LAPORAN KASUS (CASE REPORT) I. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Amelia : 15 Tahun : Perempuan : Siswa : Bumi Jawa Baru II. Anamnesa (alloanamnesa) Keluhan Utama : - Nyeri ketika Menelan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS. AY dengan keluhan nyeri ketika menelan. Pasien merasakan nyeri setiap kali menelan makan. Keluhan dirasakan sejak ± 4 hari yang lalu. Pasien Mengaku ± 1 minggu yang lalu merasa demam disertai batuk di awal, selain itu pasien merasakan nyeri kepala dan sekarang merasakan nyeri di telinga kiri. Riwayat Penyakit Dahulu : - Pasien sempat mengalami mimisan ± 3 bulan yang lalu ketika beraktivitas di siang hari yang panas. - Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini - pasien mengaku tidak alergi terhadap makanan/minuman Riwayat Penyakit Keluarga : - Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien III. Pemeriksaan Fisik Status Present - Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis - Tekanan Darah : Tidak diperiksa - Nadi : Tidak diperiksa - Pernafasan : Tidak diperiksa - Suhu : Tidak diperiksa Status Generalis Kepala Bentuk : Normocephal Rambut : Hitam Mata : Tidak diperiksa Leher : Inspeksi : Tidak diperiksa Palpasi : Tidak diperiksa Perkusi : Tidak diperiksa Auskultasi : Tidak diperiksa Toraks : Inspeksi : Tidak diperiksa Palpasi : Tidak diperiksa Perkusi : Tidak diperiksa Auskultasi : Tidak diperiksa Abdomen : Inspeksi : Tidak diperiksa Palpasi : Tidak diperiksa Perkusi : Tidak diperiksa Auskultasi : Tidak diperiksa Ekstremitas : Sianosis : Edema :
Stasus THT A. Telinga Daun Telinga Kanan Kiri - Bentuk : Normal Normal - Nyeri Tekan : ( - ) ( - ) - Tumor : ( - ) ( - ) Liang Telinga Kanan Kiri - Liang : ( - ) ( - ) - mukosa : Tenang Tenang - Serumen : ( - ) ( - ) - Tumor : ( - ) ( - ) Belakang Telinga Kanan Kiri - Nyeri Tekan : ( - ) ( - ) -Fistel pre/post aurikular : ( - ) ( - ) Membran Timpani : Kanan Kiri - Intak/perforasi : Intake Intake - Warna : Putih perak Putih perak - Reflek cahaya : ( + ) ( + ) - Bulging/retraksi : ( - ) ( - ) Tes Pendengaran - Tes gesek jari/ berbisik : Tidak dilakukan - Tes Rinne : Tidak dilakukan - Tes Weber : Tidak dilakukan - Tes Schwabach : Tidak dilakukan
B. Hidung Pemeriksaan Luar Kanan Kiri - Bentuk : Normal Normal - Nyeri Tekan : ( - ) ( - ) - Tumor : ( - ) ( - ) Pemeriksaan Rhinoskopi anterior Kanan Kiri - Mukosa : Tenang Tenang - Sekret : ( - ) ( - ) - Edema : ( - ) ( - ) - Septum : ( - ) ( - ) - Massa : ( - ) ( - ) Pemeriksaan Sinus Paranasal - Sinus maksilaris : Tidak dilakukan - Sinus etmoidalis : Tidak dilakukan - Sinusfrontalis : Tidak dilakukan - Transluminasi : Tidak dilakukan Konka Nasalis, Meatus Inferior dan Media - mukosa : Tidak dilakukan - Sekret : Tidak dilakukan - edema : Tidak dilakukan Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior - Adenoid : Tidak dilakukan - Koana : Tidak dilakukan - Fosa Rosenmuler : Tidak dilakukan - Torus Tubarius : Tidak dilakukan - Dasar sinus Sphenoid : Tidak dilakukan
C. Cavum Oris dan Orofaring - Mukosa : Tenang - Uvula : Tidak ada deviasi - Gigi geligi : Normal - Lidah : Normal - Halitosis : ( - ) - Pilar : Hiperemis - Tonsil : Hipertrofi : T1 Hiperemis : ( + ) Kripta : ( - /- ) Detritus : ( - /- ) - Faring : Mukosa : Hiperemis Granula : ( - ) Post Nasal Drip : ( - ) Laring : tidak diperiksa IV. Resume Pasien datang ke RS. AY dengan keluhan nyeri ketika menelan. Pasien merasakan nyeri setiap kali menelan makanan. Keluhan dirasakan sejak ± 4 hari yang lalu. Pasien Mengaku ± 1 minggu yang lalu merasa demam disertai batuk di awal, dan sekarang pasien merasakan nyeri di telinga kiri. Pada pemeriksaan tenggorokan ditemukan mukosa faring hiperemis, arcus palatoglossus hiperemis, tonsil hiperemis dan tonsil kanan kiri tampak membesar T1. V. Pemeriksaan Penunjang - VI. Diagnosa Banding - Tonsilitis akut - Faringits akut at causa Viral Infection
VII. Diagnosa Kerja - Faringitis akut at causa Bakterial Infection VIII. Penatalaksanaan Medikamentosa : - Amoksisilin 3 x 500 mg atau eritromisin 4 x 500 mg selama 6-10 hari - Paracetamol 500 mg 3 x/hari - Asam Mefenamat 500 mg 3x/hari Non-Medikamentosa : - Pasien dianjurkan untuk berkumur-kumur dengan menggunakan air hangat atau antiseptik - Istirahat yang cukup IX. Prognosa Quo ad Vitam Quo ad Functionam : Sanam : Sanam