Lampiran I LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ika Andriani Sitorus adalah mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Faktor-Faktor Yang Menghambat Ibu Tidak Memberikan ASI Eksklusif Pada Bayi 0 6 bulan Di Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Tahun 2014 Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan partisipasi saudara sebagai responden dan saya mengharapkan jawaban saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan di pergunakan dalam penelitian ini dan tidak dipergunakan untuk maksudmaksud lain. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Sehingga saudara bebas untuk ikut atau tidak tanpa adanya sanski apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan menandatangani formulir ini. Terimakasih atas partisipasi saudara dalam penelitian ini. Medan, 2014 Peneliti Responden ( Ika Andriani Sitorus) ( ) No. Responden :...( diisi oleh peneliti )
41 Lampiran II LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telah mendapat penjelasan dan memahami mengenai segala yang akan dilakukan terhadap saya. Dengan ini saya menyatakan setuju untuk diikutsertakan sebagai subjek dalam penelitian ini. Demikian surat persetujuan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan Medan, 2014 Yang menyetujui ( )
Lampiran III BAGIAN I Kuesioner Data Demografi No. responden Petunjuk Pengisian : A. Isilah titik-titik pada pertanyaan nomor 1 dan 2 B. Berilah tanda check list ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan saudara pada pertanyaan nomor 3,4,5,6,7, dan 8 1. Umur tahun 2. Usia Bayi... 3. Tingkat pendidikan ( ) 1. SD ( ) 3. SMA ( ) 2. SMP ( ) 4. Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan ( ) 1. Petani/Buruh ( ) 3. Wiraswasta ( ) 2. PNS/Pegawai ( ) 4. IRT 5. Suku ( ) 1. Batak ( ) 4. Aceh ( ) 2. Jawa ( ) 5. Lain-lain ( ) 3. Melayu 6. Agama ( ) 1. Islam ( ) 4.Hindu ( ) 2. Kristen ( ) 5. Katolik ( ) 3. Budha 7. Jumlah anak ( ) 1. Satu orang ( ) 3. Tiga orang ( ) 2.Dua orang ( ) 4. > tiga orang: orang
43 LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MENGHAMBAT IBU TIDAK MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 6 BULAN DI DESA BANDAR KHALIPAH KECEMATAN PERCUT SEI TUAN TAHUN 2014. A. PENGETAHUAN 1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti 2. Pilihlah jawaban salah satu yang dipilih dengan memberi tanda check list ( ) 3. Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti yang memberikan kuesioner No Pertanyaan Alternatif Jawaban Ya Tidak PENGETAHUAN IBU 1 Apakah ASI ibu sudah keluar pada hari hari pertama? 2 Apakah pemberian ASI selalu ditambah dengan bubur, pisang,atau makanan yang lain? 3 Apakah Ibu mengerti bagaimana tehnik menyusui yang benar? 4 Apakah memberi perhatian dan ketenangan merupakan cara ibu memberi pengaruh positif kapada bayi? 5 Apakah ibu memperoleh informasi yang memadai tentang ASI Eksklusif? 6 Apakah ibu memiliki kendala ketika menyusui? 7 Apakah (KB) keluarga berencana salah satu manfaat ASI bagi ibu? 8 Apakah ibu menyusui bayi sesering mungkin (misalnya tiap 2-2 ½ jam? 9 Apakah puting susu tersa nyeri pada saat memberikan ASI pada bayi? 10 Apakah kebutuhan nutrisi bayi sampai usia 6 bulan dapat dipenuhi dengan ASI Eksklusif? 11 Apakah ASI yang keluar dihari-hari pertama berbau amis? 12 Apakah ibu mengalami bendungan ASI?
B. Kebudayaan Apakah anda dan keluarga anda menganut (percaya) pada budaya (kebiasaan) seperti yang tercantum di bawah ini. Jika ada, beri tanda chek lisk ( ) dan jika tidak beri tanda ( ) pada kolom tidak No Pernyataan Ya Tidak 1. Ibu menyusui tidak harus melakukan pantangan makanan selama beberapa bulan setelah melahirkan. Seperti udang, ayam dan sebagainya. 2. Ibu yang yang siap melahirkan dilarang banyak minum 3. Bayi baru lahir perlu diberikan ASI dengan segera 4. Pada hari-hari pertama ASI belum keluar dan bayi kelaparan sehingga perlu diberi susu formula 5. Bayi baru lahir langsung dikasih madu 6. Sebelum bayi berusia 6 bulan tidak boleh dikasih makan seperti nasi pisang,nasi tim, dan lain-lain tapi hanya boleh dikasih ASI saja 7. Bayi baru lahir tidak cukup dengan ASI saja dan harus diberi makanan/minuman tambahan 8. Anjuran tetangga bayi yang sering menangis sudah bisa diberi makanan tambahan walaupun belum berusia enam bulan 9. Anjuran dari orang tua untuk memberikan asi bersamaan makanan tambahan kurang dari enam bulan 10. Pengaruh dari pengalaman anak sebelummnya 11. ASI yang pertama keluar tidak perlu dibuang karna bukan ASI basi 12. Asi eksklusif tidak diberikan untuk bayi karna dapat merusak bentuk payudara ibu
45 C. Informasi Berilah tanda chek list ( ) pada kolom yang tersedia ini yang anda anggap benar. 1. Apakah bapak pernah mendapatkan informasi tentang ASI eksklusf? (jika Ya lanjutkan ke pertanyaan ke-2) a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 2. sumber informasi ASI eksklusif yang anda peroleh dari? a. TV ( ) b. Radio ( ) c. Media cetak ( ) d. Tenaga kesehatan ( ) e. Keluarga ( ) f. Teman sejawat ( )
47
49
51 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. IDENTITAS PRIBADI Nama : Ika Andriani Sitorus Tempat/Tanggal Lahir : Kp Silaban, 11 Mei 1993 Anak ke : 2 dari 3 bersaudara Agama : Kristen Protestan Nama Ayah : E. Sitorus Nama Ibu : H. Simbolon Alamat : Dusun Mangga dua Kec. Bandar Khalipah Kota Tebing Tinggi II. RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun 1998 2004 : SD Harapan 102081 Lulus dan Berijazah Tahun 2004 2007 : SMPN 1 Bandar Khalipah Lulus dan Berijazah Tahun 2007 2010 : SMA Katolik Cinta Kasih T. Tinggi Lulus dan Berijazah Tahun 2010 2013 : D III Kebidanan MEDISTRA Lubuk Pakam Lulus dan Berijazah