Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter Layanan Primer. Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan PT.Askes Divisi Regional I

Transkripsi

1 Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter Layanan Primer Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan PT.Askes Divisi Regional I Disampaikan dalam Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1 Medan, 15 Desember 213 jam PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka 1 Putih Jakarta Pusat, Indonesia Pendahuluan Agenda Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama Kendali Mutu Tantangan 1

2 1. Pendahuluan Mandat Konstitusi : Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, (Pembukaan UUD 1945 alinea 4) Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat..., - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2) UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 2

3 Landasan Hukum 1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk Rakyat 2. UUD 45 Pasal 28 H (2) Hak Setiap Orang atas Jaminan Sosial 3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial 4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial UU no 24/2011 ❶ Program Jaminan Kesehatan Prioritas pertama untuk dijalankan Dimulai 1 Januari 2014 PT. Askes diamanatkan sebagai BPJS I ❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja ❸ Program Jaminan Kematian ❹ Program Jaminan Hari Tua ❺ Program Jaminan Pensiun Dimulai 1 Januari 2015 PT. Jamsostek diamanatkan sebagai BPJS II 3

4 Jaminan Kesehatan Nasional UU Nomor 40 Tahun 2004 Prinsip 1. Kegotong royongan 2. Nirlaba 3. Keterbukaan 4. Kehati-hatian 5. Akuntabilitas 6. Portabilitas 7. Kepesertaan wajib 8. Dana amanat 9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta 1. Solidaritas, subsidi silang 2. Optimalisasi biaya pelkes 3. Transparansi publik 4. Administrasi sesuai ketentuan 5. GCG 6. Aksesibilitas (wilayah RI) 7. Seluruh masyarakat 8. Dana adalah milik masyarakat 9. Pengelolaan fokus pada sustainibilitas dan peningkatan manfaat bagi peserta Makna Perbedaan BPJS Kesehatan dan Bentuk Badan Hukum Tanggung jawab Kepesertaan Iuran Fungsi Keterangan BPJS Kesehatan BUMN yang berbentuk perseroan terbatas dan bertujuan untuk mencari laba Bertanggung jawab kepada Kementrian BUMN PNS, penerima pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya dan badan usaha lain. Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja dan pekerja Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi PNS, penerima pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya dan badan usaha lain Badan hukum publik yang tidak bertujuan untuk mencari laba Bertanggung jawab kepada Presiden Seluruh penduduk Iuran dibayarkan oleh pemerintah, pemberi kerja, dan pekerja Menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi WNI dan WNA yang bekerja di Indonesia minimal enam bulan. Aset Tidak ada pemisahan aset Ada pemisahan aset BPJS dan DJS 4

5 DASAR HUKUM UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres 12/2013, Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankes dlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan 5

6 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) a. Administrasi pelayanan; b. Pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) a. Administrasi pelayanan; b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik; c. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah; d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan; f. Rehabilitasi medis; g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik; i. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan j. Perawatan inap non intensif; k. Perawatan inap di ruang intensif; Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri 6

7 Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergenc y Rumah Sakit Kapitasi Klaim BPJS Branch Office 7

8 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 8

9 2. Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes TAHAPAN PENYIAPAN FASKES MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN KREDEN- SIALING KE SEPAKAT AN TARIF KONTRAK 19 9

10 KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37 Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Wilayah Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama 1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran 3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri. KREDENSIALING Definisi Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Tujuan Kredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. 10

11 Pasal 11 Pasal 22 Performa Kredensialing 08/01/2014 Amanat UU Terkait BPJS UU No 40/2004 BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk menetapkan pembayaran faskes BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif UU No 24/2011 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan besaran pembayaran, membuat dan menghentikan kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama dengan pihak lain PP No 12/2012 Pasal 38 (Ketersediaan) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS) Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Faskes swasta yang memenuhi persyaratan dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Kerja sama membuat perjanjian tertulis. Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI. PP No 12/2012 Pasal 45 (Kinerja Provider) Memperhatikan mutu pelayanan Orientasi aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya Amanat UU Terkait BPJS Pemenuhan standar mutu Pelkes sesuai standar Pemantauan luaran kesehatan peserta 11

12 Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) Surat Permohonan dari Faskes Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah Surat Pernyataan Kesediaan: Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI o menggunakan pola pembayaran BPJS Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) o memberikankemudahan akses rekam medis jika diperlukan Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku sanksi pelanggaran etik o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing) Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama Hasil evaluasi kinerja provider dengan score 60 KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi) Kualitas (25%) Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%) Sertifikat akreditasi RS Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa) Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll) Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat) Sertifikat AMDAL Citra RS di masyarakat (opini) Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir Sarana dan Fasilitas (30%) Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi internet/vpn) Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll) Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus BPJS Komitmen Kesediaan (25%) Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014) KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 4 1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan. 2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama. 3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. 4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama. 12

13 KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 5 1. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan. 2. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani. 3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK 13

14 FASKES TINGKAT PERTAMA PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 1. Puskesmas beserta jejaringnya; 2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); 3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; 4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan 5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya 6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara Faskes Jejaring Perpres no 12 tahun 2013 Pasal 30 14

15 Mekanisme Peserta Terdaftar Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014 (Perpres No.12/2013 Pasal 20) (1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat (2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan (3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar (4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi peserta yang: a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; atau b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis Pendaftaran Dokter Gigi (Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS) 1. Dokter Gigi sebagai Jejaring : Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas. Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring 15

16 Pendaftaran Dokter Gigi (Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS) 2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri : Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama Peserta Saat Ini Triwulan IV Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut 2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut 3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI 4. POLRI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer POLRI 5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas 6. Peserta Baru Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer terdekat 33 16

17 Tahapan Pelaksanaan Manajemen Faskes BPJS Kesehatan Tahun 2013 Tahun 2014 Semester II Sosialisasi Credentialing Kesepakatan Tarif dengan Asosiasi Faskes Kontrak Faskes BPJS Th 2014 dengan: Faskes Askes Faskes Jamsostek Faskes TNI/POLRI Faskes Jamkesmas Faskes lain lolos seleksi Semester I Penilaian Kinerja Faskes Penilaian Loading pst / PPK redistribusi Evaluasi Semester 1 Recredentialing dimulai Semester II Recredentialing kontrak baru Redistribusi Evaluasi Tahun 1 CRC dan Withhold berlaku Mulai Perhitungan CRC dan Withhold Capitation Negosiasi Tarif dan Kontrak Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 : Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. 17

18 NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama HAK BPJS KESEHATAN HAK DAN KEWAJIBAN BPJS FASKES Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan. Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati. KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN Permenkes RI no : 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan 18

19 HAK DAN KEWAJIBAN BPJS FASKES Permenkes no. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional HAK FASILITAS KESEHATAN Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan. KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang berlaku. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati 4.Pelayanan Kesehatan Primer BPJS Kesehatan 19

20 Pasal 16 Cakupan Pelayanan PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi: a.administrasi pelayanan; b.pelayanan promotif dan preventif; c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h.rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis. Pasal 17 Cakupan Pelayanan PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup: a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; c. kasus medis rujuk balik; d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan f. rehabilitasi medik dasar. 20

21 Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1) No Item Askes BPJS 1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga 2. Puskesmas 2 Kompetensi Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 3 Jejaring Faskes Primer Tidak diwajibkan 1. Dokter praktek (perorangan/ bersama) 2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri 5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS) 4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama 42 Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2) No Item Askes BPJS 4 Acuan pelayanan primer 5 Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer Clinical judgement (statistics based) Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care) Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based) Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu : 1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif) 4. Coordination (Dokter sbg Care Manager ) 6 Model Pembayaran 7 Monitoring dan evaluasi Kapitasi SIM Dokkel Kapitasi SIM P Care yang terintegrasi dengan Faskes rujukan 43 21

22 Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3) No Item Askes BPJS 8 Indikator performa 1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas dan Komprehensif (sebagian) 2. Clinical indicator (sebagian) : a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan 1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi 2. Clinical indicator a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan 9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan 44 Penguatan Sistem Gate Keeper First Contact (Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan Continuity (Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal Comprehensiveness (Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya PPK I sebagai GateKeeper (Starfield B, 1998) 22

23 Cakupan Pelayanan Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter 144 Jenis Penyakit STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (Perkonsil No 11 Tahun 2012) NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR PENYAKIT TINGKAT KEMAMPUAN 1 2 3A 3B 4A 1 Sistem Saraf Psikiatri Indera Respirasi Kardiovaskular GIT Ginjal dan sal. Kemih Reproduksi Endokrin metabolik Hematoimunologi Muskuloskeletal Sist Kulit dan Integumen Forensik dan Medikolegal TOTAL

24 SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat kemampuan 4A pada kondisi : T :Time lama perjalanan penyakit A : Age umur pasien C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan kesulitan C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER Berisi 144 penyakit terpilih dengan tingkat kemampuan: 3A & 3B (mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan dan merujuk) 4A (mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas) Pemilihan penyakit berdasarkan kriteria: 1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi 2. Penyakit dengan risiko tinggi 3. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi. Dapat menjadi: Acuan minimum pelayanan Tolok ukur jaminan mutu 24

25 BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI LAYANAN PRIMER 1 2 Panduan Praktik Klinis Dokter di fasilitas pelayanan primer Panduan Penataan klinis berdasarkan simpton pd layanan primer 3 4 Panduan ketrampilan klinis Dokter Payanan Primer Pedoman Pelayanan Dokter di Layanan Primer Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes Sistem Rujukan Berjenjang Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada : Permenkes 001 tahun 2012; Pedoman Sistem Rujukan Nasional Ketentuan PT Askes yang berlaku Pedoman BPJS 25

26 SISTEM RUJUKAN BERJENJANG Permenkes No 001 Tahun Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan 26

27 Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama (Berdasarkan Permenkes 069/2013) Puskesmas : Rp Rp RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp Rp Praktik Dokter Gigi : Rp Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr Praktik dan Drg Mandiri No Norma Kapitasi pitasi Maksimal (Rp) PUSKESMAS KLINIK /RS kelas D Pratama Dr PRAKTIK Drg MANDIRI Ketersediaan : 1 Dokter Umum : a. 1 orang b. Minimal 2 orang 2 Dokter Gigi 3 Bidan / Perawat perawat gigi 4 Laboratorium Sederhana 5 Apotek/ Pelayanan Obat 55 27

28 2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau yang setara (Eks TNI Polri) No Norma Kapitasi Tarif kapitasi Maksimal (Rp) KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI Ketersediaan : 1 Dokter Umum : a. 1 orang b. Minimal 2 orang 2 Dokter Gigi 3 Bidan / Perawat 4 Laboratorium Sederhana 5 Apotek/ Pelayanan Oba 56 Catatan : Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas Puskesmas, pustu, maupun polindes, Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk cakupan paket kapitasi, kecuali Daerah Perifer dibayar FFS Paket ANC / PNC : 4 /3 28

29 Implementasi Norma Kapitasi di Era JKN Tahun 2014 Tahun Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis (Dr Umum, Drg) 3. Kapasitas layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi) 1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis 3. Kapasitas layanan 4. Distribusi Pst Terdaftar 5. Community Rating by Class (CRC) 6. Withhold Capitation 7. Kompetensi tambahan tenaga medis (Sertifikasi Dokter Layanan Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll) 8. Indikator performa (Functional Indicator, Clinical Indikator, Financial Indicator) 6. Kendali Mutu 29

30 Pasal 36 Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Pasal 37 Kendali Mutu dan Kendali Biaya PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui: 1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit medis; 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau 4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan Pasal 38 Lanjutan.. Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui: 2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. 3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit medis; dan/atau 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. 30

31 Lanjutan.. 4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan. 7. Tantangan 31

32 Tantangan Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di daerah urban regulasi oleh Pemerintah dan dukungan Pemerintah Daerah Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia Standar pelayanan medik yang berlaku di seluruh Indonesia Tantangan Standarisasi pembiayaan belum tersedia tarif yang rasional Peningkatan upaya promotif dan preventif di Dokter pelayanan primer. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik. Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan 32

33 Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan 66 Askes, untuk generasi yang lebih baik... BPJS BPJS BPJS.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik 33