LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN"

Transkripsi

1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu Saya Ribka Julia Sihombing, mahasiswa FKG USU yang ingin melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul Hubungan kehilangan gigi sebagian terhadap gangguan sendi temporomandibula pada pasien RSGMP FKG USU. Tujuan penelitian ini adalah untukmengetahuihubungankehilangangigisebagianterhadapgangguansenditemporoma ndibulapada pasien RSGM USU. ManfaatpenelitianiniadalahuntukmemberiinformasikepadaBapak/Ibutentanga danyahubunganantarakehilangangigiterhadapgangguansenditemporomandibula, sehinggamasyarakatlebihmengertiusaha yang dilakukanuntukmemperolehpelayanankesehatan yang sesuai. Subjek penelitian diharapkan mengisi diri. Kemudian akan diberikan kuesioner dan dilakukan wawancara mengenai keluhan-keluhan yang Bapak/Ibu alami yang berkaitan dengan hal tanda dan gejala gangguan sendi temporomandibula. Kemudian dilakukan pemeriksaan gangguan sendi temporomandibula yang dilakukan dengan pengukuran pembukaan mulut maksimal dengan kaliper (penggaris), pemeriksaan bunyi pada sendi temporomandibula dengan stetoskop dan perabaan pada otot sekitar wajah dan sendi temporomandibula. Penelitian ini hanya dilakukan sekali tiap subjek penelitian dan dibutuhkan waktu 10 menit. Biaya dalam penelitian ini ditanggung oleh peneliti dan pada penelitian ini Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya (gratis) serta tidak mengurangi pelayanan kesehatan yang akan Bapak/Ibu terima. Efek samping yang mungkin terjadi sewaktu pemeriksaan ini adalah pada penderita gangguan sendi temporomandibula akan mengalami ketidaknyamananan saat membuka dan menutup mulut dan rasa sakit pada saat perabaan otot sekitar 75

2 wajah dan sendi temporomandibula. Namun, hal ini dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan dengan hati-hati dan teknik yang tepat. Pada kesempatan ini, saya ingin Bapak/Ibu mengetahui dan memahami tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian saya berharap Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu bersedia, suratpernyataankesediaanmenjadisubjekpenelitianterlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat. Demikian penjelasan mengenai penelitian ini, mudah-mudahan keterangan saya dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih. Untuk informasi lebih lanjut mengenai peneiltian ini, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya Ribka Julia Sihombing ( ) Peneliti, Ribka Julia Sihombing 76

3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertandatangandibawahini : Nama : Alamat : Telepon/HP : Setelah mendapat penjelasan mengenaipenelitian dan paham akan apa yang dilakukan, diperiksa dan didapatkan padapenelitian yang berjudul: Hubungan Kehilangan Gigi Sebagian Terhadap Gangguan Sendi Temporomandibula Pada Pasien RSGMP FKG USU Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini. Medan,. Yang menyetujui, Subjek Penelitian (. ) 77

4 DEPARTEMEN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEHILANGAN GIGI SEBAGIAN TERHADAP GANGGUAN SENDI TEMPOROMANDIBULA PADA PASIEN RSGMP FKG USU Nama Pemeriksa: No. Kartu : Tanggal Pemeriksaan : I. Data Personaliti Nama :... Alamat :... Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Umur : tahun Daerah gigi yang hilang dan jumlah gigi yang hilang

5 Jumlahgigi yang hilang : A. 1-5 gigi B gigi C. >10 gigi 2. Jumlahkuadrankehilangangigi posterior: A. Satukuadran B. Duakuadran C. Tigakuadran D. Empatkuadran 3. Dukungan Oklusal A. Kelas A : terdapat 4 zona dukungan oklusal B. Kelas B : B1 : terdapat 3 zona dukungan oklusal B2 : terdapat 2 zona dukungan oklusal B3 : terdapat 1 zona dukungan oklusal B4 : dukungan hanya pada daerah anterior C. Kelas C : Tidak ada gigi yang berkontak dengan gigi antagonisnya 79

6 II. KUESIONER PENELITIAN PencatatanGangguanSendiTemporomandibulaAkibatKehilangan Gigi SebagianPadaPasien RSGMP FKG USU LembarKuesioner (Fonseca s Questionnaire) No Pertanyaan Tidak Kadang -kadang Ya 1 Apakahsulit bagi andauntukmembukamulut? 2 Apakahsulitbagiandauntuk menggerakkan mandibula anda darisatu sisikesisi yang lain? 3 Apakahterasalelahjikaandasedangmengunyah? 4 Apakahandaseringsakitkepala? 5 Apakahandamemiliki rasa sakitataunyeripadaleher? 6 Apakahada rasa nyeri yang anda rasakan dari sendi kraniomandibular? 7 Apakahandamerasakanbunyipadasaatmembukamu lutpadasenditemporomandibular? 8 Apakahandaseringmenggertakkan gigi? 9 Apakah anda merasa tidak memiliki artikulasi yang baik? 10 Apakahandaseringgugup/tegang? TOTAL SCORE 80

7 III. LembarPencatatanHasilPemeriksaanKlinisSendiTemporomandibula (Helkimo, 1974) No. Point 1 PenurunanJarakpergerakandenganmodified mobility indexyaitu jarakpembukaanmaksimal yang diukur dari tepi insisal rahangataske tepi insisal rahangbawah a. Range normal 40 mm b. Gangguanpergerakan yang ringan mm c. Gangguanpergerakanyangberat< 30 mm 2 Penurunanfungsisenditemporomandibula a. Gangguanpergerakantanpaadabunyipada TMJ atauterdapatdeviasipadagerakan membukadanmenutup mulut 2mm b. Terdapatbunyipadasatuataukeduasisi TMJ danatauterdapat deviasi pada gerakan membukadanmenutupmulut 2mm c. Locking danatauluksasi TMJ 3 Nyeripadaotot a. Tidakditemukanpadapalpasiototmastikasi b. Denganpalpasi yang lembutpada 1-3 sisi c. Denganpalpasi yang lembutpada>4 sisi 4 Nyeripadasenditemporomandibula a. Tidakterdapatnyeripadapalpasi b. Denganpalpasi yang lembutpadabagian lateral c. Denganpalpasi yang lembutpadabagian posterior 5 Nyeripadapergerakanmandibula a. Tidakditemukannyerisaatpergerakan b. Nyeripada 1 pergerakan c. Nyeripada 2 ataulebihpergerakan TOTAL Keterangan Total Nilai: 0 = Normal 1-4 = Gangguan Fungsi sendi ringan 5-9 = Gangguan Fungsi sendi sedang = Gangguan Fungsi sendi berat 81

8 82

9 Frequencies Notes Output Created 14-Apr :43:29 Comments Input Data D:\Untitled1.sav Active Dataset Filter Weight Split File DataSet2 <none> <none> <none> N of Rows in Working Data File 100 Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing. Cases Used Statistics are based on all cases with valid data. Syntax FREQUENCIES VARIABLES=SFQ KFQ SPK KPK JKG JK DO SX /ORDER=ANALYSIS. Resources Processor Time 00 00:00:00,016 Elapsed Time 00 00:00:00,016 Statistics 83

10 Skor Gangguan STM Skor Foncesa Gangguan STM Pemeriksaan Pemeriksaan Jumlah Quest Kuesioner Klinis Klinis Kehilangan Gigi N Valid Missing Statistics Jumlah Kuadran Dukungan Oklusal Jenis Kelamin N Valid Missing Frequency Table Skor Foncesa Quest Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,0 41,0 41, ,0 47,0 88, ,0 12,0 100,0 Total ,0 100,0 84

11 Gangguan STM Kuesioner Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak ada 41 41,0 41,0 41,0 ada 59 59,0 59,0 100,0 Total ,0 100,0 Skor Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,0 14,0 14, ,0 70,0 84, ,0 13,0 97, ,0 3,0 100,0 Total ,0 100,0 Gangguan STM Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak ada 14 14,0 14,0 14,0 85

12 ada 86 86,0 86,0 100,0 Total ,0 100,0 Jumlah Kehilangan Gigi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,0 54,0 54, ,0 15,0 69,0 > ,0 31,0 100,0 Total ,0 100,0 Jumlah Kuadran Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,0 20,0 20, ,0 21,0 41, ,0 12,0 53, ,0 47,0 100,0 Total ,0 100,0 86

13 Dukungan Oklusal Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid A 45 45,0 45,0 45,0 B1 7 7,0 7,0 52,0 B ,0 18,0 70,0 B3 7 7,0 7,0 77,0 B ,0 10,0 87,0 C 13 13,0 13,0 100,0 Total ,0 100,0 87

14 Crosstabs Notes Output Created 15-Apr :31:39 Comments Input Data E:\spss\input data spss.sav Active Dataset Filter Weight Split File DataSet1 <none> <none> <none> N of Rows in Working Data File 100 Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing. Cases Used Statistics for each table are based on all the cases with valid data in the specified range(s) for all variables in each table. Syntax CROSSTABS /TABLES=KPK BY JKG JK DO /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ CORR /CELLS=COUNT ROW COLUMN TOTAL /COUNT ROUND CELL. Resources Processor Time 00 00:00:00,000 88

15 Elapsed Time 00 00:00:00,000 Dimensions Requested 2 Cells Available [DataSet1] E:\spss\input data spss.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Gangguan STM * Jumlah Kehilangan Gigi ,0% 0,0% ,0% 89

16 Gangguan STM * Jumlah Kuadran Gangguan STM * Dukungan Oklusal ,0% 0,0% ,0% ,0% 0,0% ,0% Gangguan STM * Jumlah Kehilangan Gigi Crosstab Jumlah Kehilangan Gigi >10 Gangguan STM tidak ada Count ,6% 14,3% 7,1% % within Jumlah Kehilangan Gigi 20,4% 13,3% 3,2% % of Total 11,0% 2,0% 1,0% ada Count ,0% 15,1% 34,9% 90

17 % within Jumlah Kehilangan Gigi 79,6% 86,7% 96,8% % of Total 43,0% 13,0% 30,0% Total Count ,0% 15,0% 31,0% % within Jumlah Kehilangan Gigi 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 54,0% 15,0% 31,0% Crosstab Total Gangguan STM tidak ada Count ,0% % within Jumlah Kehilangan Gigi 14,0% % of Total 14,0% ada Count ,0% % within Jumlah Kehilangan Gigi 86,0% % of Total 86,0% Total Count

18 100,0% % within Jumlah Kehilangan Gigi 100,0% % of Total 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 4,814 a 2,090 Likelihood Ratio 5,784 2,055 Linear-by-Linear Association 4,742 1,029 N of Valid Cases 100 a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,10. 92

19 Symmetric Measures Value Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R,219,074 2,220,029 c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation,217,077 2,200,030 c N of Valid Cases 100 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Gangguan STM * Jumlah Kuadran Crosstab Jumlah Kuadran Gangguan STM tidak ada Count ,0% 21,4% 14,3% % within Jumlah Kuadran 35,0% 14,3% 16,7% % of Total 7,0% 3,0% 2,0% 93

20 ada Count ,1% 20,9% 11,6% % within Jumlah Kuadran 65,0% 85,7% 83,3% % of Total 13,0% 18,0% 10,0% Total Count ,0% 21,0% 12,0% % within Jumlah Kuadran 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 20,0% 21,0% 12,0% Jumlah Kuadran 4 Total Gangguan STM tidak ada Count ,3% 100,0% 94

21 % within Jumlah Kuadran 4,3% 14,0% % of Total 2,0% 14,0% ada Count ,3% 100,0% % within Jumlah Kuadran 95,7% 86,0% % of Total 45,0% 86,0% Total Count ,0% 100,0% % within Jumlah Kuadran 100,0% 100,0% % of Total 47,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 11,105 a 3,011 Likelihood Ratio 10,515 3,015 Linear-by-Linear Association 9,574 1,002 N of Valid Cases

22 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 11,105 a 3,011 Likelihood Ratio 10,515 3,015 Linear-by-Linear Association 9,574 1,002 N of Valid Cases 100 a. 3 cells (37,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,68. Symmetric Measures Value Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R,311,095 3,239,002 c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation,311,092 3,236,002 c N of Valid Cases 100 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. 96

23 Gangguan STM * Dukungan Oklusal Crosstab Dukungan Oklusal A B1 B2 Gangguan STM tidak ada Count ,4%,0% 28,6% % within Dukungan Oklusal 22,2%,0% 22,2% % of Total 10,0%,0% 4,0% ada Count ,7% 8,1% 16,3% % within Dukungan Oklusal 77,8% 100,0% 77,8% % of Total 35,0% 7,0% 14,0% Total Count ,0% 7,0% 18,0% % within Dukungan Oklusal 100,0% 100,0% 100,0% 97

24 Crosstab Dukungan Oklusal A B1 B2 Gangguan STM tidak ada Count ,4%,0% 28,6% % within Dukungan Oklusal 22,2%,0% 22,2% % of Total 10,0%,0% 4,0% ada Count ,7% 8,1% 16,3% % within Dukungan Oklusal 77,8% 100,0% 77,8% % of Total 35,0% 7,0% 14,0% Total Count ,0% 7,0% 18,0% % within Dukungan Oklusal 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 45,0% 7,0% 18,0% Crosstab 98

25 Dukungan Oklusal B3 B4 Gangguan STM tidak ada Count 0 0,0%,0% % within Dukungan Oklusal,0%,0% % of Total,0%,0% ada Count ,1% 11,6% % within Dukungan Oklusal 100,0% 100,0% % of Total 7,0% 10,0% Total Count ,0% 10,0% % within Dukungan Oklusal 100,0% 100,0% % of Total 7,0% 10,0% Crosstab Dukungan Oklusal C Total Gangguan STM tidak ada Count

26 ,0% 100,0% % within Dukungan Oklusal,0% 14,0% % of Total,0% 14,0% ada Count ,1% 100,0% % within Dukungan Oklusal 100,0% 86,0% % of Total 13,0% 86,0% Total Count ,0% 100,0% % within Dukungan Oklusal 100,0% 100,0% % of Total 13,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 9,561 a 5,089 Likelihood Ratio 14,250 5,014 Linear-by-Linear Association 5,907 1,015 N of Valid Cases

27 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 9,561 a 5,089 Likelihood Ratio 14,250 5,014 Linear-by-Linear Association 5,907 1,015 N of Valid Cases 100 a. 5 cells (41,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,98. Symmetric Measures Value Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R,244,061 2,494,014 c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation,243,073 2,482,015 c N of Valid Cases 100 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. 101

Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu Saya Shinta Agustina, mahasiswa FKG USU yang sedang menjalani penelitian

Lebih terperinci

LEMBARAN PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN. Indonesia Medan, saya bermaksud melakukan penelitian mengenai

LEMBARAN PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN. Indonesia Medan, saya bermaksud melakukan penelitian mengenai Lampiran 5 LEMBARAN PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Dalam rangka memenuhi persyaratan utuk menyelesaikan pendidikan Sarjana Keperawatan di Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara 84 LAMPIRAN MAGISTER TEKNIK ARSITEKTUR FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan Perpustakaan Gedung J7 Fakultas Teknik Kampus USU Medan 20155 Damoz Hutagalung - 127020001 Bapak/Ibu yang saya hormati,

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian PERILAKU MAKAN SIAP SAJI (FAST FOOD) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA REMAJA PUTRI DI SMAN 1 BARUMUN

Kuesioner Penelitian PERILAKU MAKAN SIAP SAJI (FAST FOOD) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA REMAJA PUTRI DI SMAN 1 BARUMUN Kuesioner Penelitian PERILAKU MAKAN SIAP SAJI (FAST FOOD) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA REMAJA PUTRI DI SMAN 1 BARUMUN KECAMATAN BARUMUN KABUPATEN PADANG LAWAS TAHUN2014 I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Tanggal

Lebih terperinci

DATA PENELITIAN SAMPEL

DATA PENELITIAN SAMPEL 1 Lampiran 1 DATA PENELITIAN SAMPEL NO : Nama : Usia : Alamat : No. Telp : Pendidikan : Lulus SD/SLTP/SLTA/Madrasah/Akademi/S1/S2/S3 Pekerjaan : Status Perkawinan : Suku Bangsa : Jumlah anak yang pernah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU MENGENAI ASI EKSKLUSIF TERHADAP TINDAKAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADA BULAN, KOTA MEDAN Data Demografi Nama ibu

Lebih terperinci

Tempat/tgl lahir : Sungai Penuh, 16 Maret Alamat : Komplek Perumahan Dosen USU, Jl. Prof. Dzulkarnaen No.7, Medan

Tempat/tgl lahir : Sungai Penuh, 16 Maret Alamat : Komplek Perumahan Dosen USU, Jl. Prof. Dzulkarnaen No.7, Medan Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama Lengkap : Lindia Fitri Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/tgl lahir : Sungai Penuh, 16 Maret 1994 Umur : 20 Tahun Alamat : Komplek Perumahan Dosen USU, Jl.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Kutilang No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal Riwayat Pendidikan :

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Persetujuan Komite Etik Penelitian

LAMPIRAN 1. Persetujuan Komite Etik Penelitian 70 LAMPIRAN 1. Persetujuan Komite Etik Penelitian 71 LAMPIRAN 2. Lembar Penjelasan dan Persetujuan (Informed Consent) LEMBARAN PENJELASAN HUBUNGAN EKSPRESI BIOFILM BAKTERI DENGAN KULTUR BAKTERI DAN ANALISIS

Lebih terperinci

NPar Tests (Normal) Notes. Comments. Input Data C:\Documents and Settings\FKG\My Documents\Data ULIP 11.sav. klp = 1 (FILTER)

NPar Tests (Normal) Notes. Comments. Input Data C:\Documents and Settings\FKG\My Documents\Data ULIP 11.sav. klp = 1 (FILTER) NPar Tests (Normal) Notes Output Created 07-Jan- Comments Input Data C:\Documents and Settings\FKG\My Documents\Data ULIP 11.sav Active Dataset Filter Weight Split File DataSet1 klp = 1 (FILTER)

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN Responden yang terhormat Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN KELUARGA IBU DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI KAMPUNG BOJONG KELURAHAN RAWABUAYA TAHUN 2014 PETUNJUK PENGISIAN

Lebih terperinci

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 KUESIONER GAMBARAN GEJALA PENYAKIT KULIT PADA TANGAN PENJUAL IKAN BASAH DI PASAR TRADISIONAL CEMARA MEDAN TAHUN 2015 Petunjuk: Beri tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia

Lebih terperinci

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA CABANG MEDAN Untuk mengetahui keefektifan strategi pemasaran yaitu peranan

Lebih terperinci

SATUAN ACARA PENYULUHAN

SATUAN ACARA PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN Pokok Bahasan Sasaran Tempat Kegiatan Alokasi Waktu : Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) : Siswi SMK Yayasan Hasanuddin : SMK Yayasan Hasanuddin : 30 menit A. Tujuan 1. Tujuan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN Judul : Hubungan Faktor Sosio Demografi dan Sosio Psikologis Terhadap Keikutsertaan Pasangan Usia Subur Dalam Program Keluarga Berencana di Kecamatan Nisam Kabupaten Aceh

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Higiene Perorangan Pedagang KUESIONER

Lampiran 1. Kuesioner Higiene Perorangan Pedagang KUESIONER 20 Lampiran. Kuesioner Higiene Perorangan Pedagang KUESIONER HUBUNGAN HIGIENE PERORANGAN, PERILAKU PEDAGANG DAN SANITASI TEMPAT PENJUALAN DENGAN KEBERADAAN Salmonella sp. PADA DAGING AYAM DI PASAR TRADISIONAL

Lebih terperinci

Lampiran 1: Lembar Persetujuan Komisi Etik. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia 55

Lampiran 1: Lembar Persetujuan Komisi Etik. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia 55 Lampiran 1: Lembar Persetujuan Komisi Etik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia 55 Lampiran 2: Informed Consent SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Kepada Yth. Ibu/Saudara

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS 69 70 71 72 73 Lampiran 2. Sample Informed Consent SURAT PERMINTAAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian A. Tujuan Sebagai syarat penelitian skripsi, Potensi kejadian sick building syndrome pada karyawan Office PT. Bridgestone Tire Indonesia Bekasi Plant 2016 B. Data umum No Pertanyaan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Nama Judul Penelitian : Helena Verawaty Tarigan :Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronis pada Pasien yang Menjalani Terapi Haemodialisa

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Universitas Muhammadiyah Ponorogo, menyatakan bahwa saya

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Universitas Muhammadiyah Ponorogo, menyatakan bahwa saya Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Ditempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program S-I Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Peran Supervisi Kepala Ruangan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. No Responden :... Karakteristik Individu Perawat

LAMPIRAN 1. No Responden :... Karakteristik Individu Perawat LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN, GAYA KEPEMIMPINAN DAN DISIPLIN KERJA TERHADAP KINERJA KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT HORAS INSANI KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN 2015 No Responden :... Karakteristik

Lebih terperinci

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang 62 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN EFEKTIVITAS MINUM AIR PUTIH SETIAP PAGI YANG MENGALAMI KONSTIPASI PADA PASIEN STROKE DI RA4 RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN Saya yang

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya LAMPIRAN Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya 44 Lampiran 2. Copy lembar permohonan ijin kepada RS Paru Surabaya 45 Lampiran 3. Copy ethical clearance 46 Lampiran

Lebih terperinci

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN 42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar persetujuan skripsi dari pihak Managemen PT. BSL

Lampiran 1. Lembar persetujuan skripsi dari pihak Managemen PT. BSL Lampiran 1. Lembar persetujuan skripsi dari pihak Managemen PT. BSL Lampiran 2. Bagan penentuan sampel Krejcie dan Morgan 1970 (N) Jumlahanggotapopu lasi PENETUAN JUMLAH SAMPEL DARI SUATU POPULASI DENGAN

Lebih terperinci

Lampiran 1. Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun Lampiran 2 Standar IMT pada anak perempuan usia 6-12 tahun Lampiran 3 Tanggal Pemeriksaan :... No. Kartu : DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Ilmu-ilmu Kesehatan / Ilmu Keperawatan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Ilmu-ilmu Kesehatan / Ilmu Keperawatan LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Hilmy Farah Nim : 2011-33-012 Fakultas / Jurusan : Ilmu-ilmu Kesehatan / Ilmu Keperawatan Mengadakan penelitian

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 48 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Muhammad Nasir / 1211211024 adalah mahasiswa fakultas keperawatan Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian Pengetahuan Dan Sikap Pasien

Lebih terperinci

Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta. : Pengisian Kuesioner

Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta. : Pengisian Kuesioner Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta Lampiran Hal : 1 bendel : Pengisian Kuesioner Dengan hormat, Sehubungan dengan penelitian skripsi yang berjudul HUBUNGAN LINGKUNGAN

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Artauli Octaviana Manik Tempat/ Tanggal Lahir : Prabumulih/ 26 Oktober 1993 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Katolik : Jalan Stella Raya Perumahan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Data Pribadi : Nama : Darshant Chandramoorthy Tempat/Tgl Lahir : Kuantan/ 16 Oktober 1986 Jenis Kelamin : Lelaki Agama : Hindu Alamat : Jl. Prof. Picauly No. 18 Medan Orangtua

Lebih terperinci

LAMPIRAN III. Output SPSS

LAMPIRAN III. Output SPSS LAMPIRAN III Output SPSS 1. Output Uji Normalitas Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham Frequencies Notes Output Created 09-JUL-2014 12:58:37 Comments Input Active Dataset DataSet3 Filter Weight Split

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN, PENGETAHUAN GIZI DAN UMUR IBU DENGAN PEMBERIAN MAKAN PRELAKTEAL PADA BAYI USIA 0-6

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN, PENGETAHUAN GIZI DAN UMUR IBU DENGAN PEMBERIAN MAKAN PRELAKTEAL PADA BAYI USIA 0-6 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN, PENGETAHUAN GIZI DAN UMUR IBU DENGAN PEMBERIAN MAKAN PRELAKTEAL PADA BAYI USIA 0-6 BULAN DI PUSKESMAS PERIUK JAYA KOTA TANGERANG A. Identitas responden

Lebih terperinci

LAMPIRAN A. Data Mentah Penelitian. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN A. Data Mentah Penelitian. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN A Data Mentah Penelitian Data mentah penelitian No Umur Dgn. Lama Nama JK No. RM Alamat Pekerjaan. (thn) ventilator Pemasangan Kolonisasi Jenis Kuman Alasan Pemasangan 1 Rudi L 29 thn 497007 Pancur

Lebih terperinci

( ) (Sandra Natalia S)

( ) (Sandra Natalia S) Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Dengan Tindakan Pencegahan Gastritis Pada Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Rekapitulasi Data Jumlah Pelanggan Tahun 2016

LAMPIRAN. Rekapitulasi Data Jumlah Pelanggan Tahun 2016 71 LAMPIRAN Lampiran 1 Rekapitulasi Data Jumlah Pelanggan Tahun 2016 Tgll\Bln Januari Februari Maret April Mei Juni Rata-rata 1 0 21 38 51 0 32 2 53 60 41 34 25 49 3 0 66 52 0 30 61 4 41 31 26 62 55 56

Lebih terperinci

Lapiran 1. kuisioner. Jawablah pertanyaan dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu dari beberapa jawaban yang disediakan

Lapiran 1. kuisioner. Jawablah pertanyaan dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu dari beberapa jawaban yang disediakan Lapiran 1. kuisioner JURUSAN TEKNOLOGI PANGAN FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN UNIVERSITAS KATOLIK SOEGIJAPRANATA SEMRANG JL. Pawiyatan Luhur IV/ Bendan Duwur Semarang 50234 Kuesioner Penetrasi produk Ready-to-eat

Lebih terperinci

KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES

KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES Tanggal pemeriksaan: (tanggal, bulan) Nama lengkap anak:.. Jenis Kelamin: LK/PR Tanggal lahir/ usia anak:... (tgl-bln-thn) /. Tahun

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

DATA RESPONDEN. Trauma Kepala. 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak Jan. 2 Bp. S 29 L Ya Tidak Jan. 3. Bp. S 25 L Ya Ya Jan

DATA RESPONDEN. Trauma Kepala. 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak Jan. 2 Bp. S 29 L Ya Tidak Jan. 3. Bp. S 25 L Ya Ya Jan LAMPIRAN 41 42 DATA RESPONDEN No Nama Umur Jenis Kelamin Trauma Kepala Vertigo Score VSS SF Klasifikasi umur waktu masuk RS 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak 16 20 30 10 Jan 2 Bp. S 29 L Ya Tidak 10 20 30 10 Jan

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH MANAJEMEN ASET TERHADAP OPTIMALISASI ASET RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

KUESIONER PENGARUH MANAJEMEN ASET TERHADAP OPTIMALISASI ASET RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA 102 KUESIONER PENGARUH MANAJEMEN ASET TERHADAP OPTIMALISASI ASET RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA Bapak/ibu dimohon untuk memberikan tanggapan yang sesuai atas pertanyaanpertanyaan berikut

Lebih terperinci

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Persetujuan Responden Penelitian PERSEPSI MAHASISWA TERHADAP LAYANAN KEGIATAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN DI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Oleh : Syaiful

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Umur * CD4 + Crosstabulation cd4 1-49 50-99 100-149 Total umur 35 Count 3 4 2 9 Expected Count 4.5 3.0

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Data Penelitian. Karakteristik Responden Penelitian

Lampiran 1. Data Penelitian. Karakteristik Responden Penelitian Lampiran 1. Data Penelitian Karakteristik Responden Penelitian No Jabatan JK Umur (tahun) Pendidikan Lama Kerja (tahun ) 1 Supervisor P 45 S1 27 2 Koordinator Shift P 44 D3 22 3 Koordinator Shift P 40

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Lampiran I SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat. Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik USU,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015 Nama Mahasiswa : Umur : Tinggi Badan :

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 Selamat sejahtera, LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Perkenalkan nama saya Sivakumar Yoganathan, saat ini saya menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

(2) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Perempuan. (3) Kelompok Usia : tahun tahun B. Pemeriksaan Kategori Massa Tubuh

(2) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Perempuan. (3) Kelompok Usia : tahun tahun B. Pemeriksaan Kategori Massa Tubuh 1 Lampiran 1 No.Kartu : Tanggal :,2016 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA HUBUNGAN SKOR PUFA/pufa DENGAN INDEKS MASSA TUBUH PADA ANAK USIA 6-12 TAHUN

Lebih terperinci

No. Tanggal :../.../.. DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Tanggal :../.../.. DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Lampiran No. Tanggal :../.../.. No. DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PENCABUTAN GIGI BERDASARKAN USIA DAN JENIS KELAMIN ANAK DI KLINIK DEPARTEMEN

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran JADWAL TENTATIF PENELITIAN Jenis Kegiatan Mengajukan judul Menetapkan judul Menyiapkan proposal Mengajukan sidang proposal Sidang proposal Sept. Oktober Nov. Des. Januari Februari Maret April

Lebih terperinci

LAMPIRAN Case Processing Summary Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN Case Processing Summary Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN ANALISIS SPSS : 1. Analisis Crosstabs Tujuannya adalah untuk mencari koef. Contingency menggunakan chi-square test Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent

Lebih terperinci

Studi Identifikasi Faktor Penentu Keputusan Nasabah Dalam Memilih Jasa Perbankan di Kota Tarutung

Studi Identifikasi Faktor Penentu Keputusan Nasabah Dalam Memilih Jasa Perbankan di Kota Tarutung LAMPIRAN 1. Kuisioner Penelitian Studi Identifikasi Faktor Penentu Keputusan Nasabah Dalam Memilih Jasa Perbankan di Kota Tarutung Bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu yang terhormat untuk mengisi

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj. CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786

Lebih terperinci

128 LAMPIRAN - LAMPIRAN

128 LAMPIRAN - LAMPIRAN 128 LAMPIRAN - LAMPIRAN 129 FOAM PEMERIKSAAN PENGARUH PEMBERIAN SENAM BAYI TERHADAP PENINGKATAN BERAT BADAN PADA BAYI USIA 6-12 BULAN DI POSYANDU PERUMAHAN KEMANG TIMUR JAKARTA SELATAN IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan.

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan. Kuisioner Penelitian Pengaruh Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Terhadap Kepuasan Pasien Poliklinik Gigi di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan Tahun 2011 A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 51 Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.asri Ludin Tambunan, peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam

Lebih terperinci

penelitian Pengaruh Sumber Daya Organisasi Terhadap Kesiapsiagaan Petugas BPBD Kota Langsa Mengahadapi Bencana di Kota langsa.

penelitian Pengaruh Sumber Daya Organisasi Terhadap Kesiapsiagaan Petugas BPBD Kota Langsa Mengahadapi Bencana di Kota langsa. penelitian Pengaruh Sumber Daya Organisasi Terhadap Kesiapsiagaan Petugas BPBD Kota Langsa Mengahadapi Bencana di Kota langsa. Untuk keberhasilan proses penelitian ini saya mohon kerjasama Bapak/Ibu untuk

Lebih terperinci

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 63 LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 64 Kuesioner Penelitian I. Data Responden Nama Responden : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia Jabatan/bagian Lama Kerja :..

Lebih terperinci

Lampiran Statistik Deskrifptif Frekuensi PCC

Lampiran Statistik Deskrifptif Frekuensi PCC Lampiran Statistik Deskrifptif Frekuensi PCC Frequencies Notes Output Created 04-AUG-2016 12:45:00 Comments Input Data C:\Users\RED_JOHN\Documents\SITI KUMAIROH\DATA PCC.sav Active Dataset DataSet1 Filter

Lebih terperinci

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital.

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital. Lampiran 1 Skema Alur Penelitian Pemilihan sampel Pengajuan informed consent Pengisian kuesioner Pengumpuan saliva dengan metode spitting untuk mengetahui ada tidaknya saliva Pengukuran volume saliva menggunakan

Lebih terperinci

KUESIONER POLA ASUH ORANGTUA

KUESIONER POLA ASUH ORANGTUA LAMPIRAN KUESIONER POLA ASUH ORANGTUA Berilah Tanda Silang ( X ) Pada Kolom Jawaban Sesuai Dengan Pendapat Anda! Keterangan: 1. (STS) : sangat tidak setuju 2. (TS) : tidak setuju 3. (S) : setuju 4. (SS)

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance LAMPIRAN Lampiran 1. Ethical clearance 69 Lampiran 2. Ijin penelitian 70 71 Lampiran 3. Informed consent JUDUL PENELITIAN : HUBUNGAN ABNORMALITAS HASIL CT-SCAN DENGAN DEVELOPMENTAL DELAYED PADA PASIEN

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian PENGARUH PENERAPAN SISTEM INFORMASI DALAM MENINGKATKAN KINERJA KARYAWAN : STUDI KASUS di GARUDA PLAZA HOTEL

Kuesioner Penelitian PENGARUH PENERAPAN SISTEM INFORMASI DALAM MENINGKATKAN KINERJA KARYAWAN : STUDI KASUS di GARUDA PLAZA HOTEL Kuesioner Penelitian PENGARUH PENERAPAN SISTEM INFORMASI DALAM MENINGKATKAN KINERJA KARYAWAN : STUDI KASUS di GARUDA PLAZA HOTEL Dengan hormat, Bersamaan dengan ini saya mohon bantuan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 5 Berdasarkan penjelasan dan permohonan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Pengaruh Fungsi Pengorganisasian

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :

Lebih terperinci

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 77 Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN BAGI RESPONDEN Dengan hormat, Saya, Putri Berliana Syah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga akan melakukan penelitian di PT DOK DAN PERKAPALAN

Lebih terperinci

KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009

KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009 KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009 KARAKTERISTIK RESPONDEN : a. Nama : b. Umur :...Tahun c. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan * ) d. Golongan : e. Pendidikan terakhir

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 1. Karakteristik Konsumen Penelitian NO KEPUTUSAN UMUR PENDIDIKAN PENDAPATAN PENGELUARAN PENGALAMAN JENIS (TAHUN) (TAHUN) (Rp) (Rp) MEMBELI (TAHUN) KENDARAAN 1 1 34 12 3.000.000 2.500.000 6 1

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Rina Silvia Srg, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan penelitian

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden 55 Lampiran 2. Surat Keterangan Ijin Penelitian dari Fakultas Kedokteran Unika Widya Mandala Surabaya 56 Lampiran 3. Surat Keterangan Melakukan Penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

BENTUK PANGKAT. Lampiran 1 Instrumen Pretest

BENTUK PANGKAT. Lampiran 1 Instrumen Pretest Lampiran 1 Instrumen Pretest BENTUK PANGKAT Standar Kompetensi : Memahami bilangan berpangkat dan akar serta penggunaannya dalam pemecahan masalah sederhana. Kompetensi Dasar: 1. Mengidentifikasi sifat-sifat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value)

A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value) A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value) Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 14.469 a 1.000 Continuity Correction

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

KUESIONER. Kuesioner Pengaruh Lingkungan Kerja, Disiplin Kerja dan Pemberian. Insentif Terhadap Kinerja Karyawan Bagian Produksi PT.

KUESIONER. Kuesioner Pengaruh Lingkungan Kerja, Disiplin Kerja dan Pemberian. Insentif Terhadap Kinerja Karyawan Bagian Produksi PT. LAMPIRAN 115 116 LAMPIRAN 1 KUESIONER Kuesioner Pengaruh Lingkungan Kerja, Disiplin Kerja dan Pemberian Insentif Terhadap Kinerja Karyawan Bagian Produksi PT. Perkebunan Nusantara XI PG Redjosarie Kabupaten

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, jaminan kerahasiaan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. KUESIONER

LAMPIRAN 1. KUESIONER LAMPIRAN 1. KUESIONER MAGISTER MANAJEMEN FAKULTAS EKONOMI Kode Kuesioner :.../MMUI/2006 Tanggal Interview : UNIVERSITAS INDONESIA Responden Yth, Saya adalah mahasiswa Magister Manajemen Universitas Indonesia

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN DAN SUPERVISI TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT INAP RSUD Dr. H. YULUDDIN AWAY TAPAKTUAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN DAN SUPERVISI TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT INAP RSUD Dr. H. YULUDDIN AWAY TAPAKTUAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN DAN SUPERVISI TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT INAP RSUD Dr. H. YULUDDIN AWAY TAPAKTUAN Petunjuk Pengisian Identitas Responden Jawablah

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 LAMPIRAN KUESIONER

LAMPIRAN 1 LAMPIRAN KUESIONER LAMPIRAN 1 LAMPIRAN KUESIONER IDENTITAS RESPONDEN Nama :... L/P Umur :... Alamat :... No.hp :... Jenis Produk Smartfren Yang di Gunakan :... PETUNJUK PENGISIAN ANGKET 1. Baca sejumlah pertanyaan dibawah

Lebih terperinci

KUESIONER KUESIONER RESPONDEN. Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati,

KUESIONER KUESIONER RESPONDEN. Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati, KUESIONER UNIVERSITAS ESA UNGGUL MANAJEMEN RUMAH SAKIT KUESIONER RESPONDEN Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati, Saya adalah mahasiswi semester akhir di Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci