ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) I DI RB/BPS WILAYAH KERJA BANDAR LAMPUNG AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG TA.

Transkripsi

1 ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) I DI RB/BPS WILAYAH KERJA BANDAR LAMPUNG AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG TA. 2016/ 2017 AKADEMI KEBIDANAN ADILA Jl. SOEKARNO HATTA RAJA BASA BANDAR LAMPUNG 66 1

2 NAMA :... NIM :... SEMESTER :... PAS PHOTO 3 X

3 CATATAN Inspeksi / Supervisi 1. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 2. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 3. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 4. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 5.Nama Dosen Tgl Paraf Materi Bimbingan :. :. :. :. 6. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 7. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 64 3

4 CATATAN 4 63

5 CATATAN 62 5

6 L. PEMERIKSAAN FISIK Kepala Wajah :. Mata :. Leher :. Dada :. Abdomen :. Ekstermitas atas :. Ekstermitas bawah:. Alat genitalia :. M. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Inspekulo (IUD) :. Pemeriksaan bimanual (IUD) :.. Nyeri tekan/goyang serviks :. Ulkus genetalia :. Palpasi uterus :. Masa Adneksa :.. N. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes kehamilan :. Pemeriksaan HB :. Pemeriksaan glukosa urine :. Pemeriksaan protein urine :.. USG :... II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis : Ny.Umur P A Akseptor lama/baru KB. Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan 6 VII.Evaluasi 61

7 I. KEADAAN PSIKOSOSIAL Pengetahuan ibu terhadap alat kontrasepsi :.. Pengetahuan ibu terhadap alat kontrasepsi yang dipakai sekarang : Dukungan suami/keluarga :.. Pengambilan keputusan : J. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Nutrisi Makan Frekuensi :... Macam :.. Jumlah :.. Minum :.. b. Eliminasi BAK Frekuensi :.. Warna :. Bau :. BAB Frekuensi :. Warna :. Bau :. Konsistensi :.. c. Aktivitas sehari-hari : d. Personal higiene : K. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum :... Kesadaran : Tanda-tanda Vital Tekanan darah : Nadi : Pernafasan : Suhu : Berat badan sekarang : Berat badan sebelum : 60 7

8 N o asma :... epilepsi : hati : penyakit kelamin :... HIV/AIDS) :.. Penyakit yang pernah diderita: jantung :... hipertensi :... DM :... TBC :.. asma : epilepsi :.. hati :... penyakit kelamin:. HIV/AIDS) :. Penyakit ginekologi Tumor :.. Ca Serviks :.. Ca Mamae :.. F. RIWAYAT PERNIKAHAN Umur saat menikah :. Lama :. Status Pernikahan : G. RIWAYAT OBSTETRI Jumlah persalinan : Jumlah abortus : Jumlah anak hidup : Perdarahan saat kehamilan/persalinan/nifas :. Hipertensi saat kehamilan/persalinan/nifas :. BB bayi < 2500 gram/ > 4000gram :. H. RIWAYAT KB tang gal Mulai memakai oleh Jenis kontrasepsi tempat keluha n tang gal Berhenti/ganti cara oleh tempat alasan 8 59

9 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB. TERHADAP Ny. UMUR..P A..DI BPS/RB. BANDAR LAMPUNG TAHUN. Tanggal Pengkajian Pukul Pengkajian oleh :. :. : I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama Pasien : Nama Suami :. Umur : Umur :. Agama : Agama :. Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :. Pendidikan : Pendidikan :. Pekerjaan : Pekerjaan :. Alamat : Alamat :. B. Alasan Kunjungan Saat Ini :. C. Keluhan Utama : D. RIWAYAT MENSTRUASI Menarce Siklus Lama Dismenore Fluor Albus Haid terakhir tanggal :.. :.. :.. :.. :.. :.. E. RIWAYAT KESEHATAN Penyakit yang sedang diderita jantung :. hipertensi :. DM :. TBC :

10 A. PENDAHULUAN ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG TA. 2016/ LATAR BELAKANG Dalam rangka menghasilkan tenaga Ahli Madya Kebidanan yang profesional, Akademi kebidanan Adila Bandar Lampung melaksanakan proses belajar mengajar yang meliputi Praktek Belajar Ceramah (PBC) dan Praktek Belajar Seminar (PBS) di kelas, PBL di laboratorium dan klinik salah satunya praktek Klinik Kebidanan I (PKKeb I). II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis : Dasar : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII.Evaluasi Praktik ini dimaksudkan agar mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata atas materi yang telah disampaikan melalui pembelajaran baik dikelas maupun dilaboratorium, dimana mahasiswa diberi kesempatan untuk mengaplikasikan secara langsung mata kuliah di semester I dan II, terutama mengaplikasikan mata kuliah Askeb I Kehamilan (Bd.301), Askeb II Persalinan (Bd.302), Askeb III Nifas (Bd.303), Askeb Neonatus (Bd.306). Diharapkan dengan pengaplikasian ilmu secara nyata di lahan praktik mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan baik secara Knowledge (Pengetahuan), Skill (Keterampilan) dan Attitude (Sikap)

11 j. Abdomen : Tali pusat : Kelainan : k. Genetalia : Perempuan Vagina : Uretra berlubang : Labia Mayor, labia minora: Laki-laki Penis berlubang : Testis dalam scrotum : l. Anus : m. Tungkai dan kaki : Gerakan :. Jumlah jari :. n. Punggung : Bentuk :. Kelainan :. 2. TUJUAN a. TUJUAN UMUM Setelah melaksanakan praktik klinik kebidanan I, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan asuhan kebidanan dan mendokumentasikan pada berbagai kasus ibu Hamil, Ibu bersalin, BBL, Imunisasi, b. TUJUAN KHUSUS Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan I, Mahasiswa mampu : 1. Menggunakan komunikasi terapeutik secara trampil pada setiap langkah-langkah pemberian asuhan kebidanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir yang fisiologis. 2. Melakukan prosedur-prosedur kebidanan yang berhubungan dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar Pemeriksaan Penunjang manusia. Pemeriksaan DDST/Perkembangan Data Penunjang Riwayat Imunisasi : (Terlampir lembar DDST) 3. Melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lain dilapangan. 4. Melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan. a. Melakukan pengkajian terhadap klien dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. b. Menetapkan diagnose kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. c. Melakukan Identifikasi diagnosa dan masalah potensia padal ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kese- 56 hatan Reproduksi yang fisiologis. (jika ditemukan) 11

12 d. Melakukan Tindakan segera pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. ( jika ditemukan) e. Menetapkan rencana pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. f. Melakukan penatalaksanaan asuhan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. g. Melakukan evaluasi terhadap pencapaian dari asuhan kebidanan. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Ubun-ubun :. \ Caput succedaneum :. Cepal Haematoma :. b. Muka :. c. Mata Simetris :. Kelopak mata : Secret :. Konjungtiva :.. Sklera : d. Telinga Simetris :. Lubang :.. e. Hidung Palotoskisis :. Septum : Lubang :. f. Mulut Sianosis :. Mukosa :. Labioskizis : g. Tenggorokan Faring : Laring : h. Klavikula dan lengan tangan Gerakan :. Jumlah jari :. i. Dada Bentuk Putting susu Auskultasi :.. : :. 12 Payudara Paru-paru Jantung 55

13 6. Riwayat Tumbuh-Kembang : Tumbuh BB yang lalu : Kembang Riwayat Kemampuan anak : 7. Pola Kebutuhan Sehari-hari Pola Nutrisi : Pola Eliminasi BAB : BAK : Pola Istirahat dan Tidur: Pola Aktivitas : Pola Personal Hygien : B. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : 1. Kesadaran : 2. Tanda -tanda Vital a. Pernafasan : b. Suhu : c. Nadi : 3. Antropometri a. Berat Badan : b. Panjang Badan : c. Lingkar Kepala : d. Lingkar dada : e. Lingkar Lengan : B. STRATEGI PROSES PEMBELAJARAN PKKeb I 1. Pelaksanaan review mata kuliah yang akan diaplikasikan dalam PKKeb I. 2. Mahasiswa memperoleh pembekalan sebelum melaksanakan PKKeb I pada tanggal 19 Agustus Praktik Klinik Kebidanan (PKKeb I) pada tanggal 22 Agustus Oktober Proses belajar PKKeb I. a. Pre Conference Informasi tentang kesiapan PKKeb I. Penjajakan kesiapan PKKeb I. Perencanaan PKKeb I. b. Midwifery Ronde Penyediaan pembimbing praktek dari Akademik dan lahan praktik. Problem solving masalah masalah praktik dan kasus yang ditemukan oleh mahasiswa, pembimbing Akademik dan pembimbing lahan praktik. Pembinaan mahasiswa dalam praktik oleh pembimbing Akademik dan pembimbing lahan praktik. c. Post Conference Evaluasi pelaksanaan PKKeb I oleh pembimbing akademik dan pembimbing lahan praktek. C. PELAKSANAAN 1. PESERTA Mahasiswa Akademik Kebidanan ADILA Bandar Lampung semester III sebanyak 99 mahasiswa yang ditempatkan di 30 RB / BPM/Puskesmas wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung. 2. WAKTU Tanggal 22 Agustus Oktober TEMPAT PRAKTEK Ditempatkan di RB/BPM/Puskesmas DI Kota Bandar Lampung. 13

14 D. PENILAIAN 1. Pengetahuan (20 %) Laporan individu Responsi 2. Keterampilan (60 %) Observasi langsung Ujian praktik 3. Sikap (20 %) Kedisiplinan Kejujuran Penampilan E. TEKNIK BIMBINGAN 1. Pembimbing Akademik Melaksanakan bimbingan dari laporan asuhan kebidanan selama melakukan supervisi ke lahan praktek sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan akademik dengan waktu kunjungan supervisi sesuai jadwal buka praktek RB/BPM/ Puskesmas yang ada di mulai dari jam WIB s.d. Selesai. Mengisi buku supervisi kegiatan pembimbingan di lahan praktik Melaksanakan bimbingan dilahan praktik sesuai dengan bimbinganya untuk pencapaian target keterampilan yang telah ditetapkan Memberikan nilai pembimbing bagi mahaisiswa praktik Melaporkan hasil kegiatan supervisi kepada Akademik/ koordinator kegiatan PKKeb I serta segera menindak lanjuti laporan tersebut. 2. Pembimbing lahan praktik Pembimbing lahan praktik mengikuti dan memandu pre dan post conference dengan format yang telah disediakan oleh bagian akademik. Mendampingi dan membimbing mahasiswa selama melaksanakan PKKeb I. ASUHAN KEBIDANAN DENGAN IMUNISASI... TERHADAP By.. Umur... Di. Oleh : Tanggal : Waktu : A. PENGKAJIAN ( Data Subjektif ) 1. IDENTITAS BAYI Nama Bayi : Tgl/ Jam/ Lahir : Umur : Jenis Kelamin : Anak ke : IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB IBU Nama : Umur : Suku/Bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : 2. Alasan Kunjungan : 3. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat Kesehatan yang lalu : Riwayat Kesehatan keluarga : AYAH 14 53

15 Caput succedaneum :. Cepal haematom :. Cacat bawaan :. Resusitasi : Rangsangan : ya/ tidak Penghisapan lendir : ya/tidak Ambu bag : ya/ tidak liter/ menit Massase jantung : ya/tidak. liter/ menit Intubasi Endotrakheal : ya/tidak :ya/tidak liter/menit II. Interpretasi Data Diagnosa : Masalah : Kebutuhan : O 2 III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial IV.Antisipasi dan Tindakan Segera V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII. Evaluasi Melakukan pengecekan kehadiran / presensi mahasiswa Melakukan evaluasi terhadap pengetahuan, keterampilan dan sikap mahasiswa Memberikan nilai bimbingan bagi mahasiswa. F. TUGAS MAHASISWA 1. Mengisi daftar hadir 2. Mengikuti pre conference dan post conference diawal dan diakhir praktek 3. Melaksanakan PKKeb I sesuai dengan target 4. Membuat laporan : Laporan kegiatan harian Laporan pengkajian (Askeb) G. TATA TERTIB MAHASISWA 1. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku pada saat praktik klinik (terlampir dalam poin Ketentuan) 2. Kehadiran a. Mahasiswa wajib hadir ditempat praktek sesuai jadwal b. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir c. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan jadwal praktek yaitu mahasiswa yang sakit dengan disertai Surat Keterangan Dokter dan mahasiswa yang mendapat musibah keluarga dengan izin dari pihak akademik terlebih dahulu, harus mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan sesuai peraturan akademik.dan lahan praktik d. Bagi mahasiswa yang meninggalkan kegiatan PKKeb I tanpa izin dianggap tidak hadir dan wajib menganti hari lain berdasarkan peraturan dilahan praktik dan akademik. (1 Hari tidak masuk mengganti 1 Minggu) 52 H. KETENTUAN KETENTUAN 1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditentukan : Pakaian putih putih Sepatu putih (bagi yang berjilbab wajib mengenakan kaos kaki putih) 15

16 Dilengkapi atribut lengkap (kap, papan nama, logo) 2. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up yang berlebihan 3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan (cincin, kalung, gelang, dll) kecuali jam tangan. 4. Kuku dipotong pendek dan tidak di cat 5. Mahasiswa tidak diperkenankan membawa dan mempergunakan HP (Handphone) selama praktek. 6. Mahasiswa tidak boleh menerima tamu selain tamu dari akademik. 7. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik selama praktik belum berakhir. Me nit Ke 5 Tanda juml ah Warna ( ) biru pucat ( ) tubuh () Seluruh kulit kemerahan, tubuh tangan dan kemerahan ( ) tidak ada kaki biru ( ) <100 ( ) > 100 Frekuensi Jantung Reflex ( ) tidak bereaksi ( ) sedikitgerakan ( ) reaksi melawan, menangis I. SANKSI 1. Bila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan diberi sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran 2. Mahasiswa yang merusak atau menghilangkan alat yang dipakai saat praktek mahasiswa tersebut wajib mengganti dengan alat yang sama saat rusak atau hilang. 3. Bila mahasiswa memakai perhiasan maka akan disita perhiasannya. 4. Bila mahasiswa membawa handphone akan diberi sanksi berupa scorsing 5. Bila mahasiswa menerima tamu selain tamu dari akademik akan diberi sanksi berupa scorsing. 6. Bila mahasiswa meninggalkan praktek selama praktek belum berakhir akan diberi sanksi berupa scorsing. 7. Bila mahasiswa melanggar norma-norma dan etika yang berlaku di masyarakat, khususnya lahan praktek akan diberi sanksi scorsing. J. LAIN LAIN Hal hal lain yang belum diatur akan ditentukan kemudian hari. Ke 10 Tonus otot Usaha bernafas Warna kulit Frekuensi Jantung Reflex Tonus otot Usaha bernafas ( ) lumpuh ( ) tidak ada ( ) biru pucat ( ) tidak ada ( ) tidak bereaksi ( ) lumpuh ( ) tidak ada ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur ( ) tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru ( ) <100 ( ) sedikitgerakan ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur ( ) gerakan aktif () Menangis kuat () Seluruh tubuh kemerahan ( ) > 100 ( ) reaksi melawan, menangis ( ) gerakan aktif () Menangis kuat 16 51

17 Komplikasi Ibu a. Hipertensi/ hipotensi :.. b. Partus lama :.. c. Penggunaan obat :.. d. Infeksi/ suhu badan naik :.. e. KPD :.. f. Perdarahan :.. Komplikasi Janin a. Prematur/ posmatur : b. Malposisi/ malpresentasi : c. Gawat janin : d. Ketuban campur mekonium: e. Prolaps tali pusat : f. Keadaan bayi baru lahir BB/PB lahir : Nilai APGAR : 1 menit// 5 menit/ 10 menit: / / Meni t Ke 1 Tanda jumla h Warna kulit ( ) biru pucat Frekuensi Jantung ( ) tidak ada ( ) tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru ( ) <100 () Seluruh tubuh kemera han ( ) > 100 K. TARGET PENCAPAIAN ASKEB 1. ANC : 50 ( 50 VARNEY ) 2. INC : PNC : 50 ( 50 VARNEY ) 4. BBL : 50 ( 50 VARNEY ) 5. KB : 30 Suntik 20 ( 20 VARNEY ) Pil 5 ( 5 VARNEY ) IUD 3 ( 3 VARNEY ) Implant 2 ( 2 VARNEY ) 6. Imunisasi : 75 masing-masing imunisasi dibuat 15 ASKEB 7. Patologi : 20 ANC : 5 ( 5 VARNEY ) INC : 5 ( 5 VARNEY ) PNC : 5 ( 5 VARNEY ) BBL : 5 ( 5 VARNEY ) L. DAFTAR LAMPIRAN Daftar nama lahan praktik Daftar absensi mahasiswa Format penilaian sikap Reflex ( ) tidak bereaksi ( ) sedikit gerakan ( ) reaksi melawan, menangis Tonus otot Usaha bernafas ( ) lumpuh ( ) tidak ada ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur ( ) gerakan aktif () Menangis kuat 50 17

18 p. Punggung Bentuk Kelainan :. :. 3. Reflek Moro :.. Rooting :.. Sucking :.. Swallowing:. Graphs :.. Walking :.. Tonicneck :.. Babinski :. LAMPIRAN 4. Antropometri BB : gr PB : cm LK : cm LD : cm Lila: cm DATA PENUNJANG 1. Komplikasi Janin a. IUGR :. b. Polihidramnion :. c. Oligohidramnion :. d. Gemelli :. 2. Riwayat Intranatal Lahir tanggal. jam. Jenis persalinan : spontan / tindakan... atas indikasi.. Penolong :.. di.. Lama persalinan: Kala I jam. menit Kala II... jam menit 18 49

19 d. Telinga Simetris :. Lubang :.. e. Hidung :. Palotoskisis:. Septum : Lubang :. f. Mulut :. Sianosis :. Mukosa :. Labioskizis: g. Leher :. h. Klavikula dan lengan tangan Gerakan :. Jumlah jari :. i. Dada : Bentuk :.. Putting susu : Auskultasi :. j. Abdomen : Tali pusat :... Kelainan :... Nama Mahasiswa : Semester : NIM : Pembimbing Akademik : Tempat Praktik : LEMBAR KONSULTASI NO Tanggal Askeb Paraf Ket Judul Tgl Asuhan k. Genetalia Perempuan Vagina Uretra berlubang Labia Mayor, labia minora Laki-laki Penis berlubang Testis dalam scrotum :.. :.. :. :. :. l. Anus :.. m. Tungkai dan kaki : n. Gerakan :. o. Jumlah jari :

20 AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG JL. Soekarni Hatta Raja Basa Bandar Lampung Telp / Fax ( 0721 ) FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I DILAHAN PRAKTIK HARI/ TANGGAL : TEMPAT : N o Nama Mahasiswa Jenis Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Bandar Lampung, Pembimbing Jumlah ( ) Konversi Nilai : Pengetahuan ( 20 %) Jika 75% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : Jika 60-74% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : Jika 50-59% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : Ketrampilan (60 %) Jika 75% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar : Jika 60-74% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar : Jika 50-59% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar : Sikap (20 %) Meliputi kriteria : Kedisiplinan, kejujuran, sopan santun, kerjasama, kerapian dan tanggung jawab Jika 75% memenuhi criteria : Jika 60 74% memenuhi criteria : Jika 55 59% memenuhi criteria : Komplikasi Ibu a. Hiperemesis :. b. Perdarahan :. c. Preeklampsia :. d. Eklampsia :. e. Infeksi :. Eliminasi : Miksi :.. Mekonium :.. B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Pernafasan :.. b. Suhu aksila :.. c. Kulit : Warna :.. Turgor : d. Denyut jantung :.. e. Tonus otot :.. f. Gerakan :.. g. Tali Pusat :.. h. Ekstremitas :.. 2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Ubun-ubun :. \ Caput succedaneum :. Cepal Haematoma :. b. Muka :. c. Mata Simetris :. Kelopak mata : Secret :. Konjungtiva Sklera :.. : 20 47

21 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR By. Ny. Umur.DI BPS / RB BANDAR LAMPUNG TAHUN. Oleh : Tanggal dan Jam : Biodata Bayi Nama : Jenis Kelamin : Tanggal lahir/pukul : Biodata Orang Tua Ibu Ayah Nama :.... Umur :.... Agama :.... Suku/bangsa :.... Pendidikan :.... Pekerjaan :.... Alamat :.... No. Telp/Hp :..... I. PENGKAJIAN A. DATA SUBJEKTIF 1. Riwayat antenatal G. P.. A.. Umur kehamilan.minggu Riwayat ANC : teratur/tidak,. kali, di oleh.. Imunisasi TT : ya/tidak... kali Keluhan saat hamil : Penyakit selama hamil : a. Diabetes Mellitus :. b. Hepatitis :. c. Tuberkulosis :. d. HIV/AIDS :. Daftar Lahan Praktik Akbid Adila Bandar Lampung Tahun 2016/ BPS Dasa 2. BPS Desi 3. BPS Wirahayu 4. BPS Lisnani 5. BPS Yunita Veromiza 6. BPS Irmayani 7. BPS Lia Maria 8. PKM Kota Karang 9. BPS Dumaria 10 BPS Hj Suratmi 11. RB Kharisma Panjang 12. BPS Eva Novia 13. BPS Yahya Soraya 14. BPS Pelita Sebastian 15. BPS Nurkhasanah 16. BPS Darmini NAMA-NAMA LAHAN PRAKTIK 17. BPS Maria Suratini 18. BPS Sulistyani 19. BPS Marzunah 20. RB Xaverius 21. BPS Sri Rezeki 22. BPS Aidawati 23. RB Kartini Kampung Sawah 24. BPS Rosbiatul 25. BPS Yuliati 26. BPS Maria Dwi Sapta 27. BPS Theresia Suwarni 28. BPS Fitri Hayati 29. PKM Kedaton 30. BPS Ami Kebiasaan : Minum Obat/jamu :. Merokok :

22 FORMAT FORMAT ASKEB Penolong : Jenis Persalinan : Lama Persalinan : Catatan Waktu : Kala I : Kala II : Kala III : Kala IV : Ketuban pecah pukul : Plasenta Lahir secara : Ukuran : Berat : Panjang tali pusat : Perineum : 4.2 Bayi Lahir tanggal / pukul : Nilai Apgar : Jenis kelamin : Cacat bawaan : Masa gestasi : II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis : Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan tgl / jam VI. Pelaksanaan tgl / jam VII.Evaluasi tgl/ jam 22 45

23 Payudara : Simetris : Pembesaran : Putting susu : areola mamae : Benjolan : Pengeluaran : Punggunng dan pinggang: Simetris : Nyeri ketuk : Abdomen Benjolan : Konsistensi : Kandung kemih : Uterus : TFU : Kontraksi : Anogenital Labia mayora / minora : Kelenjar Bartholini : Pengeluaran Vagina Jenis lochea : Warna : Bau : Perineum : Anus : Ektermitas Bawah Oedema : Kemerahan : Varices : 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium a. Darah : HB : Golongan Darah : b. Urine : Protein : Glukosa : 4. Data Penunjang Riwayat persalinan sekarang 4.1 IBU Tempat melahirkan : ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TERHADAP NY... DI BPM.. Disusun Oleh: Bety Lavea NIM... AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG

24 DATA OBJEKTIF : TGL / waktu : 1. Pemeriksaan umum Keadaan Umum : Kesadaran : Keadaan Emosional : Tanda Vital TD : Pernafasan : Nadi : Suhu : 2. Pemeriksaan fisik Kepala Wajah: Pucat : Edema : Mata: Simetris : Kelopak mata : Konjungtiva : Skelera : Hidung: Simetris : Polip : Kebersihan : Mulut: Bibir : Lidah : Gusi : Gigi : Telinga: Simetris : Gangguan pendengaran : Leher: Tumor : Pembesaran kelenjar tiroid : Pembesaran vena jugularis : Ketiak, Pembesaran kelenjar limfe : Dada: Retraksi : Bunyi mengi dan ronchi : 24 43

25 b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. No Tangg al Persal inan Tempa t Persali nan c. Riwayat Persalinan Sekarang Jenis Persalinan : Tanggal : Jam : Jenis kelamin : Panjang Badan : Berat Badan : Keadaan Bayi : d. Riwayat KB N o Jenis Kontras epsi Tangg al Umur Keham ilan Mulai memakai Ol Tem eh pat Jenis Persali nan Keluh an Penolo ng 6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari hari Pola Nutrisi : Pola Eliminasi : Pola aktivitas : Pola Istirahat : Pola personal Hygene : Pola Seksual : 7. Psikososial Tanggapan ibu terhadap dirinya : Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya : Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi : Pengambil keputusan : Lingkungan yang berpengaruh : Pen yuli t Keadaan Nif as An ak Berhenti / ganti Cara Tanggal Ole Tem h pat K e t Alas an 42 Asuhan Kebidanan Pada Ny. G P A Usia Kehamilan di BPM.. Bandar Lampung Tahun.. Oleh : Waktu : Pukul : I. Pengkajian Data A. Identitas Istri Suami Nama :.... Umur :.... Agama :.... Pendidikan :.... Pekerjaan :.... Suku/Bangsa :.... Alamat :.... B. Anamnesis 1. Alasan Kunjungan : 2. Keluhan Utama : 3. Riwayat Kebidanan a) Menstruasi Menarche : Siklus : Keluhan : Volume : HPHT : b) Gangguan Kesehatan Reproduksi Keputihan : Infeksi : Gatal karena jamur : Tumor : 25

26 ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY... UMUR P..A..Ah. b) Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu POST PARTUM DI BPS/RB. Anak ke Per- Kehamilan salinan Usia Peny ulit Penolon g Jenis Persalinan BB Bayi Penyul it Nifas Kompli kasi KB Alkon ( 7 LANGKAH VARNEY ) Anamnesa Oleh : Tanggal : Pukul : BANDAR LAMPUNG TAHUN. c) Riwayat kehamilan sekarang HPHT : Keluhan selama hamil : Kunjungan ANC : Gerakan janin : Obat yang dikonsumsi : Mengkonsumsi Jamu- jamuan : 3) Riwayat Kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria) : Penyakit Menurun (DM, Jantung, Hipertensi) : Alergi obat antibiotic : b) Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria, PMS, HIV ) : Penyakit Menurun (DM, Jantung, Hipertensi, Asma) : c) Riwayat kesehatan keluarga Keturunan kembar : Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria, AIDS): Penyakit Menurun (DM, Asma, Hipertensi) : 4) Data Psikososial a) Riwayat perkawinan b) Respons ibu terhadap kehamilan ini : c) Respons suami terhadap kehamilan ini : 26 PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF : I. IDENTITAS 1. Biodata ISTRI Nama : : Umur : : Agama : : Suku/Bangsa : : Pendidikan : : Pekerjaan : : Alamat : : SUAMI 2. Keluhan Utama : 3. Riwayat Kesehatan : Riwayat kesehatan sekarang : Hipertensi, DM, Jantung, Asma, ginjal, Hepatitis dan TBC. Riwayat kesehatan dahulu : Hipertensi, DM, Jantung, Asma, dan TBC. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi, DM, Jantung, Asma, dan TBC. 4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan : Usia nikah pertama : Lamanya pernikahan : 5. Riwayat Obstetri Riwayat Haid Menarche : Siklus : Lama : Banyaknya : Sifat : Dismenorhea : 41

27 ASUHAN KALA IV I. PENGKAJIAN a. Data Subjektif b. Data Objektif II. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Dasar subjektif Dasar objektif Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSIS POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl...Pukul... VI. PELAKSANAAN Tgl...Pukul... VII. EVALUASI Tgl...Pukul... d) Respons keluarga terhadap kehamilan ini : e) Adat istiadat/budaya yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kehamilan : 5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a) Nutrisi Makan Menu : Frekuensi : Jumlah per hari : Pantangan : b) Pola eliminasi Sebelum hamil BAK : BAB : Saat hamil BAK : BAB : c) Pola Istirahat malam hari : siang hari : d) Aktivitas sehari-hari : e) Personal higiene Mandi : Keramas : Ganti baju dan celana dalam: Kebersihan kuku : f) Aktivitas seksual 40 Frekuensi : Gangguan : C. Pemeriksaan umum 1. Keadaan Umum : 2. Keadaan emosional : 3. Kesadaran : 27

28 4. TTV a) Tekanan Darah : mm Hg b) Nadi : x/menit c) Suhu : 0 C d) Respirasi : x/menit 5. TB : cm 6. BB sebelum hamil : kg, BB sekarang : kg 7. LILA : cm 8. TP : D. Pemeriksaan Khusus Kebidanan 1. Pemeriksaan fisik/inspeksi a) Rambut Kebersihan : Mudah rontok/tidak : b) Muka Cloasma : Oedema : c) Mata Simetris : Konjungtiva : Sklera : Kebersihan : d) Hidung Simetris : Kebersihan : Polip : e) Telinga Simetris : Kebersihan : Gangguan pendengaran : f) Mulut Bibir : Lidah : Gigi : ASUHAN KALA III I. PENGKAJIAN Pukul Data Subjektif 2. Data Objektif II. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Dasar Subjektif : Dasar Objektif : Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSA POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl... pukul... VI. PELAKSANAAN Tgl...Pukul... VII. EVALUASI Tgl...Pukul... Gusi : 28 39

29 V. PERENCANAAN Tgl... Pukul VI. PELAKSANAAN Tgl...Pukul VII. EVALUASI Tgl...Pukul Asuhan Kala II I. PENGKAJIAN Pukul Data Subjektif 2. Data Objektif II. INTERPRETASI DATA Diagnosa ibu DS : DO : Diagnosa Janin DS : DO : Masalah : Kebutuhan : g) Leher Pembesaran Kelenjar limfe : Pembesaran Kelenjar tiroid : h) Dada Simetris : Payudara Simetris : Rasa nyeri : Benjolan : Keadaan puting : Hiperpigmentasi : Pengeluaran : Kebersihan : Gangguan pernapasan : i) Abdomen Bekas luka operasi : Pembesaran : strie gravidarum : Linea nigra : Acites : Tumor : Benjolan : III. DIAGNOSA POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl... Pukul... VI. PELAKSANAAN Tgl...pukul... VII. EVALUASI Tgl...Pukul Uterus Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV : TFU Mc Donald : Penghitungan TBJ John tausact: (TFU-11/12) x 155 Pemeriksaan DJJ : j) Ekstremitas Atas Bentuk : Oedema : Kuku jari : Bentuk : 29

30 Bawah Bentuk : Oedema : Kuku jari : Varices : Refleks patella : Gangguan kelainan : k) Anogenital Kebersihan : Pengeluaran pervaginam : Tanda-tanda infeksi vagina : Varises : Oedema : Pembesaran kelenjar bartholini : l) Anus Haemorid : Kebersihan : E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Obstetrik Lingkar panggul : Distansia Spinarum : Distansia Kristarum : Boudenloque : 2. Pemeriksaan Laboratorium HB : Protein urine : Glukosa urine : Dinding vagina : Porsio Konsistensi : Pendataran : Pembukaan : Ketuban : Persentasi : Penunjuk : Posisi : Penurunan : Molase : d. Data penunjang USG Laboratorium darah Kadar HB Golongan Darah Kadar leukosit Laboratorium urine Protein urine Glukosa urine II. INTERPRETASI DATA Diagnosis Ibu : Dasar : DS : DO : Diagnosa Janin Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSIS POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA 30 37

31 TFU Mc. Donald : TBJ (Rumus johnson-tossec) : DJJ : j) Ekstremitas Atas Bentuk : Oedema : Kuku jari : Bentuk : Bawah Bentuk : Oedema : Kuku jari : Varices : Refleks patella : Gangguan/kelainan : k) Anogenital Kebersihan : Pengeluaran pervaginam : Tanda-tanda infeksi vagina : Varises : Oedema : Kelenjar Bartholini : l) Anus Hemoroid : Kebersihan : II. Diagnosis, MAsalah dan Kebutuhan Diagnosis Ibu : Dasar : DS : DO : Diagnosa Janin Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII.Evaluasi c. Periksa Dalam Indikasi : Tanggal : Pukul : 36 31

32 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. UMUR.G.. P A UMUR KEHAMILAN.MINGGU DI.. TAHUN I. PENGKAJIAN Tgl... Pukul Data Subjektif a. Biodata Nama : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/Bangsa : Alamat : b. Riwayat Pasien 1) Keluhan Utama : Anak ke ISTRI 2) Gangguan kesehatan alat reproduksi Keputihan : Infeksi : Gatal : Benjolan/Tumor : 3) Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu Usia Kehamilan Penyulit Jenis Persalina n Persalinan BB Bay i Jenis Kelami n SUAMI Penyul it 32 Gangguan penglihatan (rabun jauh/dekat) : e) Hidung Kebersihan : Polip : f) Mulut Bibir : Lidah : Gigi : Gusi : g) Leher pembesaran kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar tiroid : h) Dada Simetris : Payudara Simetris : Rasa nyeri : Benjolan : Keadaan puting : Hiperpigmentasi : Pengeluaran : Kebersihan : Gangguan pernapasan : i) Perut Bekas luka operasi : Pembesaran : Striae : Linea : Acites : Tumor : Benjolan : Uterus Leopold 1 : Leopold 2 : Leopold 3 : Leopold 4 : 35

33 11). Pola Istirahat - Kapan terakhir tidur : - Lamanya : 12). Aktivitas seksual - Frekuensi : - Keluhan : - Kapan terakhir melakukan hubungan seksual : 13). Respon Keluarga terhadap Persalinan : 14). Respon suami pasien terhadap kehamilan ini : 15). Pengetahuan pasien tentang proses persalinan : 16). Adat istiadat yang berkaitan dengan persalinan : 2. Data Objektif a. Pemeriksaan umum 1) Keadaan umum : 2) Kesadaran : 3) Tanda vital : - TD : - Nadi : b. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala a). Rambut - Warna : - Kebersihan : - Mudah rontok atau tidak : b). Muka - Oedema : - Pucat : c). Telinga - Kebersihan : - Gangguan pendengaran : d). Mata - Konjungtiva : - Sklera : - Kebersihan : 34 4) Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : Usia Kehamilan : Keluhan : 5) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 6) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan sekarang Jantung : DM : Ginjal : Hipertensi : Hepatitis : Anemia : b) Riwayat Kesehatan yang lalu Jantung : DM : Ginjal : Hipertensi : Hepatitis : Anemia : 7) Status Pernikahan Usia saat menikah : Status pernikahan : Lama Pernikahan : 8) Pola makan Kapan atau jam berapa terakhir kali makan : Jenis makanan : Porsi : Seandainya saat ini ingin makan, apa yang diinginkan: 9) Pola Minum Kapan terakhir kali minum : Berapa banyak yang diminum : Jenis : 10) Pola eliminasi BAK terakhir : BAB Terakhir : Ada kesulitan : 33