INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Citra Nasrani Natalia Simbolon. : Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN I INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama Peneliti : Citra Nasrani Natalia Simbolon Nim : 111101119 Instansi Peneliti : Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Judul Penelitian : Kecemasan pasien preoperasi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Bapak/Ibu telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi ini sepenuhnya bersifat sukarela. Bapak/Ibu boleh memutuskan untuk berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini kapanpun Bapak/Ibu inginkan tanpa ada konsekuensi dan dampak tertentu. Sebelum bapak/ibu memutuskan, saya akan menjelaskan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan untuk ikut serta dalam penelitian ini, sebagai berikut: Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam meyelesaikan proses belajarmengajar di program studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran kecemasan pasien preoperasi di RSUD Dr. Pirngadi Medan

1. Hasil penelitian ini sangat bermanfaat untuk pengembangan pelayanan keperawatan. 2. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian ini, peneliti akan memberikan kuesioner kepada Bapak/Ibu pada waktu yang sama. 3. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko. Apabila Bapak/Ibu merasa tidak aman saat mengisi kuesioner, Bapak/Ibu boleh tidak menjawab atau mengundurkan diri dari penelitian ini. 4. Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil penelitian ini kepada Bapak/Ibu jika Bapak/Ibu menginginkannya. Hasil penelitian ini akan diberikan kepada institusi tempat peneliti belajar dan pelayanan kesehatan setempat dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas. 5. Jika ada yang belum jelas, silahkan Bapak/Ibu tanyakan pada peneliti. 6. Jika Bapak/Ibu sudah memahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan yang akan dilampirkan. Peneliti, Citra Nasrani Natalia Simbolon

LAMPIRAN 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian yang berjudul Kecemasan pasien pre-operasi di RSUD Dr. Pirngadi Medan, maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian tersebut. Medan, Juli 2015 Responden (.)

LAMPIRAN 3 Kuesioner Penelitian Kode Responden : Tanggal : Petunjuk Pengisian Umum Bapak/Ibu (Responden) diharapkan: 1. Menjawab semua pernyataan yang ada dengan dengan memberi tanda checklist ( ) pada tempat yang disediakan dan isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab 2. Semua pernyataan diisi dengan satu jawaban 3. Jawablah pertanyaan ini dengan sejujurnya dan saya akan menjamin kerahasiaan atas jawaban yang Bapak/Ibu berikan 4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti. 1. Kuesioner Data Demografi Jawablah pertanyaan berikut dengan tanda pada kolom yang anda pilih. a. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan b. Usia :... c. Pendidikan terakhir : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) PT d. Operasi yang ke : e. Penghasilan : - ( ) < Rp 1.650.000 - ( ) Rp 1.650.000 Rp 3.000.000 - ( ) > Rp 3.000.000 f. Suku :...

2. Kuesioner Kecemasan Pasien Preoperasi Berikut di bawah ini adalah 25 pernyataan yang memuat tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kecemasan pasien preoperasi. Bapak/Ibu dimohon memberikan tanda centang ( ) pada salah satu kolom dibawah ini, yaitu Ya atau Tidak untuk setiap pernyataan berdasarkan yang Bapak/Ibu rasakan. No Pernyataan Ya Tidak 1 Saya cemas karena saya tidak mampu mengambil keputusan sendiri 2 Saya cemas karena tidak ada keluarga yang mengurus segala persiapan operasi 3 Saya cemas ketika keluarga mengkhawatirkan kondisi saya 4 Saya takut sendirian di rumah sakit 5 Saya takut jika keluarga tidak menemani saya selama persiapan menjelang operasi 6 Saya cemas ketika perawat tidak memperhatikan kondisi saya 7 Saya khawatir karena kurangnya informasi dan penjelasan tentang operasi oleh petugas kesehatan 8 Saya cemas karena petugas kesehatan ragu-ragu menjawab pertanyaan saya 9 Saya takut ketika ada kunjungan dokter / perawat 10 Saya cemas karena petugas kesehatan tidak mengerti benar kebutuhan saya 11 Saya cemas karena tidak mengetahui alasan dioperasi

12 Saya gelisah karena saya tidak tahu prosedur tindakan yang akan dilakukan 13 Saya cemas karena saya saya tidak tahu alur/rute ruangan yang akan saya jalani nanti 14 Saya khawatir karena saya tidak tahu kapan dan berapa lama saya akan dioperasi 15 Saya cemas karena tidak mendapat penjelasan tentang dampak operasi yang akan saya jalani 16 Saya takut disuntik 17 Saya cemas suntikan anastesi memiliki dampak setelah operasi 18 Saya takut nyeri bertambah parah selesai operasi 19 Saya takut anastesi tidak bekerja pada saat operasi 20 Saya takut ketika operasi saya bisa merasakan nyeri 21 Saya sangat takut mati 22 Saya sangat takut apabila setelah operasi, saya tidak dapat beraktivitas secara normal. 23 Saya sangat takut operasi ini gagal 24 Saya takut setelah operasi ini saya cacat 25 Saya cemas petugas kesehatan melakukan kesalahan pada saat operasi

No Total Skor/ P q pq Ẋ ( -Ẋ)² 1 6 0,24 0,76 0,1824 5,6 0,4 0,16 2 6 0,24 0,76 0,1824 5,6 0,4 0,16 3 2 0,08 0,92 0,0736 5,6-3,6 12,96 4 15 0,6 0,4 0,24 5,6 9,4 88,36 5 1 0,04 0,96 0,0384 5,6-4,6 21,16 6 5 0,2 0,8 0,16 5,6-0,6 0,36 7 5 0,2 0,8 0,16 5,6-0,6 0,36 8 4 0,16 0,84 0,1344 5,6-1,6 2,56 9 10 0,4 0,6 0,24 5,6 4,4 19,36 10 5 0,2 0,8 0,16 5,6-0,6 0,36 11 3 0,12 0,88 0,1056 5,6-2,6 6,76 12 5 0,2 0,8 0,16 5,6-0,6 0,36 13 0 0 1 0 5,6-5,6 31,36 14 13 0,52 0,48 0,2496 5,6 7,4 54,76 15 7 0,28 0,72 0,2016 5,6 1,4 1,96 16 3 0,12 0,88 0,1056 5,6-2,6 6,76 17 9 0,36 0,64 0,2304 5,6 3,4 11,56 18 5 0,2 0,8 0,16 5,6-0,6 0,36 19 5 0,2 0,8 0,16 5,6-0,6 0,36 20 3 0,12 0,88 0,1056 5,6-2,6 6,76 21 0 0 1 0 5,6-5,6 31,36 22 9 0,36 0,64 0,2304 5,6 3,4 11,56 23 13 0,52 0,48 0,2496 5,6 7,4 54,76 24 1 0,04 0,96 0,0384 5,6-4,6 21,16 25 5 0,2 0,8 0,16 5,6-0,6 0,36 140 5,6 3,728 386 Varians total 16,0833 Nilai reliabilitas 0,80022 LAMPIRAN 4 Tabel uji Reliabilitas K-R 20

LAMPIRAN 5 Hasil Penelitian jenis kelamin Frequency Valid Valid perempuan 17 56.7 56.7 56.7 laki-laki 13 43.3 43.3 100.0 usia Frequency Valid Valid 1 5 16.7 16.7 16.7 2 7 23.3 23.3 40.0 3 10 33.3 33.3 73.3 4 8 26.7 26.7 100.0 pendidikan terakhir Frequency Valid Valid 1 4 13.3 13.3 13.3 2 11 36.7 36.7 50.0 3 12 40.0 40.0 90.0 4 3 10.0 10.0 100.0

Pengalaman operasi Frequency Valid Valid 0 11 36.7 36.7 36.7 1 13 43.3 43.3 80.0 2 4 13.3 13.3 93.3 3 2 6.7 6.7 100.0 penghasilan Frequency Valid Valid 1 16 53.3 53.3 53.3 2 10 33.3 33.3 86.7 3 4 13.3 13.3 100.0 suku Frequency Valid Valid Batak 18 60.0 60.0 60.0 Jawa 9 30.0 30.0 90.0 Nias 2 6.7 6.7 96.7 Melayu 1 3.3 3.3 100.0

Jawaban Responden Frequency Valid Valid Tidak dialami 27 90.0 90.0 90.0 Dialami 3 10.0 10.0 100.0 Frequency Table Distribusi Jawaban Pernyataan 1 Frequency Valid Valid Tidak 21 70.0 70.0 70.0 Ya 9 30.0 30.0 100.0 Pernyataan 2 Frequency Valid Valid Tidak 19 63.3 63.3 63.3 Ya 11 36.7 36.7 100.0

Pernyataan 3 Frequency Valid Valid Tidak 21 70.0 70.0 70.0 Ya 9 30.0 30.0 100.0 Pernyataan 4 Frequency Valid Valid Tidak 14 46.7 46.7 46.7 Ya 16 53.3 53.3 100.0 Pernyataan 5 Frequency Valid Valid Tidak 17 56.7 56.7 56.7 Ya 13 43.3 43.3 100.0 Pernyataan 6 Frequency Valid Valid Tidak 22 73.3 73.3 73.3 Ya 8 26.7 26.7 100.0

Pernyataan 7 Frequency Valid Valid Tidak 26 86.7 86.7 86.7 Ya 4 13.3 13.3 100.0 Pernyataan 8 Frequency Valid Valid Tidak 28 93.3 93.3 93.3 Ya 2 6.7 6.7 100.0 Pernyataan 9 Frequency Valid Valid Tidak 26 86.7 86.7 86.7 Ya 4 13.3 13.3 100.0

Pernyataan 10 Frequency Valid Valid Tidak 27 90.0 90.0 90.0 Ya 3 10.0 10.0 100.0 Pernyataan 11 Frequency Valid Valid Tidak 30 100.0 100.0 100.0 Pernyataan 12 Frequency Valid Valid Tidak 28 93.3 93.3 93.3 Ya 2 6.7 6.7 100.0 Pernyataan 13 Frequency Valid Valid Tidak 26 86.7 86.7 86.7 Ya 4 13.3 13.3 100.0

Pernyataan 14 Frequency Valid Valid Tidak 24 80.0 80.0 80.0 Ya 6 20.0 20.0 100.0 Pernyataan 15 Frequency Valid Valid Tidak 24 80.0 80.0 80.0 Ya 6 20.0 20.0 100.0 Pernyataan 16 Frequency Valid Valid Tidak 21 70.0 70.0 70.0 Ya 9 30.0 30.0 100.0 Pernyataan 17 Frequency Valid Valid Tidak 28 93.3 93.3 93.3 Ya 2 6.7 6.7 100.0

Pernyataan 18 Frequency Valid Valid Tidak 23 76.7 76.7 76.7 Ya 7 23.3 23.3 100.0 Pernyataan 19 Frequency Valid Valid Tidak 24 80.0 80.0 80.0 Ya 6 20.0 20.0 100.0 Pernyataan 20 Frequency Valid Valid Tidak 22 73.3 73.3 73.3 Ya 8 26.7 26.7 100.0

Pernyataan 21 Frequency Valid Valid Tidak 23 76.7 76.7 76.7 Ya 7 23.3 23.3 100.0 Pernyataan 22 Frequency Valid Valid Tidak 20 66.7 66.7 66.7 Ya 10 33.3 33.3 100.0 Pernyataan 23 Frequency Valid Valid Tidak 26 86.7 86.7 86.7 Ya 4 13.3 13.3 100.0 Pernyataan 24 Frequency Valid Valid Tidak 27 90.0 90.0 90.0 Ya 3 10.0 10.0 100.0

Pernyataan 25 Frequency Valid Valid Tidak 25 83.3 83.3 83.3 Ya 5 16.7 16.7 100.0

LAMPIRAN 6 TAKSASI DANA NO KEGIATAN BIAYA 1. PROPOSAL Biaya internet dan membeli buku Kertas A4 80 gr @ 2 rim Fotocopysumber-sumberbukuuntukdaftarpustaka Tinta print Fotocopymemperbanyak proposal Sidang proposal Rp. 100.000,- Rp. 80.000,- Rp. 30.000,- Rp. 80.000,- Rp. 50.000,- Rp. 150.000,- 2. PENGUMPULAN DATA DAN ANALISA DATA Ethical clearancedarifakultaskeperawatan Fotocopyinformed consent dan kuesioner Cendramata Rp. 150.000,- Rp. 30.000,- Rp. 200.000,- 3. PENGUMPULAN LAPORAN SKRIPSI Kertas A4 80 gr @ 1 rim Fotocopymemperbanyakskripsi Sidangskripsi Rp. 40.000,- Rp. 150.000,- Rp. 180.000,- 4. Biayatakterduga Rp. 124.000,- 5. TOTAL Rp. 1.240.000,-

LAMPIRAN 7

LAMPIRAN 8 Tabel distribusi frekuensi jawaban kecemasan pasien preoperasi di RSUD Dr Pirngadi Medan No Pernyataan Ya Tidak n % n % 1 Saya cemas karena saya tidak mampu mengambil keputusan sendiri 2 Saya cemas karena tidak ada keluarga yang mengurus segala persiapan operasi 3 Saya cemas ketika keluarga mengkhawatirkan kondisi saya 9 30 21 70 11 36,7 19 63,3 9 30 21 70 4 Saya takut sendirian di rumah sakit 16 53,3 14 46,7 5 Saya takut jika keluarga tidak menemani saya selama persiapan menjelang operasi 6 Saya cemas ketika perawat tidak memperhatikan kondisi saya 7 Saya khawatir karena kurangnya informasi dan penjelasan tentang operasi oleh petugas kesehatan 8 Saya cemas karena petugas kesehatan raguragu menjawab pertanyaan saya 9 Saya takut ketika ada kunjungan dokter / perawat 10 Saya cemas karena petugas kesehatan tidak mengerti benar kebutuhan saya 11 Saya cemas karena tidak mengetahui alasan dioperasi 12 Saya gelisah karena saya tidak tahu prosedur tindakan yang akan dilakukan 13 43,3 17 56,7 8 26,7 22 73,3 4 13,3 26 86,7 2 6,7 28 93,3 4 13,3 26 86,7 3 10 27 90 0 0 30 100 2 6,7 28 93,3

13 Saya cemas karena saya saya tidak tahu alur/rute ruangan yang akan saya jalani nanti 14 Saya khawatir karena saya tidak tahu kapan dan berapa lama saya akan dioperasi 15 Saya cemas karena tidak mendapat penjelasan tentang dampak operasi yang akan saya jalani 4 13,3 26 86,7 6 20 24 80 6 20 24 80 16 Saya takut disuntik 9 30 21 70 17 Saya cemas suntikan anastesi memiliki dampak setelah operasi 18 Saya takut nyeri bertambah parah selesai operasi 19 Saya takut anastesi tidak bekerja pada saat operasi 20 Saya takut ketika operasi saya bisa merasakan nyeri 2 6,7 28 93,3 7 23,3 23 76,7 6 20 24 80 8 26,7 22 73,3 21 Saya sangat takut mati 7 23,3 23 76,7 22 Saya sangat takut apabila setelah operasi, saya tidak dapat beraktivitas secara normal. 10 33,3 20 66,7 23 Saya sangat takut operasi ini gagal 4 13,3 26 86,7 24 Saya takut setelah operasi ini saya cacat 3 10 27 90 25 Saya cemas petugas kesehatan melakukan kesalahan pada saat operasi 5 16,7 25 83,3

LAMPIRAN 9

LAMPIRAN 10

LAMPIRAN 11

LMAPIRAN 12

LAMPIRAN 13

Lampiran 14

LAMPIRAN 16 Riwayat Hidup Nama : Citra Nasrani Natalia Simbolon Tempat Tanggal Lahir : Medan, 20 Juli 1993 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Kristen Protestan : Jalan Bahagia, Gg Mustafa No. 191, Padang Bulan Medan Pendidikan : Tahun 1999 2005SD RK Xaverius 3 Kabanjahe Tahun 2005 2008SMP Negeri 1 Kabanjahe Tahun 2008 2011 SMA ST. Thomas 2 Medan Tahun 2011 sekarang Fakultas Keperawatan USU