ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NY. S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI IGD RS HAJI JAKARTA A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS No. Rekam Medis : 55-13-XX Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF) Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 67 Tahun Agama : Kristen Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Sumber Informasi : Pasien Alamat : Duta Indah Jalan Taman Kenanga Blok 14/3 TRIAGE : P1 Merah GENERAL IMPRESSION a. Keluhan Utama : Tiba-tiba pasien sesak nafas b. Mekanisme Cedera : - c. Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) : Baik 2. PRIMARY SURVEY a. Airway Jalan nafas paten, tidak terdapat obstruksi jalan nafas, suara nafas whezeeing.
b. Breathing Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur, tampak bernafas menggunakan otot bantu pernafasan (otot diafragma, otot interkostalis eksterna, dan otot leher) dan nafas cuping hidung. Pasien tampak sesak nafas, RR 36x/menit. c. Circulation Nadi teraba, tampak sianosis pada telapak tangan dan telapak kaki. CRT >2 detik, tidak terdapat perdarahan. d. Disability Respon pasien baik (alert), kedasaran compos mentis, GCS : 15 (E4, V5, M6), pupil ishokor, refleks terhadap cahaya baik. e. Exposure Tidak terdapat deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, maupun laserasi. Terdapat udem pada ekstremitas bawah dan abdomen. 3. SECONDARY SURVEY a. Anamnesa 1) Riwayat Penyakit Saat Ini : Sejak 2 hari yang lalu pasien sering mengalami sesak nafas, hingga sesak nafas semakin hebat. Sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Haji Jakarta. 2) Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, ataupun yang lainnya. 3) Medikasi : Pasien langsung dibawa ke IGD RS Haji Jakarta oleh keluarga, pasien tidak ada diobati ataupun ditangani di tempat lain sebelumnya. 4) Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan Ca. serviks. 5) Makan Minum Terakhir : Pasien terakhir mengkonsumsi makan dan minum pada malam hari.
6) Even/Peristiwa Penyebab : Dalam keadaan istirahat, tiba-tiba pasien mengalami sesak nafas hebat. 7) Tanda-tanda Vital : - TD = 140/89 - Nadi = 138 x/menit b. Pemeriksaan Fisik 1) Kepala dan Leher Berdasarkan hasil inspeksi kepala dan leher tampak bersih, rambut tumbuh merata berwarna putih, bentuk lurus dan panjang, tidak terdapat luka, jejas dan udem. Berdasarkan hasil palpasi bentuk kepala dan leher normal, tidak ada benjolan. 2) Dada a) Jantung : Berdasarkan hasil inspeksi, tampak iktus kordis. Berdasarkan hasil palpasi, iktus kordis teraba, tidak ada nyeri tekan. Berdasarkan hasil perkusi, bunyi jantung pekak. Berdasarkan hasil auskultasi, bunyi jantung S1/S2 tunggal disertai bunyi jantung tambahan murmur. b) Paru : Berdasarkan hasil inspeksi, pergerakan dinding dada simetris, tampak penggunaan otot bantu pernafasan. 3) Abdomen Berdasarkan hasil inspeksi, perut tampak asites, tidak terdapat lesi. Berdasarkan hasil palpasi, terdapat distensi abdomen, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. Berdasarkan hasil perkusi, abdomen terdengar bunyi redup. Berdasarkan hasil auskultasi, bising usus positif. 4) Pelvis (Tidak terkaji) 5) Ekstremitas Atas/Bawah Berdasarkan hasil inspeksi, tidak terdapat jejas. Terdapat udem pada ekstremitas bawah.
6) Punggung Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi, punggung normal, tidak terdapat trauma, maupun nyeri tekan, vokal premitus teraba jelas. 7) Neurologis Pupil ishokor, refleks mata terhadap cahaya baik. c. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang 1) Laboratorium (21-03-2017) PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN HEMATOLOGI Hematokrit Leukosit Trombosit 34 12,63 434 % ribu/ul ribu/ul 37 43 5 10 150 400 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KIMIA PH Arteri PCO2 Arteri PO2 Arteri HCO3 Arteri TCO2 Arteri BE ECF Arteri SBC Arteri BEVT Arteri % SO2 Arteri 7,33 29 65 15,3 16,2-10,6 17,4-9,6 91 mm mmol/l mmol mmol % 7,38 7,44 35 40 95 100 22 26 23 27-3,3 (+) 2,3 22 26-3,3 (+) 2,3 94 100
2) EKG (21-03-2017) Tanggal Pengkajian : 21-03 2017 Jam : 04.30 WIB Terapi Medis : - Furosemid 2 amp
B. ANALISA DATA NO HARI, TANGGAL 1. Selasa, 21 Maret 2017 DATA ETIOLOGI MASALAH DS : - Keluarga pasien mengatakan, pasien tiba-tiba mengalami sesak nafas - Keluarga pasien mengatakan, pasien memiliki riwayat penyakit jantung Udem paru Ketidakefektifan pola nafas DO : sesak nafas (Dispnea) - Irama napas cepat dan dangkal - TD = 140/89 - Nadi = 138 x/menit - Tampak bernafas menggunakan otot bantu pernafasan (Otot diafragma, otot interkostalis eksterna, dan otot leher) - Nafas cuping hidung - Hasil AGD : PH = 7,33 PCO2 = 29 PO2 = 65 HCO3 = 15,3
SPO2 = 91% (Asidosis metabolik terkompensasi sebagian) 2. Selasa, 21 Maret 2017 DS : - DO : - Hasil AGD : PH = 7,33 PCO2 = 29 PO2 = 65 HCO3 = 15,3 SPO2 = 91% (Asidosis metabolik terkompensasi sebagian) sesak nafas (Dispnea) - Irama napas cepat dan dangkal gelisah - Tampak sianosis pada telapak tangan dan telapak kaki - TD = 140/89 - Nadi = 138 x/menit - Tampak bernafas menggunakan otot bantu pernafasan Inadekuat pompa jantung Gangguan pertukaran gas
(Otot diafragma, otot interkostalis eksterna, dan otot leher) - Berkeringat dingin 3. Selasa, 21 Maret 2017 DS : DO : asites - Udem pada ekstremitas bawah - Terdapat bunyi jantung tambahan (murmur) sesak nafas (Dispnea) - Irama napas cepat dan dangkal gelisah - TD = 140/89 - Nadi = 138 x/menit - Urine : 04.00-05.00 = 250 cc - Laboratorium, Hematokrit = 34 Penurunan kontraktilitas ventrikel Kelebihan volume cairan
4. Selasa, 21 Maret 2017 DS : - Pasien mengatakan merasa capek dan lemah Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Intoleransi aktivitas DO : gelisah - Pasien terpasang O2 via masker non rebrithing 10 Lpm - Hasil EKG : Iskemik dan LVH sesak napas (Dispnea) - Skala aktivitas = 5 (Tergantung secara total) - TD = 140/89 - Nadi = 138 x/menit PRIORITAS MASALAH 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan udem paru : Rizky Audina 2. Gangguan perukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung : Rizqa Hayati 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel : Rini Sohartinah 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen : Qori Dian Laksita