Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Nikmah Choiriah p/ 105102062 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Faktor-Faktor Ketidakikutsertaan Pasangan Usia Subur (PUS)menjadi Akseptor KB di Desa Bandar Klippa Kecamatan Percut sei tuan Kabupaten Deli Serdang. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian. Selanjutnya, saya mohon kesediaan saudara dalam melakukan pelaksanaan tentang tujuan penelitian saya. Jika saudara bersedia silahkan tanda tangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesediaan ibu. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi ibu dan semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi saudara dalam penelitian ini. Medan, Februari 2011 Peneliti Responden (Nikmah choiriah p.) ( ) Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 KUESIONER DATA DEMOGRAFI Judul :Faktor - faktor Ketidakikutsertaan pasangan usia subur (PUS) menjadi akseptor KB di Desa Bandar Klippa Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang. Petunjuk pengisian 1. Semua pertanyaan harus dijawab 2. Berilah tanda checklist pada kotak yang telah disediakan 3. Setiap pertanyaan dijawab dengan satu jawaban yang sesuai menurut ibu. Apakah saat ini ibu sedang menggunakan alat kontrasepsi? Ya Tidak Hari / Tanggal : 1.Nama/ Inisial : 2.Usia :. tahun 3.Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Budha ( ) hindu 4.Tingkat pendidikan: ( ) SD ( ) SLTP ( ) SMU ( ) Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan Ibu : ( ) PNS ( )Wiraswasta ( ) IRT 6.Pendapatan Keluarga : ( ) > Rp 2.000.000 ( ) Rp 1.500.000-1.000.000 ( ) Rp < 500.000 Universitas Sumatera Utara
Kuesioner penelitian tentang faktor - faktor ketidakikutsertaan pasangan usia subur menjadi Akseptor KB didesa Bandar Klippa Kabupaten Deli serdang tahun 2011 NO Pertanyaan PILIHAN JAWABAN Benar Salah A PEGETAHUAN 1 KB merupakan usaha menjarangkan kehamilan 2 KB bertujuan untuk menekan laju pertumbuhan penduduk. 3 Pengguna kontrasepsi menggangu hubungan sexsual 4 Usia subur merupakan usia antara :25-35 tahun. 5 Kontrasepsi upaya untuk mencegah terjadinya Kehamilan 6 KB dapat membuat kanker 7 Menyusui merupakan salah satu metode kontrasepsi 8 Dengan ber- KB dapat membuat gemuk 9 Pasangan usia subur yang aktif melakukan hubungan sexsual merupakan sasaran program KB. 10 KB merupakan usaha untuk mencapai keluarga yang sejahtera Universitas Sumatera Utara
B PENDAPATAN KELUARGA 1 KB itu mahal 2 Kontrasepsi mantap hanya untuk orang yang berpenghasilan banyak 3 KB hanya untuk ekonomi menengah keatas 4 KB membawa dampak yang baik untuk kita 5 KB berpengaruh terhadap keadaan ekonomi keluarga C AGAMA 1 Agama memperbolehkan untuk ber KB 2 KB kontap (operasi tutup) tidak diperbolehkan oleh agama 3 Agama - agama di Indonesia umumnya mendukung program KB Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nikmah Choiriah Parinduri Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 23-02 - 1988 Agama : Islam Alamat : Jalan Jatiluhur NO 38 Bandar Klippa Tembung Riwayat Pendidikan : SD :1994-2000 SD SWASTA TAMAN HARAPAN MEDAN SLTP :2000 2003 SLTP SWASTA PRAYATNA MEDAN SLTA :2003 2006 MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL MEDAN PERGURUAN TINGGI :2006-2009 AKADEMI KEBIDANAN FLORA MEDAN Universitas Sumatera Utara