Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Vikneswari Asokan mahasiswa yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Gigi S1 di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Perbedaan Status Antioksidan Total Pasien Periodontitis Perokok dan Bukan Perokok di Instalasi Periodonsia RSGM USU Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui status antioksidan total pada cairan dalam rongga mulut Bapal/Ibu yang merokok/tidak merokok. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang status antioksidan total pada saliva dan cairan sulkus gingiva Bapal/Ibu yang merokok/tidak merokok di Instalasi Periodonsia RSGM USU Bapak/Ibu sekalian, total antioksidan status merupakan bagian yang sangat penting dalam tubuh kita. Hal ini dikarenakan keseimbangan antara antioksidan tubuh dan radikal bebas yang ada di dalam tubuh haruslah seimbang. Ketidakseimbangan antara antioksidan dan radikal bebas (oksidan) dalam tubuh dapat menyebabkan stres oksidatif. Stres oksidatif dapat menyebabkan kerusakan-kerusakan jaringan tubuh khususnya jaringan dalam rongga mulut. Sehingga diharapkan pada penelitian ini diperoleh simpulan bahwa nilai total antioksidan status yang tidak seimbang dapat membahayakan jaringan rongga mulut, oleh karenanya untuk perkembangan ilmu Kedokteran Gigi selanjutnya kita dapat membuat suatu bahan yang dapat meningkatkan, mencegah serta mengobati keadaan antioksidan tersebut. Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut, pinset, sonde dan prob untuk melihat kedalaman poket Bapak/Ibu. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini sangat berguna, karena dapat membantu perkembangan Ilmu Kedokteran Gigi khususnya dan kesehatan rongga mulut pasien pada umumnya. Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu akan tetap dijaga. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti, (Vikneswari Asokan)
Lampiran II LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Alamat : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Mahasiswa peneliti Medan, Januari 2015 Peserta Penelitian (Vikneswari) ( ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu
LAMPIRAN III Tanggal:... Nomor:. INSTALASI PERIODONSIA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN Status Antioksidan Total pada Pasien Periodontitis Kronis Perokok dan Bukan Perokok di Instalasi Periodonsia RSGM USU A. Data Responden Nama Lengkap : Umur : Jenis Kelamin : L/P Pekerjaan : Alamat : No.Hp/ Telp : KUESIONER B. Status Kebersihan Rongga Mulut dan Kondisi Umum Pilih salah satu jawaban yang biasa anda lakukan: 1. Berapa kali anda menyikat gigi dalam sehari?
a. 2 x dalam sehari b. 1 x dalam sehari c. Lainnya 2. Kapan waktu anda menyikat gigi? a. Setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur b. Setiap waktu mandi c. Lainnya. 3. Berapa lama biasanya anda menyikat gigi? a. Kurang dari 1 menit b. 1-2 menit c. Lainnya.. 4. Apakah gusi anda mudah berdarah pada saat menyikat gigi? c. Lainnya.. 5. Apakah anda menggunakan obat kumur secara teratur? c. Lainnya.. 6. Apakah anda rutin memeriksakan gigi anda ke dokter gigi, jika ya berapa bulan sekali? a.ya, Setiap 6 bulan sekali b.tidak 7. Apakah anda seorang perokok? 8. Sudah berapa lama anda merokok? a. 6 bulan b. 1 tahun
c. Lainnya 9. Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit, jika ya sebutkan sakit yang anda derita? a.ya,.. b.tidak 10. Apakah anda memiliki penyakit bawaan tertentu? a.ya, sebutkan. b.tidak 11. Apakah anda rutin mengkonsumsi vitamin, jika ya kapan terakhir kali anda mengkonsumsi vitamin? a.ya, 1 bulan yang lalu 3 bulan yang lalu saat ini sedang mengkonsumsi Tidak tentu 12. Apakah anda mengkonsumsi alkohol