BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. 2 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spi nalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis. 2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior. 2 Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah

2 4 mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. 2 Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan. 2 Ketika tulang belakang ditumpuk di atas satu sama lain, lingkaran tulang ini menciptakan tabung hampa yaitu kanalis vertebra. Saluran tulang belakang membungkus bundel saraf yang menuju ke organ tubuh bagian bawah dan panggul yang disebut cauda equina. Sebuah cakram intervertebralis yang cocok antara setiap tubuh vertebral dan menyediakan ruang antara tulang tulang belakang. Disk biasanya bekerja seperti shock absorber. Disk ini juga melindungi tulang belakang selama aktivitas berat yang menempatkan gaya kuat pada tulang belakang, seperti melompat, berlari. Gambar 2.1. Columna vertebralis

3 Fisiologi Tiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen, dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra. Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut Definisi Spinal canal stenosis adalah suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar dari foramen tersebut Etiologi Struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap penyempitan kanal adalah struktur tulang dan jaringan lunak. Akibat kelainan struktur tulang jaringan lunak tersebut dapat mengakibatkan beberapa kondisi yang mendasari terjadinya spinal canal stenosis yaitu : A. Degenerasi diskus Degenerasi diskus merupakan tahap awal yang paling sering terjadi pada proses degenerasi spinal, walaupun artritis pada sendi facet juga bisa mencetuskan suatu keadaan patologis pada diskus. Pada usia 50 tahun terjadi degenerasi diskus yang paling sering terjadi pada L4-L5, dan L5-S1. Perubahan biokimia dan biomekanik membuat diskus memendek. Penonjolan annulus, herniasi diskus, dan pembentukan dini osteofit bisa diamati. Sequela dari perubahan ini meningkatkan stres biomekanik yang ditransmisikan ke posterior yaitu ke sendi facet. Perubahan akibat arthritis terutama instabilitas pada sendi facet. Sebagai akibat dari degenerasi diskus, penyempitan ruang foraminal chepalocaudal, akar saraf bisa terjebak, kemudian menghasilkan central stenosis maupun lateral stenosis. B. Instabilitas Segmental

4 6 Konfigurasi tripod pada spina dengan diskus, sendi facet dan ligamen yang normal membuat segmen dapat melakukan gerakan rotasi dan angulasi dengan halus dan simetris tanpa perubahan ruang dimensi pada kanal dan foramen. Degenerasi sendi facet bisa terjadi sebagai akibat dari instabilitas segmental, biasanya pada pergerakan segmental yang abnormal misalnya gerakan translasi atau angulasi. Degenerasi diskus akan diikuti oleh kolapsnya ruang diskus, karena pembentukan osteofit di sepanjang anteromedial apsek dari prosesus articularis superior dan inferior akan mengakibatkan arah sendi facet menjadi lebih sagital. Gerakan flexi akan membagi tekanan ke arah anterior. Degenerasi pergerakan segmen dengan penyempitan ruang diskus menyebabkan pemendekan relatif pada kanal lumbalis, dan penurunan volume ruang yang sesuai untuk cauda equina. Pengurangan volume diperparah oleh penyempitan segmental yang disebabkan oleh penonjolan diskus dan melipatnya ligamentum flavum. Pada kaskade degenerative kanalis sentralis dan neuroforamen menjadi kurang terakomodasi pada gerakan rotasi karena perubahan pada diskus dan sendi facet sama halnya dengan penekanan saraf pada gerakan berputar, kondisi ini bisa menimbulkan inflamasi pada elemen saraf cauda equina kemudian mengahasilkan nyeri. C. Hiperekstensi segmental Gerakan ekstensi normal dibatasi oleh serat anterior annulus dan otot-otot abdomen. Perubahan degeneratif pada annulus dan kelemahan otot abdominal menghasilkan hiperekstensi lumbar yang menetap. Sendi facet posterior merenggang secara kronis kemudian mengalami subluksasi ke arah posterior sehingga menghasilkan nyeri pinggang Epidemiologi Spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering ditemukan, yang merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang pada populasi usia lanjut. Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun di Amerika. Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah pada

5 7 spinal pada usia lebih dari 60 tahun. Lebih dari prosedur laminektomi dikerjakan untuk kasus lumbar spinal stenosis. Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita. Patofisiologinya tidak berkaitan dengan ras, jenis kelamin, tipe tubuh, pekerjaan dan paling banyak mengenai lumbar ke- 4 ke-5 dan lumbar ke-3 ke Faktor Resiko Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang : Terlahir dengan kanal spinal yang sempit Berjenis kelamin wanita Berusia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan usia) Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya Beberapa kondisi medis juga dapat menyebabkan spinal stenosis, diantaranya : Osteoarthritis Inflammatory spondyloarthritis Tumor spinal Paget s disease 2.7. Patofisiologi Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang, memicu robekan pada annulus. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe-ii, yang membantu menyediakan level hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu melawan beban tekan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe-ii dan kolagen tipe-i dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 50 tahun atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe-i meningkat jumlahnya pada diskus. Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitin sulfat yang berbeda. Kemampatan diskus berkaitan dengan proteoglikan, pada nucleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun.

6 8 Annulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan nukleus pulposus. Gambar 2.2. Spinal canal stenosis Gambar 2.3. Vertebra normal dan vertebra dengan spinal stenosis 2.8. Klasifikasi Kalsifikasi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi berdasarkan etiologi dan anatomi. Berdasarkan etiologi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi menjadi stenosis primer dan sekunder. Stenosis primer dibagi menjadi: defek kongenital dan perkembangan. Defek kongenital dibagi menjadi (1) Disrapismus spinalis; (2) Segmentasi vertebra yang mengalami kegagalan; (3) Stenosis intermiten (d Anquin syndrome). Perkembangan

7 9 dibagi menjadi: kegagalan pertumbuhan tulang dan idiopatik. Kegagalan pertumbuhan tulang dibagi menjadi: (1)Akondroplasia; (2) Morculo disease; (3) Osteopetrosis; (4) Eksostosis herediter multipel. Idiopatik yaitu hipertrofi tulang pada arkus vertebralis. Sedangkan stenosis sekunder menurut sifatnya dibagi menjadi (1) Degeneratif yaitu degeneratif spondilolistesis; (2) Iatrogenik yaitu post-laminektomi, post-artrodesis, postdisektomi; (3) Akibat kumpulan penyakit yaitu akromegali, paget diseases, fluorosis, ankylosing spondylitis; (4) Post-fraktur; (5) Penyakit tulang sisitemik; (6) Tumor baik primer maupun sekunder. 6 Berdasarkan anatomi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi menjadi sentral stenosis, lateral stenosis, foraminal stenosis dan ekstraforaminal stenosis. Central stenosis biasanya terjadi pada tingkat diskus sebagai hasil dari pertumbuhan berlebih sendi facet terutama aspek inferior prosesus articularis vertebra yang lebih ke cranial serta penebalan dan hipertrofi ligamentum falvum. Lateral stenosis dapat mengenai daerah resesus lateralis dan foramen intervertebralis. Stenosis resesus lateralis yang terjadi sebagai akibat dari perubahan degeneratif sama halnya dengan central spinal stenosis, mempengaruhi kanal akar saraf pada tingkat diskus dan aspek superior pedikel. Foraminal stenosis paling sering terjadi di tingkat diskus, biasanya dimulai dari bagian inferior foramen. Stenosis jenis ini menjadi penting secara klinis walaupun hanya melibatkan aspek superiornya saja pada level intermediet, karena pada level ini akar saraf keluar dari bagian lateral, sebelah inferior pedikel dimana dia bisa ditekan oleh material diskus atau tulang yang mengalami hipertrofi yang membentuk osteofit dari aspek inferior vertebra chepalis atau dari prosesus artikularis superior vertebra caudalis. Ekstraforaminal stenosis kebanyakan karena akar saraf pada L5 terjebak oleh osteofit, diskus, prosesus transversus, atau articulatio sacroilliacal. 1,4, Gejala Klinis Pasien dengan stenosis spinalis lumbalis sebagian besar mengalami keluhan saat berdiri atau berjalan. Gejala atau tanda yang muncul saat berjalan berkembang menjadi claudicatio neurogenik. Dalam beberapa

8 10 waktu, jarak saat berjalan akan bertambah pendek, kadang-kadang secara mendadak pasien mengurangi langkahnya. Gejala yang muncul biasanya akan sedikit sekali bahkan pada pasien yang dengan kasus lanjut. 2 Gejala dan tanda yang menetap yang tidak berhubungan dengan postur tubuh disebabkan oleh penekanan permanen pada akar saraf. Nyeri tungkai bawah, defisit sensorik motorik, disfungsi sistem kemih atau impotensi seringkali dapat ditemukan. 2 Gejala dan tanda yang intermiten muncul ketika pasien berdiri, termasuk nyeri pinggang bawah, nyeri alih, atau kelemahan pada punggung. Gejala-gejala ini berhubungan dengan penyempitan recessus lateralis saat punggung meregang. Oleh karena itu, gejala-gejala akan dipicu atau diperburuk oleh postur tubuh yang diperburuk oleh lordosis lumbal, termasuk berdiri, berjalan terutama menuruni tangga atau jalan menurun, dan termasuk juga memakai sepatu hak tinggi. 2 Nyeri pinggang bawah adalah keluhan yang paling umum muncul dalam waktu yang lama sebelum munculnya penekanan radikuler. Kelemahan punggung merupakan keluhan spesifik dari pasien dimana seolah-olah punggung akan copot, kemungkinan akibat sensasi proprioseptif dari otot dan sendi tulang belakang. Kedua keluhan, termasuk juga nyeri alih (nyeri pseudoradikuler) disebabkan oleh instabilitas segmental tulang belakang dan akan berkurang dengan perubahan postur yang mengurangi posisi lordosis lumbalis : condong ke depan saat berjalan, berdiri, duduk atau dengan berbaring. Saat berjalan, gejala permanen dapat meluas ke daerah dermatom yang sebelumnya tidak terkena atau ke tungkai yang lain, menandakan terlibatnya akar saraf yang lain. Nyeri tungkai bawah dapat berkurang, yang merupakan fenomena yang tidak dapat dibedakan. Karena pelebaran foramina secara postural, beberapa pasien dapat mengendarai sepeda tanpa keluhan, pada saat yang sama mengalami gejala intermiten hanya setelah berjalan dengan jarak pendek. 2 Claudicatio intermiten neurogenik dialami oleh 80% pasien, tergantung kepada beratnya penyempitan canalis spinalis. Tanda dan gejala yang mengarahkan kepada hal tersebut adalah defisit motorik, defisit

9 11 sensorik, nyeri tungkai bawah, dan kadang-kadang terdapat inkontinensia urin. Beristirahat dengan posisi vertebra lumbalis yang terfleksikan dapat mengurangi gejala, tapi tidak dalam posisi berdiri, berlawanan dengan claudicatio intermiten vaskuler. Claudicatio intermiten neurogenik disebabkan oleh insufisiensi suplai vaskuler pada satu atau lebih akar saraf dari cauda equina yang terjadi selama aktivitas motorik dan peningkatan kebutuhan oksigen yang berhubungan dengan hal tersebut. Daerah fokal yang mengalami gangguan sirkulasi tersebt muncul pada titik tempat terjadinya penekanan mekanik, dengan hipereksitabilitas neuronal yang berkembang menjadi nyeri atau paresthesia Demielinasi atau hilangnya serat saraf dalam jumlah besar akan berkembang menjadi kelemahan atau rasa kebal. Efek lain dari penekanan mekanik adalah perlekatan arachnoid yang akan memfiksasi akar saraf dan menganggu sirkulasi CSF di sekitarnya dengan akibat negatif pada metabolismenya. 2 Spinal stenosis biasanya berkembang perlahan-lahan selama jangka waktu yang panjang. Hal ini karena penyebab utama stenosis tulang belakang adalah degenerasi. Gejala jarang berkembang dengan cepat ketika degenerasi etiologi utama. Pasien dengan stenosis tidak selalu merasa sakit punggung. Gejala lebih tampak pada kelemahan di kaki, biasanya di kedua kaki pada waktu yang sama. Gejala terutama mempengaruhi sensasi pada tungkai bawah. Tekanan saraf dari stenosis dapat menyebabkan rasa kesemutan pada kulit. Refleks menjadi melambat. Terkadang ada juga sensasi aneh seperti air mengalir di kaki Pemeriksaan A. Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada indikasi pemeriksaan laboratorium. 1 B. Pemeriksaan Radiologis X-ray Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk foramina intervertebralis dan facet joint, menunjukkan

10 12 spondilosis, spondiloarthrosis, retrolistesis, spondilolisis, dan spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapat ditentukan dengan metode ini. 2 CT-scan CT-scan adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada saat yang sama juga nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3 mm, ukuran dan bentuk canalis spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural dan ligamentum clavum juga terlihat. 2 MRI MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam visualisasi struktur non osseus dan saat ini merupakan metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis spinalis. Disamping itu, di luar dari penampakan degradasi diskus pada T2 weighted image, biasanya tidak dilengkapi informasi penting untuk diagnosis stenosis spinalis lumbalis. Bagaimanapun juga, dengan adanya perkembangan pemakaian MRI yang cepat yang merupakan metode non invasif, peranan MRI dalam diagnosis penyakit ini akan bertambah. Khususnya kemungkinan untuk melakukan rangkaian fungsional spinal lumbalis akan sangat bermanfaat. 2 Sangat penting bahwa semua gambaran radiologis berhubungan dengan gejala-gejala, karena penyempitan asimptomatik yang terlihat pada MRI atau CT sering ditemukan baik stenosis dari segmen yang asimptomatik atau pasien yang sama sekali asimptomatik dan seharusnya tidak diperhitungkan. Cara terbaik untuk melihat efek dan tingkat stenosis tulang belakang lumbar adalah dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan. Mesin MRI menggunakan gelombang magnetik daripada sinar- X untuk menunjukkan jaringan lunak tubuh. Tes ini memberikan gambaran yang jelas dari kanal tulang belakang dan apakah saraf di dalam menyempit. Elektromiogram

11 13 Elektromiogram memeriksa apakah jalur motor saraf bekerja dengan benar. Motor perjalanan impuls ke syaraf dan bekerja untuk memberikan energi otot. Somatosensori (SSEP) Somatosensori (SSEP) adalah tes untuk mencari lebih tepatnya di mana saraf tulang belakang menyempit. SSEP digunakan untuk mengukur sensasi saraf. Impuls sensorik perjalanan sampai saraf, menginformasikan tentang sensasi tubuh seperti rasa sakit, suhu, dan sentuhan Penatalaksanaan Pengobatan harus disesuaikan dengan pasien, usia dan tujuan. Pada kebanyakan pasien dapa dicapai perbaikan yang nyata atau berkurangnya gejala-gejala. Gejala-gejala radikuler dan claudicatio intermitten neurogenik lebih mudah berkurang dengan pengobatan daripada nyeri punggung, yang menetap sampai pada 1/3 pasien. 2 A. Konservatif Pengobatan ini terdiri dari analgesik dan memakai korset lumbal yang mana dengan mengurangi lordosis lumbalis dapat memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak saat berjalan. Pada beberapa kelompok pasien, perbaikan yang mereka rasakan cukup memuaskan dan jarak saat berjalan cukup untuk kegiatan sehari-hari. 2 Korset dapat digunakan untuk mobilisasi, meskipun manfaatnya kontroversial. Korset lumbosakral tidak memberikan keuntungan jangka panjang. Korset dapat membatasi tekanan di cakram dan mencegah gerakan ekstra di tulang belakang. Tetapi juga dapat menyebabkan otot punggung dan perut melemah. Biasanya pemakaian korset dianjurkan selama satu hingga dua minggu. Percobaan dalam 3 bulan direkomendasikan sebagai bentuk pengobatan awal kecuali terdapat defisit motorik atau defisit neurologis yang progresif. Terapi konservatif untuk stenosis spinalis lumbalis dengan gejala-gejala permanen jarang sekali berhasil untuk waktu yang lama, berbeda dengan terapi konservatif untuk herniasi diskus. 2

12 14 Terapi medis dipergunakan untuk mencari penyebab sebenarnya dari gejala nyeri punggung dan nyeri skiatika. 1 Jangan menyimpulkan bahwa gejala pada pasien berhubungan dengan osteofitosis. Carilah penyebab sebenarnya dari gejala pada pasien. Jika muncul gejala terkenanya akar saraf, maka diindikasikan untuk bed rest total selama dua hari. Jika hal tersebut tidak mengatasi keluhan, maka diindikasikan untuk bedah eksisi. Pengobatan tidak diindikasikan pada keadaan tanpa komplikasi. B. Terapi Pembedahan (Operatif) Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-gejala permanen khususnya defisit mototrik. 2 Pembedahan tidak dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi. 1 Bedah eksisi dilakukan pada skiatika dengan bukti adanya persinggungan dengan nervus skiatika yang tidak membaik dengan bed rest total selama 2 hari. 1 Penekanan saraf dari bagian posterior osteofit adalah penyulit yang mungkin terjadi hanya jika sebuah neuroforamen ukurannya berkurang 30% dari normal. Reduksi tinggi discus posterior samapi kurang dari 4 mm atau tinggi foramen sampai kurang dari 15 mm sesuai dengan diagnosis kompresi saraf yang diinduksi osteofit. Jika spondilosis lumbalis mucul di canalis spinalis, maka stenosis spinalis adalah komplikasi yang mungkin terjadi. Jika osteofit menghilang, carilah adanya aneurisma aorta. Aneurisma aorta dapat menyebabkan erosi tekanan dengan vertebra yang berdekatan. Jika osteofit muncul kembali, tanda yang pertama muncul seringkali adalah erosi dari osteofit-osteofit tersebut, sehingga tidak nampak lagi. Terdapat kasus adanya massa tulang setinggi L4 yang menekan duodenum. Terapi pembedahan tergantung pada tanda dan gejala klinis, dan sebagian karena pendekatan yang berbeda terhadap stenosis spinalis lumbalis, tiga kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan anatara lain :

13 15 Operasi dekompresi Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang tidak stabil Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil Prosedur dekompresi adalah dekompresi kanalis spinalis, dekompresi kanalis spinalis dengan dekompresi recessus lateralis dan foramen intervertebralis, dekompresi selektif dari akar saraf. Dekompresi kanalis spinalis Laminektomi adalah metode standar untuk dekompresi kanalis spinalis bagian tengah. Keuntungannya adalah biasanya mudah dikerjakan dan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi. Angka kegagalan dengan gejala yang rekuren adalah ¼ pasien setelah 5 tahun. Terdapat angka komplikasi post operatif non spesifik dan jaringan parut epidural yang relatif rendah. Secara tradisional, laminektomi sendiri diduga tidak menganggu stabilitas spina lumbalis, selama struktur spina yang lain tetap intak khususnya pada pasien manula. Pada spina yang degeneratif, bagian penting yang lain seperti diskus intervertebaralis dan facet joint seringkali terganggu. Hal ini dapat menjelaskan adanya spondilolistesis post operatif setelah laminektomi yang akan memberikan hasil yang buruk. Laminektomi dikerjakan pada keadaan adanya spondilolistesis degeneratif atau jika terdapat kerusakan operatif dari diskus atau facet joint. Terdapat insiden yang tinggi dari instabilitas post operatif. Dengan menjaga diskus bahkan yang sudah mengalami degenerasi, nampaknya membantu stabilitas segmental. Untuk alasan inilah maka discectomy tidak dianjurkan untuk stenosis spinalis lumbalis dimana gejalanya ditimbulkan oleh protrusio atau herniasi, kecuali diskus yang terherniasi menekan akar saraf bahkan setelah dekompresi recessus lateralis. Jaringan parut epidural muncul setelah laminektomi dan kadangkadang berlokasi di segmen yang bersebelahan dengan segmen yang

14 16 dioperasi. Jika jaringan parut sangat nyata, hal ini disebut dengan membran post laminektomi. Autotransplantasi lemak dilakukan pada epidural oleh beberapa ahli bedah untuk mengurangi fibrosis. Walaupun beberapa telah berhasil, pembengkakan lemak post operatif dapat mengakibatkan penekanan akar saraf. Dekompresi harus dilakukan pada pasien dengan osteoporosis. Sebaiknya dilakukan dengan hati-hati karena instabilitas post operatif sangat sulit diobati. Laminektomi dengan facetectomy parsial adalah prosedur standar stenosis laminektomi tunggal cukup untuk stenosis kanalis spinalis, sehingga biasanya digabungkan dengan beberapa bentuk facetectomy parsial. Unroofing foramen vertebralis dapat dikerjakan hanya dari arah lateral sebagaimana pada herniasi diskus foramina. Kemungkinan cara yang lain dikerjakan adalah prosedur laminoplasti dengan memindahkan dan memasukkan kembali lengkung laminar dan processus spinosus. Dekompresi selektif akar saraf Kecuali terdapat penyempitan diameter sagital kanalis spinalis, dekompresi selektif akar saraf sudah cukup, khususnya jika pasien mempunyai gejala unilateral. Facetectomy medial melalui laminotomi dapat dikerjakan. Biasanya bagian medial facet joint yang membungkus akar saraf diangkat. Komplikasi spesifik prosedur ini antara lain insufisiensi dekompresi, instabilitas yang disebabkan oleh pengangkatan 30-40% dari facet joint, atau fraktur fatique dari pars artikularis yang menipis. Dekompresi dan stabilisasi Laminektomi dapat digabungkan dengan berbagai metode stabilisasi. Sistem terbaru menggunakan skrup pedikuler, sebagaimana pada sistem yang lebih lama seperti knodt rods, harrington rods dan Luque frame dengan kawat sublaminer.

15 17 Laminektomi spondilolistesis degeneratif dan penyatuan prosesus intertranvesus dengan atau tanpa fiksasi internal adalah prosedur standar. Untuk alternatifnya dapat dilakukan penyatuan interkorpus lumbalis posterior atau penyatuan interkorpus anterior. Beberapa ahli mengatakan, laminektomi dengan penyatuan spinal lebih baik daripada laminektomi tunggal karena laminektomi tunggal berhubungan dengan insiden yang tinggi dari spondilolistesis progresif. Komplikasi prosedur stabilisasi termasuk di dalamnya kerusakan materi osteosintetik, trauma neurovaskuler, fraktur prosesus spinosus, lamina atau pedikel, pseudoarthrosis, ileus paralitik, dan nyeri tempat donor graft iliakus. Degenerasi dan stenosis post fusi dapat muncul pada segmen yang bersebelahan dengan yang mengalami fusi yang disebabkan oleh hipermotilitas. Walaupun hasil percobaan mendukung teori ini, efek klinis dari komplikasi ini masih belum dapat diketahui. Berbeda dari spondilolistesis degeneratif dimana dekompresi dan stablisasi adalah prosedur yang dianjurkan, tidak terdapat konsensus bahwa hal ini merupakan pengobatan yang paling efektif. Stenosis spinalis lumbalis diterapi dengan pembedahan dalam rangkaian operasi yang banyak dengan hasil jangka pendek yang baik. Namun demikian, setelah lebih dari 40 tahun, penelitian dna pengalaman dalam terapi, etiologinya masih belum dapat dimengerti secara jelas dan juga, definisi dan klasifikasi masih belum jelas karena derajat stenosis tdak selalu berhubungan dengan gejala-gejalanya. Protokol pembedahan yang dianjurkan antara lain : a. Pada pasien dengan gejala-gejala permanen yang bertambah saat berdiri atau menyebabkan claudicatio intermitten neurogenik dilakukan dekompresi dan stabilisasi b. Pada pasien tanpa gejala-gejala yang permanen tapi dengan gejala intermitten yang jelas berhubungan dengan postur dilakukan prosedur stabilisasi, terutama jika keluhan membaik dengan korset lumbal.

16 18 Penurunan berat badan dan latihan untuk memperbaiki postur tubuh dan menguatkan otot-otot abdominal dan spinal harus dikerjakan bersama dengan pengobatan baik konservatif maupun pembedahan. Gambar 2.4. Laminektomi Komplikasi Skoliosis degeneratif didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditemukan pada usia paruh baya dan usia lanjut, dengan berat skoliosis lebih dari 10. Keadaan ini biasanya terletak pada daerah punggung bawah atau lumbal, dan seringkali menyertai hilangnya lordosis atau kesegarisan lumbal, serta pergeseran tulang (vertebra) ke arah samping (lateral) atau depan (ventral) pada satu tingkat atau lebih. Degenerasi sendi faset dan diskus dapat menyebabkan pergeseran berputar (rotasi) dan translasi (listesis), yang merupakan titik awal penyebab skoliosis. Indikasi tersering dilakukannya operasi pada skoliosis degeneratif adalah stenosis tulang belakang yang tidak membaik dengan terapi konservatif seperti pengobatan, akupunktur, dan fisioterapi. Nyeri punggung merupakan indikasi yang lebih jarang untuk intervensi bedah. Dekompresi dapat menyebabkan sebagian besar faset harus diangkat, dan dengan demikian operasi seringkali melibatkan fusi in situ atau koreksi deformitas ditambah fusi Prognosis

17 19 Prognosis baik bila dekompresi adekuat, stabilitas sendi facet terjaga, pembedahan lebih awal, pemakaian korset post-op, latihan pasca operasi. Prognosis buruk bila terjadi dominan back pain, segmen yang terkena multilevel, penundaan lama pembedahan, terdapat tanda defisit neurologis, wanita, operasi sebelumnya gagal, pasien dengan penyakit sistemik kronis. 5