluan 3

30 radiologi yang sesuai dengan indikasi pasien sekaligus memberikan hasil diagnosa yang tepat. Setiap modalitas pemeriksaan dalam bidang radiologi memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing dan hal tersebut sebaiknya diketahui dengan baik oleh seorang ahli radiologi. INTISARI Kerangka atau susunan tulang belakang merupakan salah satu bagian tubuh manusia yang mempunyai peranan penting. Dengan peranannya yang sangat penting tersebut maka kita perlu mengetahui anatomi juga cara pemeriksaan dan penanganan yang tepat terhadap kelainan dan cedera tulang belakang. 4 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

31 Bab 2 ANATOMI TULANG BELAKANG

32 Untuk dapat mengetahui apakah sebuah organ tubuh dalam keadaan normal atau tidak, sebaiknya kita dapat mengetahui anatomi organ tubuh tersebut. Selain itu, dengan mengetahui adanya kelainan tersebut, diharapkan kita dapat memberikan penanganan secara tepat dan harapan untuk kesembuhan menjadi lebih besar. Pada pembahasan berikut ini, akan diuraikan anatomi tulang belakang dan organ tubuh yang berhubungan dengannya. 2.1 Kolumna Vertebralis Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang merupakan sebuah struktur yang lentur dan dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang. Di antara tiap dua ruas tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Tulang belakang: 7 tulang belakang servikalis Dens C2 Atlas C1 Aksis Prosessus spinosus Lamina Pedikel Lengkung vertebra 12 tulang belakang thorakalis Prosessus spinosus yang tumpang tindih dengan tulang belakang inferior Foramina intervertebral Kanal vertebra 5 tulang belakang lumbal Diskus intervertebral (IV) Prosessus spinosus Lamina Lengkung vertebra Tulang pinggul Pedikel 4 tulang ekor Sudut lumbosakral Sumber: Moore, 2010 Gambar 2.1 Susunan kolumna vertebralis. 6 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

33 Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai cm. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah di antaranya adalah tulang-tulang terpisah dan 19 ruas sisanya bergabung membentuk 2 tulang. Kolumna vertebralis terdiri dari 7 tulang belakang servikalis, 12 tulang belakang thorakalis, 5 tulang belakang lumbal, 5 tulang sakrum, dan 4 tulang ekor (Ryan et al., 2004). Jika dilihat dari samping, kolumna vertebralis memperlihatkan 4 (empat) kurva atau lengkung. Di daerah tulang belakang servikal melengkung ke depan, di daerah thorakal melengkung ke belakang, di daerah lumbal melengkung ke depan, dan di daerah pelvis melengkung ke belakang. Walaupun tiap daerah vertebra mempunyai perbedaan ukuran dan bentuk, tetapi semua memiliki persamaan struktur dasar. Tiap vertebra terdiri dari korpus, pedikel, lamina, prosessus tranversus, prosessus spinosus, prosessus artikularis superior dan inferior (Ryan et al., 2004). Prosessus tranversus Pedikel Korpus Prosessus tranversus inferior Prosessus artikularis superior Prosessus tranversus posterior Prosessus artikularis inferior Lamina Prosessus spinosus Sumber: Gambar 2.2 Struktur dasar tulang belakang Korpus Vertebra Korpus vertebra merupakan struktur yang terbesar, mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan. Korpus vertebra berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang korteks yang padat Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 7

34 mengelilingi tulang medular yang berlubang-lubang (honeycomb-like) (Hosten, 2002). Saluran tulang belakang Posterior aspect of epiphysial rim Pedikel Saluran untuk vena basivertebral Tulang kompak Tulang spong Lamina Vertebral end plate inferior Nukleus pulposus Anulus fibrosus Superior vertebral End plate Trabekula Ligamen longitudinal anterior Ligamen longitudinal posterior Foramen intervertebral Ligamentum flavum Arkus tulang belakang Tubuh tulang belakang Gambar 2.3 Struktur korpus vertebra. Sumber: Moore, 2010 Permukaan bagian atas dan bawah korpus vertebra disebut dengan end plate. End plate menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas nyata, berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan korpus vertebra pada usia 15 tahun. Korpus tulang belakang lumbal lebih besar daripada servikal dan thorakal dan yang terbesar pada L5 (Hosten, 2002) Arkus Vertebralis Arkus vertebralis atau lengkung vertebra merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal kuda, terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan prosessus, sepasang prosessus artikularis superior dan inferior, prosessus spinosus, dan sepasang prosessus tranversus (Ryan, 2004). 8 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

35 Pedikel berukuran pendek dan melekat pada setengah bagian atas tulang belakang lumbal. Lamina adalah struktur datar yang lebar, terletak di bagian medial processus spinosus. Lamina yang berada di antara processus artikularis superior dan inferior disebut pars interartikularis (terlihat jelas pada proyeksi oblique). Prosessus spinosus sendiri merupakan suatu struktur datar, lebar, dan menonjol ke arah belakang lamina. Prosessus transversus menonjol ke arah lateral dan sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel. Prosessus transversus bersama dengan prosessus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamen-ligamen yang menempel kepadanya. Prosessus artikularis tampak menonjol dari lamina. Permukaan prosessus artikularis superior berbentuk konkaf dan menghadap ke arah medial dan sedikit posterior. Prosessus artikularis inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan permukaannya berbentuk konveks (Ryan, 2004). Prosessus artikularis superior Prosessus transversus Prosessus artikularis superior Prosessus spinosus Prosessus spinosus Foramen invertebralis Prosessus transversus Prosessus artikularis inferior Gambar 2.4 Struktur arkus vertebralis. Sumber: Moore, 2010 Cincin arkus vertebralis dan posterior korpus vertebra membentuk foramen intervertebralis. Foramen intervertebralis dalam susunan Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 9

36 kolumna vertebralis akan tampak sebagai kanalis vertebralis. Kanalis vertebralis merupakan tempat perlindungan bagi medula spinalis dan selaputnya (Ryan, 2004). 2.2 Persendian pada Kolumna Vertebralis Pada tulang belakang dewasa, terdapat 2 jenis persendian yaitu sinovial dan amfiartrodial. Persendian sinovial terdapat pada (1) sendi artikularis superior atlas dan condylus occipitalis, (2) sendi atlantoaksial, antara atlas dan aksis, (3) sendi apofiseal intervertebralis, (4) sendi costovertebra dan costotransverse, antara korpus tulang belakang thorakalis dan prosessus transversus dengan kosta, (5) sendi sakroiliaka antara sayap sakrum dengan os iliaka. Persendian amfiartrodial merupakan sendi dari fibrokartilagonus yaitu antara diskus intervertebralis dengan end plate vertebra (Ryan, 2004). Ada dua jenis sendi mayor yaitu sendi antara dua korpus vertebra yang disebut diskus intervertebralis dan sendi antara prosessus artikularis yang disebut sendi apofiseal atau sendi zigapofiseal Sendi Zigapofiseal Sendi zigapofiseal disebut juga sendi faset dan merupakan sendi yang khas. Sendi ini terbentuk dari prosessus artikularis dari vertebra yang berdekatan untuk memberikan sifat mobilitas dan fleksibilitas. Sendi ini merupakan true synovial joints dengan cairan sinovial (satu prosessus superior dari bawah dengan satu prosessus inferior dari atas). Sendi zigapofiseal berguna untuk memberikan stabilisasi pergerakan antara dua vertebra dengan adanya translasi dan torsi saat melakukan fleksi dan ekstensi karena bidang geraknya yang sagital. Sendi ini membatasi pergerakan fleksi lateral dan rotasi (Ryan, 2004). 10 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

37 Korpus vertebra Cakram Cakram Korpus vertebra Sendi faset Sumber: Hansberger et al., 2006 Gambar 2.5 Posisi sendi faset. Permukaan sendi faset terdiri dari kartilago hialin. Pada vertebra lumbal, kapsul sendinya tebal dan fibrosanya meliputi bagian dorsal sendi. Kapsul sendi bagian ventral terdiri dari lanjutan ligamentum flavum. Ruang deltoid pada sendi faset adalah ruang yang dibatasi oleh kapsul sendi atau ligamentum flavum pada satu sisi dan pertemuan dari tepi bulat permukaan kartilago sendi artikuler superior dan inferior pada sisi lainnya. Ruang ini diisi oleh meniskus atau jaringan fibroadiposa yang berupa invaginasi rudimenter kapsul sendi yang menonjol ke dalam ruang sendi. Fungsi meniskus ini adalah untuk mengisi kekosongan sehingga dapat terjadi stabilitas dan distribusi beban yang merata (Ryan, 2004). 2.3 Diskus Intervertebralis Diskus intervertebralis menyusun seperempat panjang kolumna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah servikal dan lumbal, Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 11

38 tempat dimana banyak terjadi gerakan kolumna vertebralis. Sendi ini berfungsi sebagai shock absorber sehingga kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Sendi ini melekat pada korpus vertebra, khususnya pada end plate superior dan inferior pada sisi atas dan bawahnya. Diskus invertebralis terdiri atas lempeng rawan hialin, nukleus pulposus, dan annulus fibrosus. Nukleus pulposus terlihat seperti substansi gel yang terbentuk dari fibrin-fibrin kolagen dan tersuspensi pada mukopolisakarida. Nukleus pulposus pada orang yang masih muda mempunyai komposisi yang besar dan kemudian secara bertahap berkurang dengan perubahan degeneratif sejalan dengan proses penuaan. Anulus fibrosus terbentuk dari fibrokartilaginous lamelar yang tersusun konsentrik dan terlihat jelas pada 30 dari potongan diskus. Serabut-serabut yang berdekatan dengan lamela mempunyai susunan yang hampir sama, namun berjalan dengan arah yang berlawanan dengan serabut di nukleus pulposus. Serabut yang berada di sisi luar annulus melekat dengan korpus vertebra dan bercampur dengan serabut periosteal. Fibrocartilaginous end plate terbentuk dari tulang rawan hialin dan melekat pada sub kondral plate tulang dari korpus vertebra. Di sini terdapat perfusi dari vaskular kecil-kecil yang memberi nutrisi ke dalam diskus (Scott D. Haldeman, 2002). Sumber: Courtesy Churchill-Livingstone (Saunders) Press Gambar 2.6 Irisan memanjang tulang belakang lumbal yang menunjukkan ukuran dan morfologi diskus yang normal. 12 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

39 Diskus mempunyai morfologi yang bervariasi. Pada regio cervical dan lumbal, diskus akan terlihat lebih tebal di sisi anteriornya dan hal ini menyebabkan posisi tulang belakang menjadi lordosis. Sementara itu, pada regio atas vertebrathorakal, diskus terlihat lebih tipis dan di regio lumbal terlihat lebih tebal. Secara keseluruhan, diskus terhitung ± 20% dari tinggi total colum vertebrae (Claudia Krisch, 2007). Anulus fibrosus Nukleus pulposus Lamela Cincin apofisis End plate Lamela Nukleus pulposus End plate Anulus fibrosus Gambar 2.7 Struktur diskus intervertebralis. Sumber: Hansberger, 2006 Diskus intervertebralis merupakan struktur hidrodinamik elastik dan sebagai penghubung utama antara dua vertebra yang berurutan. Diskus intervertebralis merupakan jenis sendi amfiartrosis atau simfisis, yaitu sendi antara dua permukaan yang saling berhadapan dan diliputi oleh tulang rawan hialin. Diskus intervertebralis berfungsi sebagai sendi universal sehingga dapat menyebabkan pergerakan yang lebih Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 13

40 besar antar korpus vertebra daripada jika tulang vertebra dihubungkan langsung satu dengan yang lainnya (Ryan, 2004). Korpus vertebra yang saling berdekatan dipersatukan oleh suatu diskus fibrokartilago yang bagian perifernya terdiri dari kira-kira selusin lapisan serabut konsentris yang bersilangan yaitu anulus fibrosis. Pusat diskus ini diisi dengan suatu bubur jaringan fibrogelatinosa yaitu nukleus pulposus yang berfungsi sebagai suatu bantalan atau peredam kejutan. Pada beberapa bagian vertebra, ketebalan diskus intervertebralis bisa berbeda. Bila diperlukan pergerakan di antara dua vertebra secara lebih bebas maka cakram antar ruas vertebra tebal, yakni di daerah servikalis dan lumbal, di mana kolom vertebral berbentuk cekung ke depan (Ryan, 2004). Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan di antara kedua telapak tangan. Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nukleus pulposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, dan laterofleksi (Vitriana, 2001). 2.4 Ligamentum pada Tulang Belakang Tulang belakang akan dihubungkan oleh serangkaian ligamentum longitudinal. Ligamentum yang paling penting dalam pandangan klinis adalah ligamentum longitudinal posterior yang menghubungkan antara korpus vertebra dan diskus intervertebralis pada sisi posterior, serta membentuk dinding anterior dari kanalis spinalis. Ligamentum flavum yang mempunyai komponen elastin yang tinggi, melekat di antara lamina vertebra dan membentang ke anterior capsule dari sendi zigapofiseal, dan melekat pada pedikel di sisi atas dan bawahnya, membentuk dinding posterior kanalis vertebralis dan bagian atap foramina lateral yang dilalui oleh serabut saraf. Selain itu, juga terdapat ligamen fibrous tebal yang menghubungkan prosessus spinosus dan prosessus transversus dengan beberapa ligamen lain yang melekat pada sisi bawah tulang belakang lumbal ke sakrum dan pelvis (Scott D. Haldeman, 2002). 14 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

41 Ligamen longitudinal anterior Kostal faset inferior Ligamen interartikuler Kostal faset superior Kostal faset tranversal Ligamen kostotransversal lateral Ligamen intertransversal Ligamen kostotransversal superior Ligamen tulang rusuk kepala radiat Potongan lateral sebelah kiri Artikular faset tulang rusuk kepala superior Ligamen tulang rusuk kepala radiat Ligamen intra artikular Rongga sinovial Ligamen kostotransversal superior Ligamen kostotranversal lateral Ligamen kostotransversal Potongan melintang superior Gambar 2.8 Posisi ligamen pada tulang belakang. Sumber: Hansberger, 2006 Terdapat beberapa ligamen pada tulang belakang yaitu seperti yang akan dijelaskan berikut ini. ~ ~ Ligamen longitudinal anterior, merupakan struktur fibrosa yang bermula dari bagian anterior basal tulang oksipital dan berakhir di bagian anterior atas sakrum. ~ ~ Ligamen longitudinal posterior, terletak di belakang korpus vertebra dalam kanalis spinalis dari C2 hingga sakrum. ~ ~ Ligamentum kapsular, melekat pada tepi prosessus artikularis yang berdekatan. Ligamen ini berkembang baik di tulang belakang lumbal, serabutnya tebal dan berhubungan erat, berjalan tegak lurus terhadap aksis sendi. ~ ~ Ligamentum flavum, merupakan jaringan ikat yang elastis. Bagian atas melekat pada permukaan anterior lamina di atasnya dan bagian bawah melekat pada tepi posterior atas lamina di bawahnya. Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 15

42 ~ ~ Ligamen interspinosus, merupakan gabungan serabut-serabut yang berjalan dari dasar prosessus spinosus yang satu ke ujung prosessus spinosus selanjutnya. ~ ~ Ligamen supraspinosus, merupakan struktur yang berkembang baik, dari ujung tulang belakang C7 hingga krista sakralis median, melekat ke setiap prosessus spinosus. ~ ~ Ligamentum intertransversal, berjalan dari prosessus transversus ke prosessus transversus yang lainnya. ~ ~ Ligamentum iliolumbal melekat pada prosessus transversus, menghubungkan dua tulang belakang lumbal bawah dengan krista iliaka sehingga akan membatasi pergerakan sendi sakroiliaka. Ligamen longitudinal anterior Badan vertebra L1 Diskus intervertebral Saraf spinal L2 Prosessus artikular superior Prosessus transversus Lamina Prosessus artikular inferior Pedikel Foramen intervertebral Prosessus spinosus Ligamen interginous Ligamen supraspinosus Pedikel Ligamen longitudinal posterior Badan vertebra L5 Saraf spinal L5 Prosessus faset artikular superior Prosessus spinosus Lamina Prosessus transversus Prosessus artikular inferior Ligamen flavum Ligamen iliolumbal Iliac crest Permukaan sakrum artikular Tulang kelangkang Spina iliaka posterior superior Tulang ekor Potongan lateral sebelah kiri Spina iliaka posterior inferior Ligamen sakroiliaka posterior Greater sciatic foramen Spina ischium Ligamen sakrospinous Lesser sciatic foramen Ligamen sakrotuberous Ischial tuberosity Tampak posterior Ligamen Sakroiliaka posterior Gambar 2.9 Ligamen pada tulang belakang. Moore, Prosedur Pemeriksaan Radiologi

43 2.5 Vaskularisasi Tulang Belakang Lumbal Berikut ini akan dibahas tentang pembuluh darah yang terdapat di tulang belakang, yaitu pembuluh darah arteri dan vena Pembuluh Darah Arteri Tulang belakang lumbal mendapatkan suplai darah langsung dari aorta. Empat buah tulang belakang lumbal yang pertama, mendapatkan suplai darah arterinya berasal dari empat pasang arteri lumbal yang berasal langsung dari bagian posterior aorta di depan korpus keempat tulang belakang tersebut. Setiap arteri segmental atau lumbal bercabang dua sebelum memasuki foramina sakralis. Pertama, cabang yang pendek berpenetrasi langsung ke pinggang korpus tulang belakang. Kedua, cabang yang panjang membentuk suatu jaringan padat di bagian belakang dan tepi korpus tulang belakang. Beberapa cabang ini akan berpenetrasi di dekat end plate dan cabang lainnya membentuk jaringan halus di atas ligamen longitudinal dan anulus (Hosten, 2002). Arteri lumbal pada daerah mendekati proksimal dari foramen terbagi menjadi tiga cabang terminal yaitu anterior, posterior dan spinal. Cabang anterior memberikan suplai pada saraf yang keluar dari foramen dan otot-otot batang tubuh. Cabang spinal memasuki foramen dan akan terbagi menjadi cabang anterior, posterior, dan radikular. Cabang posterior akan memanjang ke belakang, melewati pars interartikularis dan berakhir di dalam otot-otot spinal, tetapi sebelumnya bercabang lagi pada sendi apofiseal dan berhubungan dengan bagian posterior lamina. Di dalam kanalis spinalis, cabang posterior spinal membentuk jaringan halus pada permukaan anterior lamina dan ligamentum flavum. Sementara itu, cabang anterior spinal terbagi menjadi cabang naik dan menurun, yang akan beranastomosis dengan pembuluh yang ada di atas dan di bawahnya membentuk sistem arkuata reguler. Sistem kiri dan kanan dihubungkan pada setiap tingkatan dengan anastomosis transversal yang berjalan di bawah ligamentum longitudinal posterior. Dari anastomosis transversal, sistem arkuata dan pembuluh darah eksternal berjalan di bagian depan vertebra, arteri-arteri berpenetrasi ke dalam korpus dan bergabung ke dalam saluran arterial di sentral. Dari saluran ini, cabang-cabang akan naik dan turun menuju ujung permukaan tulang belakang dalam Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 17

44 bentuk jaringan yang halus dari pembuluh darah yang berjalan vertikal ke dalam tepi vertebral membentuk capillary bed (Hosten, 2002). Tulang belakang lumbal lima, tulang sakrum, dan tulang ekor mendapatkan aliran darah oleh cabang medial arteri superior gluteal atau hipogastrik. Arteri ini akan mengikuti kontur sakrum dan bercabang di setiap foramen sakralis anterior. Arteri ini akan memberikan suplai pembuluh darah untuk kanalis sakralis dan keluar dari foramina sakralis posterior untuk memberikan percabangannya ke otot punggung bawah (Hosten, 2002). Cabang periosteal dan nutrien Arteri radikular atau medular segmental Arteri cabang lumbal posterior Arteri kontinuasi lumbal anterior Arteri cabang lumbal spinal Cabang kanal vertebral posterior, ke lengan vertebral, meninges, dan sumsum tulang belakang Cabang kanal vertebral anterior Arteri nutrien Cabang ekuatorial Cabang periosteal Arteri lumbal Aorta Sumber: Moore, 2010 Gambar 2.10 Suplai arteri pada tulang belakang lumbal Pembuluh Darah Vena Pola pembuluh darah untuk saluran vena berjalan dengan jalur yang sama dengan suplai arteri. Sistem vena mengalirkan darah dari sistem vena internal dan eksternal ke dalam vena kava inferior. Sistem vena disusun dalam bentuk konfigurasi seperti tangga anterior dan posterior 18 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

45 dengan sejumlah hubungan yang bersilangan. Hasil fungsional dari anastomosis luas sistem vena ini adalah adanya pergerakan konstan darah dari pembuluh darah besar ke pembuluh darah kecil dan sebaliknya tergantung derajat tekanan intra abdominal (Hosten,2002). Batson memaparkan adanya aliran vena retrograd dari pelvis bawah ke dalam tulang belakang lumbosakral yang mendasari metastase neoplasma pelvis (prostat) ke tulang belakang. Pada end plate, saluran venous berasal dari jaringan vena postcapillary yang mengosongkan isinya ke dalam sistem subarticular horizontal collecting melalui vertical channels yang menembus end plate. Dari sistem ini, venula akan berjalan ke saluran vena besar di pusat yang kemudian akan mencabangkan satu atau dua vena basivertebral yang besar. Darah selanjutnya akan dialirkan ke dalam pleksus vena vertebral internal. Pleksus ini terletak di dalam kanalis spinalis antara duramater dan vertebra. Dasar pleksus ini terbentuk dari dua pasang saluran vena yang berjalan longitudinal, satu di anterior saccus dural dan satu pada bagian posterior, yang beranastomose satu dengan yang lainnya serta dengan pleksus vena eksternal. Pleksus anterior eksternal berjalan di depan korpus tulang belakang, diskus, dan ligamentum longitudinal anterior dan berhubungan dengan vena segmental, vena ascending lumbal kiri, dan bila ada, vena ascending lumbal kanan. Bagian posterior pleksus vena eksternal terdapat pada bagian permukaan posterior lamina dan sekitar spinosus, artikular, dan prosessus transversus, beranastomose dengan pleksus internal, dan berakhir di vena segmental atau lumbal. Pada tingkat sakral, vena epidural dihubungkan dengan dua vena lateral sakral yang utama dari pleksus eksternal (Hosten, 2002; Vitriana, 2001). Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 19

46 Pleksus venosus vertebral eskternal posterior Pleksus sinuses (vena) longitudinal vertebra internal (epidural) anterior dan posterior Vena lumbal Vena lumbal ascending Vena intervertebral Vena basivertebral Pleksus venosus vertebral eskternal anterior Tampak superior Pleksus vertebral (epidural) internal Pleksus venosus vertebral eskternal anterior Pleksus internal anterior Pleksus internal posterior Pleksus venosus vertebral eskternal posterior Vena basivertebral Tubuh tulang belakang Diskus invertebral Irisan median Prosessus spinosus Gambar 2.11 Sistem saluran venous. Sumber: Moore, Prosedur Pemeriksaan Radiologi

47 2.6 Persarafan Lumbosakral Saraf sinuvertebral dianggap sebagai struktur utama saraf sensoris yang mempersarafi struktur tulang belakang lumbal. Saraf ini berasal dari saraf spinal yang terbagi menjadi bagian utama posterior dan anterior. Saraf ini akan bergabung dengan cabang simpatetis ramus communicans dan memasuki kanalis spinalis melalui foramen intervertebralis, yang melekuk ke atas di sekitar dasar pedikel menuju garis tengah pada ligamentum longitudinal posterior. Saraf sinuvertebral mempersarafi ligamentum longitudinal posterior, lapisan superfisial annulus fibrosus, pembuluh darah rongga epidural, duramater bagian anterior, tetapi tidak pada duramater bagian posterior (duramater posterior tidak mengandung akhiran saraf), selubung dural yang melingkupi akar saraf spinal dan periosteum vertebral bagian posterior (Vitriana, 2001). Ligamentum flavum Lamina periosteum lengan vertebral Ruang epidural Arachnoid mater Duramater Interfase dura-arachnoid Ruang subarachnoid Pia mater pada permukaan sumsum tulang belakang Ligamen dentikulata Vena intervertebral Cabang spinal vena dan arteri posterior interkostal Foramen IV Ganglion spinal Saraf meningeal rekuren Gabungan saraf spinal Ligamen posterior longitudinal Periosteum Ramus posterior Ramus anterior Communication branch to meningeal nerve Ramus komunikan putih Ramus komunikan abu-abu Sympathetic trunk Pleksus various vertebral internal Sumber: Moore, 2010 Gambar 2.12 Sistem persarafan tulang belakang lumbal. Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 21

48 2.7 Kanalis Spinalis Konfigurasi kanalis spinalis pada potongan melintang terutama terbentuk oleh bagian posterior lengkung saraf dan permukaan posterior korpus tulang belakang di bagian anteriornya. Kanalis spinalis berbentuk oval pada tulang belakang L1 dan berbentuk segitiga pada tulang belakang L5. Karena saraf lumbalis yang paling besar terdapat pada L5, sedangkan di daerah tersebut terjadi penyempitan, maka terdapat kemungkinan adanya penjepitan saraf oleh struktur-struktur pembentuk foramen. Korda spinalis akan berakhir dengan konus medularis setinggi batas inferior vertebra L1. Area lumbosakral dari kanalis spinalis mengandung cauda equine (Ryan, 2004). Gambar 2.13 Struktur kanalis spinalis. Sumber: Hansberger, Medula Spinalis Medula spinalis berasal dari bagian kaudal medula oblongata pada foramen magnum dan terletak dalam kanalis spinalis berbentuk sebagai silinder yang pipih dengan panjang cm pada orang 22 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

49 dewasa. Pada saat janin, terbentang sampai tulang coccyx, tapi dalam perkembangannya, pertumbuhan kolum vertebra lebih cepat sehingga medula spinalis terbentang sampai vertebra L2 saat dewasa. Konus medularis merupakan bagian kaudal dari medula spinalis dimana bagian apeksnya terdapat filum terminale disertai dengan radiks saraf di sekitarnya sampai os coccyx. Karena menyerupai ekor kuda maka disebut cauda equine (Greene, 2008). Ganglion simpatetik Ramus komunikan abu-abu Saraf vertebral sinu Saraf spinal Divisi primer anterior Divisi primer posterior Ganglion akar dorsal Nukleus pulposus Ligamen longitudinal anterior Annulus fibrosis Ligamen longitudinal posterior Duramater Sumber: Hansberger, 2006 Gambar 2.14 Struktur innervariation spinal anterior. Medula spinalis terbungkus oleh tiga lapisan meningen. Sisi paling dalam adalah piamater yang melekat pada medula spinalis dan serabut sarafnya. Lapisan paling luar adalah duramater yang dipisahkan dengan ruang potensial subdural terhadap meningen arachnoid, sedangkan ruang subarachnoid, memisahkan antara piamater dengan arachnoidmater. Ruangan ini berisi cairan serebrospinal yang mengalir ke atas dan ke bawah di sepanjang kanalis spinalis. Duramater dan saraf spinalis hingga menuju ke exit point (Scott D. Haldeman, 2002). Bab 2 Anatomi Tulang Belakang 23