ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. O DENGAN CKD ON HD DI RUANG HEMODIALISA BLUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA OLEH : MEYRIA SINTANI NIM : 2012.C.04a.0314 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN 2015
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD Nama Mahasiswa : Meyria Sintani NIM : 2012.C.04a.0314 Ruang Praktek : Hemodialisa (HD) Tanggal Praktek : 19-24 Oktober 2015 Tanggal & Jam Pengkajian: 21 Oktober 2015 & 09.00 WIB I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. O Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Swasta Pendidikan : S1 Status Perkawinan : Belum kawin Alamat : Jln. Kutilang Tgl MRS : 21 Oktober 2015 Diagnosa Medis : Cronic Kidney Disease (CKD) On HD B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD 1. Keluhan Utama/Alasan HD: klien mengatakan di diagnosa mengalami gagal ginjal, dan harus menjalani HD, klien mudah merasa lelah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Tn. O mengatakan rutin melakukan HD seminggu 2 kali di BLUD RS dr. Doris Sylvanus P.Raya. Ketika HD pasien datang pukul 07.00 WIB berangkat dengan orang tua klien menggunakan sepeda motor dari rumah ke ruang HD
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi): pasien mengatakan pernah operasi apendiksitis pada tahun 2007. Pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi minuman energi seperi ekstra joss dan kurang minum air putih. 4. Riwayat Penyakit Keluarga: pasien mengatakan dari ayah memiliki riwayat hipertensi GENOGRAM KELUARGA Ket: : laki-laki : perempuan : meninggal : klien (Tn. O ) : garis keturunan... : tinggal serumah C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum: pasien tampak lemah, kesadaran CM, penampilan cukup rapi, di bagian brakialis dextra terpasang akses vaskuler dan vena femoralis 2. Kepala: kesadaran CM, keadaan kulit kepala klien bersih, tidak ada peradangan maupun lesi, tidak ada keluhan 3. Mata: pupil isokor, penglihatan normal, gerakan bola mata normal, sclera putih, konjungtiva merah muda, kornea bening 4. Leher: mobilitas leher bebas, keadaan leher baik, tidak terdapat lesi maupun peradangan, tidak ada pembesaran vena jugularis 5. Paru: bentuk dada simetris, tipe pernapasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara nafas vaskuler, tidak ada suara tambahan, RR: 20x/mnt 6. Abdomen: abdomen klien tidak kembung, tidak ada penumpukan cairan pada rongga abdomen (asites)
7. Ekstermitas: bagian tangan kiri dan kanan tidak teraba edema, bagian kaki kiri dan kanan tidak teraba edema, kekuatan otot: ekstermitas atas 5/5, ekstermitas bawah 5/5 8. Integument: suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor kulit cukup, tekstur kulit halus, bentuk kuku simetris, pruritus (-) POLA KEBUTUHAN DASAR - Pola Makan / Minum Makan: frekuensi 3xsehari dengan 1 porsi, jenis makanan lauk pauk, sayur, nafsu makan normal Minum: setelah makan dan minum obat, jenis minuman air putih dengan jumlah ± 50ml/setelah makan, ±250cc/24jam - Pola Istirahat Siang: pasien hanya tidur ± 1-2 jam Malam: pasien hanya tidur ± 6-8 jam - Pola Aktivitas Klien hanya bisa istirahat di tempat tidur, ADL dibantu keluarga saat makan dan minum di ruang HD - Pola Eliminasi Uri/ Bowel Klien mengatakan frekuensi BAK 3-5x/hari jumlah ±100cc/24jam, BAB 1x/hari konsistensi lembek - Personal Hygiene Klien bersih, rambut bersih, mandi 2x/hari Tanda-tanda Vital a. Suhu/T : 36 o C b. Nadi/HR : 80 x/mnt c. Pernapasan/RR : 20 x/mnt d. Tekanan Darah/BP : 150/110 mmhg e. BB Pre HD : 48 kg f. UF Goal : 3.00 l g. UF Rate : 0.75 l/jam h. Time : 4 jam D. INTRA HD 1. Suhu/T : 36 o C 2. Nadi/HR : 79 x/mnt 3. Pernapasan/RR : 20 x/mnt 4. Tekanan Darah/BP : 160/110 mmhg 5. Keluhan selama HD : Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama HD 6. Nutrisi a. Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur Jumlah : 1 porsi dihabiskan b. Jenis minuman : Air putih
Jumlah : ± 50 ml 7. Catatan : - Catatan Observasi Selama Proses Hemodialisa Jam UF Removed QB Vital Sign Setting Mesin 08.00 0 200 10.00 1.00 200 11.00 2.00 200 12.00 3.00 200 TD: 150/110mmHg S: 36 o C N: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt TD: 150/110mmHg S: 36 o C N: 78 x/mnt RR: 18 x/mnt TD: 160/110mmHg S: 36 o C N: 79 x/mnt RR: 20 x/mnt TD: 160/120mmHg S: 36 o C N: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt TIME : 4 jam UF GOAL : 3.00 l UF RATE : 0.75l/h Heparin : 5000 E. POST HD 1. Keadaan Umum: Pasien tampak lemah, kesadaran composmetis, penampilan cukup rapi 2. Tanda-tanda Vital: a. Suhu/T : 36 o C b. Nadi/HR : 80 x/mnt c. Pernapasan : 20 x/mnt d. Tekanan Darah : 160/120 mmhg e. BB Post HD : 45 kg f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3 l
F. Perencanaan Pulang (Diseharge Planning) 1. Obat-obatan yang disarankan / dibawa pulang / obat rutin: Kalus, amlodipin, 2. Makanan / minuman yang dianjurkan (jumlah): Pasien dianjurkan mengurangi minuman terlalu banyak hanya 1 gelas saja dalam sehari 3. Rencana HD / kontrol selanjutnya: Rencana HD selanjutnya pada hari sabtu pagi pukul 07.00 WIB 4. Catatan lain: - Data Penunjang: Tanggal 20.10.2015 Hb : 11.3 ANALISA DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB MASALAH
DS: Pasien mengatakan mudah capek dan lelah DO: - Pasien tampak lemah - TTV: TD: 150/110mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit S:36 0 C - BB pre HD : 48 kg - BB kering : 45 kg - Minum : ±250cc/24jam - BAK : ±100cc - Setting mesin: TIME: 3 jam UF GOAL: 3.00 l UF RATE: 0,75 l/h Heparin: 5000 DS: Pasien mengatakan cepat lelah DO: - Pasien tampak lemah - ADL dibantu keluarga saat makan dan minum di ruang HD - Pasien hanya terbaring di tempat tidur Gagal ginjal aktifitas aldosteron retensi Na + air GFR Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit Gagal ginjal eritropoetin metabolisme intoleransi aktifitas Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit Intoleransi aktifitas PRIORITAS MASALAH Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit berhubungan dengan volume cairan tidak
seimbang Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan metabolisme, keletihan
RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien: Tn. O Ruang Rawat: HD Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit berhubungan dengan volume cairan tidak seimbang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam diharapkan cairan & elektrolit klien seimbang, dengan KH: - Intake dan output seimbang - BB ideal - TTV dalam batas normal TD: 120/80mmHg N: 60-80x/menit R: 16-24x/menit S:36-37,2 0 C 1. Observasi tekanan darah 2. Observasi intake dan output klien 3. Timbang berat badan klien 4. Kolaborasi : - Diet - Lakukan dialisis sesuai indikasi 1. Untuk mengetahui jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatnya beban kerja jantung ditandai dengan meningkatnya tekanan darah 2. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar 3. Peningkatan dan penurunan berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan & elektrolit 4. Diet yang tepat akan mencegah gangguan keseimbangan cairan & elektrolit. Dialisis akan menyeimbangkan volume cairan
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam diharapkan klien tidak mengalami kelelahan, dengan KH: - Klien tampak bersemangat - ADL dilakukan secara mandiri 1. Observasi kelelahan klien 2. Anjurkan pasien untuk tidak melakukan aktifitas lebih 3. Anjurkan klien untuk beristirahat jika kelelahan 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi hormon Epo 1. Mengetahui keadaan kelelahan klien 2. Aktifitas lebih dapat membuat klien cepat lelah 3. Istirahat yang cukup dapat memulihkan kondisi klien 4. Membantu pembentukan eritropoetin
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD dan Nama Perawat Rabu, 21 Okt 2015, Jam 08.00-12.00 WIB 1. Mengobservasi tekanan darah 2. Mengobservasi intake dan output klien 3. Menimbang berat badan klien 4. Berkolaborasi : - Diet - Melakukan dialisis dengan program UF Goal 3 L selama 4 jam. S: pasien mengatakan masih mudah capek dan lelah O: - Klien tampak lemah - TTV: TD: 160/120mmHg S: 36 o C N: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt Meyria Sintani - BB post HD : 45 kg - Minum : ±50ml/setelah makan A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Menganjurkan klien melakukan hemodialisa selanjutnya pada hari sabtu pagi tgl 24 Okt 2015 pukul 07.00 WIB - Menganjurkan klien membatasi intake cairan yang berlebih pada
saat dirumah - Menganjurkan klien kontrol ke Poli Penyakit Dalam untuk pemeriksaan berkala Rabu, 21 Okt 2015, Jam 08.00-12.00 WIB 1. Mengobservasi kelelahan klien 2. Menganjurkan pasien untuk tidak melakukan aktifitas lebih 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat S: pasien mengatakan masih merasa lelah O: - Klien tampak lemah - ADL dibantu keluarga Meyria Sintani A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup dirumah - Menganjurkan klien mengurangi aktifitas yang berlebih