BAB 2 PERSIAPAN REKONSTRUKSI MANDIBULA. mandibula berguna dalam proses pembicaraan, mastikasi, penelanan dan juga

Transkripsi

1 BAB 2 PERSIAPAN REKONSTRUKSI MANDIBULA Rekonstruksi mandibula masih merupakan tantangan yang kompleks. Tulang mandibula berguna dalam proses pembicaraan, mastikasi, penelanan dan juga dukungan jalan pernafasan. 1 Dalam usaha rekonstruksi mandibula, restorasi kontinuitas jaringan tulang saja bukanlah ukuran kesuksesan. Fungsi mastikasi, penelanan, artikulasi, dan fungsi bicara harus dikembalikan. Tujuan utama dalam rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan rahang pasien pada keadaan fungsi yang sebelumnya. Untuk mencapai tujuan ini dokter bedah perlu berusaha untuk merestorasikan kembali kontinuitas tulang dan kontur wajah, mengekalkan mobilitas lidah, dan merawat syaraf yang rusak. Rehabilitasi oral pasca operasi sangat penting dalam memperbaiki kemampuan pasien mengunyah, menelan dan berbicaraan. Rehabilitasi dental juga termasuk dalam proses pemulihan. 2,3 2.1 Persiapan rekonstruksi mandibula Pasien dengan defek pada rahang dirawat secara pembedahan untuk menggantikan bagian yang telah hilang. Tetapi setiap pasien haruslah lebih dahulu dievaluasi secara menyeluruh. Analisa masalah pasien mencakup defek jaringan lunak, defek jaringan keras dan apa saja halangan yang boleh mempengaruhi perawatan. 4 6

2 Pada pasien dengan trauma maksilofasial yang parah diperiksa, dilakukan satu evaluasi umum yang segera untuk menentukan apakah perawatan emerjensi diperlukan atau tidak. Jika terdapat perdarahan intrakranial harus dikaitkan dan dicurigai dengan kemungkinan terjadinya fraktur pada tengkorak, bila terdapat fraktur pada iga dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya pneumothorax atau hemothorax. Perawatan dasar mencakup : 1. Pemeriksaan pasien dengan cepat dan menyeluruh. 2. Keadaan yang mengancam jiwa harus diidentifikasi dengan cepat dan diberi perawatan. 3. Trauma yang terjadi sering melibatkan banyak bidang spesialis, oleh itu kerjasama tim sangat dibutuhkan Evaluasi defek Evaluasi yang teliti pada pasien dilakukan untuk mendapatkan gambaran yang luas tentang defek yang ada atau yang dicurigai. Kedua-dua komponen yaitu jaringan keras dan jaringan lunak, harus diperiksa agar dokter bedah dapat menggambarkan jaringan yang mana yang harus direkonstruksi. Analisa defek memberikan dokter bedah satu kerangka untuk memilih metode yang terbaik dalam perawatan rekonstruksi. Defek pada lateral dan hanya terbatas pada korpus mandibula sering menyebabkan deformitas estetik dan fungsional yang minimal. 7

3 Dalam mengevaluasi defek yang meliputi ramus mandibula, hal-hal penting yang harus diperhatikan adalah : 1. Apakah pasien mempunyai segmen tulang proksimal yang masih sehat. 2. TMJ yang masih berfungsi. 3. Apakah masih terdapat bagian kondilus yang masih dapat digunakan sebagai perlekatan atau penempatan graft. Analisa radiografi pada mandibula sangat membantu dalam perencanaan suatu rekonstruksi mandibula, yang terdiri dari : 1. Computed tomography with bone windows 2. Foto tiga dimensi CT. 3. Foto panoramic 4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Ketiga-tiga metode radiografi diatas menambahkan informasi tentang banyaknya kehilangan jaringan keras dan jaringan lunak dan juga hubungan antara segmen mandibula yang masih tinggal dengan defek yang telah ada. Ketika operator mengevaluasi pasien yang mengalami defek mandibula, penentuan kualitas dan kuantitas jaringan lunak yang tinggal sangat penting. Apabila operator mempertimbangkan untuk penggunaan nonvascularized bone grafts, dasar jaringan lunak yang ideal harus cukup besar dan vaskularisasi yang cukup baik untuk menggabungkan flep dengan bone graft. Kehilangan jaringan, bekas luka yang kontraksi dan pasca penyinaran radiasi sering menyebabkan rekonstruksi sekunder agak sulit dilakukan dan sering mengurangkan peluang keberhasilan perawatan. 3 8

4 Gambar 1. Computed Tomography (W-L. Chen, S-H. Chang, J-T. Ye, Z-Q. Huang & Q. Chai. A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral surgery 2010, 16-21) 2.3 Klasifikasi defek mandibula. Hilangnya kontinuitas mandibula menyebabkan kehilangan keseimbangan dan simetri tulang mandibula, menyebabkan perubahan pergerakan mandibula dan deviasi sisa fragmen kearah daerah bekas lokasi bedah. Secara umum, pada pasien yang kehilangan jaringan lunak yang luas akibat proses penyembuhan luka, terapi radiasi serta pasien yang memerlukan operasi pada daerah leher, menunjukkan deviasi mandibula dan disfungsi yang luas. Sebaliknya pasien dengan kehilangan jaringan lunak yang lebih kecil mempunyai deviasi mandibula yang lebih kecil. 9

5 Gambar 2. Bagian mandibula Mehta RP, Deschler DG. Mandibular reconstruction in 2004 : analysis of different techniques. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004 ; 12 : Suatu klasifikasi defek mandibula dijelaskan oleh Cantor and Curtis. Sistem ini adalah didasarkan pada struktur yang tinggal pada mandibula, yaitu: 1. Klas I : Reseksi mandibula yang melibatkan defek pada tulang alveolar tetapi tetap mempertahankan kontinuitas mandibula. 2. Klas II : Reseksi defek yang mengakibatkan kehilangan kontinuitas mandibula pada bagian distal kaninus. 3. Klas III : Reseksi defek yang menyebabkan kehilangan mandibula sampai pada daerah midline pada mandibula. 4. Klas IV : Reseksi defek yang melibatkan aspek lateral mandibula, tapi dilakukan graft, pada jaringan lunak dan tulang pada daerah ramus asendens untuk mempertahankan pseudoarticulation. 5. Klas V : Reseksi defek yang melibatkan hanya daerah simfisis dan parasimfisis, dan dilakukan graft untuk mempertahankan artikulasi temporomandibula yang bilateral. 10

6 6. Klas VI : Sama dengan Klas V, kecuali kontinuitas mandibula tidak direstorasikan. 7 Defek hemimandibular yang memerlukan rekonstruksi diklasifikasikan oleh (Jewer et al, 1989) berdasarkan satu sistem yang membagi mandibula pada segmen sentral (C) yang mencakup kaninus rahang bawah, segmen lateral (L) yang tidak mencakup kondilus dan segmen lateral (H) yang mencakup kondilus. 6 Klasifikasi HCL pada defek mandibula berguna tetapi ia tidak membantu dalam perencanaan osteotomi yang diperlukan untuk menyesuaikan donor tulang dengan lengkungan asli tulang mandibula. Kemudian pada tahun 1994, Soutar memodifikasikan klasifikasi HCL, menghasilkan klasifikasi seperti berikut: 1. C ialah segmen sentral yang mencakup foramen mentalis kiri ke foramen mentalis kanan dan kemudian terbagi pada bagian midline menjadi bagian kiri (Cl) dan kanan (Cr). 2. L ialah segmen lateral mandibula dari foramen mentalis meluas ke lingual dan mempertahankan kondilus dan ramus asendens posterior. A adalah ramus asendens mandibula. Sebagai contoh, hemimandibulektomi pada regio ALCr memerlukan 2 perubahan arah apabila rekonstruksi tulang dilaksanakan. 11

7 3. Defek lateral murni, (L) direkonstruksikan dengan menggunakan tulang lurus sedangkan pada LCl rekonstruksi pada mandibula bagian kiri membutuhkan osteotomi untuk mempertahankan kedudukan dagu. 4. Defek hemimandibula yang kecil (L) dan LC memerlukan osteotomi, dapat diperbaiki dengan menggunakan vascularized radius untuk reparasi jaringan lunak atau tidak. Sifat kortikal tulang dipertahankan dengan small cortical screw fixation tapi akibat ketebalannya, kurang dukungan untuk osseointegration. 5. Untuk defek hemimandibula yang besar (L) dan (LA) tulang pada flep krista iliaka yang berbasis pada deep circumflex iliac artery (DCIA) cocok dengan rekonstruksi hemimandibular karena lengkungan krista iliaca yang asli. Bagian atas krista biasanya membentuk bagian batasan bawah mandibula dan ia boleh dibentuk agar pedikel vaskular dapat masuk dari sudut ipsilateral anastomosis atau di sudut simfisis untuk contralateral anastomosis. 14 Dengan diketahui cara evaluasi defek dan klasifikasi defek pada mandibula, maka suatu prosedur rekonstruksi dapat dijalankan. Evaluasi yang teliti dilakukan pada pasien bagi mendapatkan gambaran yang luas tentang defek yang ada atau yang diusulkan. Kedua-dua komponen yaitu jaringan keras dan jaringan lunak, harus diobservasi agar dokter bedah dapat menentukan jaringan yang mana harus direkonstruksi. Analisa defek memberikan dokter bedah satu kerangka untuk memilih 12

8 metode mana yang terbaik dalam perawatan rekonstruksi. 4 Sasaran utama rekonstruksi mandibula ialah mengembalikan semula keadaan pasien ke status yang sebelumnya. Untuk mencapai sasaran ini, ahli bedah rekonstruktif harus mencoba untuk merestorasi kontinuitas tulang dan kontur wajah, mempertahankan pergerakan lidah dan mencoba mengembalikan sensasi pada kawasan yang telah kehilangan sensasi, dan ini semua dapat dicapai dengan analisa defek yang menyeluruh. 13