Lampiran 1 SURAT KOMISI ETIK

Transkripsi

1 Lampiran 1 SURAT KOMISI ETIK

2 Lampiran 2 SURAT IZIN PENELITIAN LABORATORIUM OBAT TRADISIONAL

3 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman. Saya Cheong Xinyi adalah mahasiswa stambuk 2011 Fakultas Kedokteran Gigi USU yang sedang melakukan penelitian tentang Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% obat kumur terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan Pada kesempatan ini, saya ingin agar teman-teman mengetahui dan memahami tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan didapatkan sebagao hasil penelitian ini. Dengan demikian, saya berharap teman-teman bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi anda. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahu pengaruh obat kumur ekstrak darun teratai terhadap indeks plak pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan angkatan Subjek penelitian saya adalah mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan angkatan 2011 yang akan dipilih sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Penelitian ini akan dilakukan oleh saya sendiri. Manfaat penelitian ini adalah dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luas mengenai penggunaan obat kumur ekstrak daun teratai dan diharapkan dapat digunakan sebagai penunjang pemeliharaan kesehatan rongga mulut. Saudara/i yang sudi menjadi subjek penelitian ini diharapkan mengisi data diri, kemudian akan diberikan kuesioner untuk diisi mengenai kesehatan rongga mulut. Setelah itu, akan dilakukan pemeriksaan keadaan rongga mulut dan gigi geligi oleh peneliti. Pada hari pertama, subjek diinstruksikan supaya tidak menyikat gigi setelah sarapan di rumah dan datang ke Departemen Periodonsia untuk dilakukan pemeriksaan indeks plak (indeks kebersihan rongga mulut). Setelah itu, setiap subjek disuruh untuk menyikat gigi dan diberi 1 botol obat kumur untuk berkumur. Pemeriksaan indeks plak akan dilakukan kembali sesudah pemakaian obat kumur. Subjek diminta untuk datang kembali ke Departeman Periodonsia pada hari ke 7 untuk pemeriksaan plak. Pada hari ke 7, setiap subjek akan diberi kuesioner untuk

4 diisi tentang respon terhadap penggunaan obat kumur selama penelitian dijalankan. Kerjasama dan kooperatif dari subjek penelitian amat diharapkan selama penelitian dijalankan terutama dalam penggunaan obat kumur yang diberi secara rutin dan dilakukan pemeriksaan indeks plak pada hari yang telah ditentukan. Efek samping yang mungkin akan terjadi pada subjek adalah reaksi alergi terhadap daun teratai. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah setiap subjek akan mendapat sikat gigi, pasta gigi dan obat kumur secara gratis. Selain itu, subjek penelitian juga akan menambah ilmu pengetahuan mengenai perkembangan obat kumur ekstrak herbal. Pada penelitian ini, subjek penelitian tidak akan dikenakan biaya selama penelitian ini dijalankan. Demikian hal ini saya sampaikan, atas kesediaan saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan ribuan terima kasih. Jika ada keluhan ataupun untuk informasi lebih lanjut mengenai pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian saya ini, maka saudara/i dapat menghubungi saya: Nama : Cheong Xinyi No Telp. : Fakultas : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Demikianlah penjelasan mengenai penelitian yang saya sampaikan. Terima kasih atas perhatian saudara/i sekalian. Hormat saya, ( Cheong Xinyi )

5 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: Alamat: Telepon/ Hp: Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dengan sadar atau tanpa paksaan dan paham akan apa dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul: Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% obat kumur terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011 Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini. Medan,... Yang menyetujui, Subjek penelitian (...)

6 Lampiran 5 LEMBAR DATA PENELITIAN SUBJEK NO: Nama : Jenis Kelamin : L P Usia : Alamat : No. HP : Pendidikan : Lulus SD/ SLTP/ SLTA/ Madrasah/ Akademi/ S1/ S2/ S3 Pekerjaan : Status perkahwinan : Suku bangsa :

7 Lampiran 6 Nomor : Tanggal Pemeriksaan : KUESIONER Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% sebagai obat kumur terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011 I. Data Responden Nama : Jenis kelamin : L P NIM : Usia : tahun Suku Bangsa : Alamat Tinggal : Telp. / HP : II. Status Kesehatan Rongga Mulut 1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? a. Ya b. Tidak 2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi? a. 1x/hari b. 2x/hari c. > dari 2x/hari 3. Kapan anda melakukan penyikatan gigi? a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari b. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur c. Pagi sesudah sarapan, Siang setelah makan siang, dan malam sebelum tidur

8 4. Apakah anda sedang memakai gigi tiruan atau gigi palsu (termasuk crown, bridge dan implan)? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anda memiliki penyakit sistemik? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda memiliki riwayat alergi terhadap daun teratai? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda mengkonsumsi obat antibiotik sejak 3 bulan yang lalu? a. Ya b. Tidak 8. Apakah anda sedang menggunakan obat kumur antiseptik di rumah? a. Ya b. Tidak 9. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak III. Pemeriksaan klinis (diisi oleh pemeriksa) 1. Gigi berjejal a. Ya (berat, sedang, ringan) b. Tidak

9 Lampiran 7 HASIL PEMERIKSAAN KLINIS Nama Subjek : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksaan hari ke : Indeks Plak Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah o dv mv v Gigi v mv dv o Skor Indeks Plak Individu =

10 Lampiran 8 KUESIONER Evaluasi Respon Penggunaan Obat Kumur Daun Teratai Pada Hari Ke 7 1. Menurut anda, bagaimana dengan rasa dari obat kumur yang digunakan? a. suka b. tidak suka 2. Apakah terdapat efek sensasi mulut terbakar setelah penggunaan obat kumur? a. tidak ada efek sensasi mulut terbakar b. ada efek sensasi mulut terbakar 3. Apakah terjadi halitosis (mulut berbau) sesudah penggunaan obat kumur? a. tidak berbau b. berbau 4. Apakah mulut terasa segar sesudah penggunaan obat kumur? a. rasa segar b. tidak rasa segar 5. Apakah terasa mual atau ingin muntah sesudah penggunaan obat kumur? a. tidak rasa mual b. rasa mual 6. Apakah terdapat perubahan pengecapan rasa makanan sesudah penggunaan obat kumur? a. Tidak ada perubahan pengecapan rasa makanan b. Ada perubahan pengecapan rasa makanan

11 Lampiran 9 ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya print proposal Rp 100, 000 Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 50, 000 Fotocopy perbanyak proposal Rp 50, 000 PENGUMPULAN DATA Biaya laboratorium Rp 350, 000 Surat Ethical Clearance Rp 100,000 Fotocopy Kuesioner Rp 30, 000 Fotokopi lembar Pemeriksaan Rp 15, 000 Alat dan bahan: 1. Alat a. Kertas Perkamen Rp 5, 000 b. Kertas Saring Rp 5, 000 c. Kapas Rp 20, 000 d. Aluminum Foil Rp 20, 000 e. Infus Rp 10, 000 f. Botol kosong untuk obat kumur Rp 50, 000 g. Masker Rp 35, 000 h. Handschon Rp 35, 000 i. Botol botol Rp 100,000 j. Sikat buah Rp 48,000 k. Pasta buah Rp 36, Bahan a.daun teratai (3 kilo) Rp 50, 000

12 b. Etanol 96% Rp 200, 000 c. Akuades Rp 20, 000 d. CMC Rp. 30, 000 e. Sorbitol 5% Rp 65, 000 f. Peppermint oil 1% Rp 30, 000 g. Antiseptik dettol Rp 50, Rp 200, 000 ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN Biaya print Rp 50, 000 Penjilidan Rp 50, 000 Fotocopy laporan penelitian Rp 50, 000 Rp 1,854, 000 Medan, Peneliti (CHEONG XINYI) Keterangan : Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti

13 Lampiran10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Cheong Xinyi Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia / 27Augustus 1992 Jenis Kelamin Agama : Perempuan : Buddha Alamat : Tasbi 1 Blok A No. 31 Orang tua Ibu Ayah : Wong Siew Yin : Cheong Chee Wai Riwayat Pendidikan : Tadika Mariaville : SJK(C) Wan Hwa 1, Perak : SMK Main Convent, Perak : Sunway University College, Kuala Lumpur : S-1 Fakultas Kedokteran Gigi USU, Medan

14 Lampiran 11 JADWAL PELAKSANAAN SKRIPSI Kegiatan Bulan Persiapan dan persetujuan judul 2. Pembuatan proporsal 3. Seminar proposal X X X X X X 4. Perbaikan proposal X 5. Persiapan dan pengumpulan data penelitian 6. Pengolahan dan analisis data 7. Penyusunan laporan 8. Sidang X X X X X

15 Lampiran 12 HASIL UJI STATISTIK SPSS Descriptives Statistic Std. Error Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% Mean % Confidence Interval for Lower Bound.7402 Mean Upper Bound % Trimmed Mean.8256 Median.7900 Variance.050 Std. Deviation Minimum.58 Maximum 1.46 Range.88 Interquartile Range.30 Skewness Kurtosis Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo Mean % Confidence Interval for Lower Bound.1931 Mean Upper Bound % Trimmed Mean.2378 Median.2100 Variance.010 Std. Deviation Minimum.08 Maximum.42 Range.34 Interquartile Range.15 Skewness Kurtosis Mean % Confidence Interval for Lower Bound.6095 Mean Upper Bound % Trimmed Mean.7017

16 Median.7300 Variance.033 Std. Deviation Minimum.25 Maximum 1.00 Range.75 Interquartile Range.27 Skewness Kurtosis Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo Mean % Confidence Interval for Lower Bound.6266 Mean Upper Bound % Trimmed Mean.7194 Median.7700 Variance.033 Std. Deviation Minimum.33 Maximum.96 Range.63 Interquartile Range.35 Skewness Kurtosis

17 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo * * a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks N Mean Rank Sum of Ranks Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% - Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% Negative Ranks 20 a Positive Ranks 0 b Ties 0 c Total 20 a. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% < Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% b. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% > Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% c. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% = Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%

18 Test Statistics b Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% - Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% Z a Asymp. Sig. (2-tailed).000 a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test Statistics Kelompok perlakuan selisih Kelompok kontrol selisih N Valid Missing Mean Median Std. Deviation Range.80.12

19 T-Test Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo & Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Std. Error Difference Sig. (2- Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed) Pair 1 Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo - Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo