LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990

dokumen-dokumen yang mirip
LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lampiran 1. Data Responden

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

DATA PERSONALIA PENELITI

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel?

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Khairunnisa Situmorang/ , sedang menjalani pendidikan di

DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Toghur Arifani Lubis. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 29 September 1993.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu. Nama saya Ester Selfia Napitupulu, saat ini saya sedang menjalani

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Pada Mahasiswi D-III Kebidanan Poltekkes Kemenkes RI Medan Tahun 2015.

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN. TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN.

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

KUESIONER TWITTER DAN TINGKAT KETERBUKAAN DIRI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

( ( ( Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan.

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAB I PENDAHULUAN. telepon genggam hanya sebatas SMS dan telepon, namun beberapa tahun terakhir,

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pasfoto 3x4

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM :

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL HEALTH COMPONENT PADA SMA N 8 MEDAN

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

: Siriganesan A/L Chandran. Tempat/ TanggalLahir : Malaysia/ 13september : F-06, Villa Abadi 2, JalanAbadi, Setia Budi, Medan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

LEMBAR PEN JELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. pada Trimester I di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan".

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh

CURRICULUM VITAE. : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari Medan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON PARTISIPAN. Assalamu alaikum warrahmatullahi wabarakatuh/salam Sejahtera

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

Beres Sahat Tua Naibaho

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp.

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

Instrumen Penelitian. Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri. Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan

LAMPIRAN. 2. Biaya Penelitian No Uraian Jumlah. 1 Pengadaan mikrotoa, timbangan, dll Rp ,-

Waktu November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI CALON RESPONDEN. Nama Saya Dina Cristina Sinaga, Sedang menjalani pendidikan di Program D-IV

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus

PEDOMAN DIAGNOSTIK. Berdasarkan DSM-IV-TR, klasifikasi gangguan bipolar adalah sebagai berikut:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SEBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat,

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN

Transkripsi:

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jongkong no. 36, Medan-20124 Telepon : 061-8462162 II. Riwayat Pendidikan 1. Tahun 1995-1996 : TK Santo Yoseph Medan 2. Tahun 1996-2002 : SD Santo Yoseph Medan 3. Tahun 2002-2005 : SMP Swasta Santo Thomas 1 Medan 4. Tahun 2005-2008 : SMA Swasta Santo Thomas 1 Medan III. Riwayat Pelatihan - IV. Riwayat Organisasi 1. Tahun 2010-2011 : Anggota Seksi Peralatan dan Tempat Penerimaan Mahasiswa Baru FK USU

LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Saya William Wiryawan, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya sedang mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Pemakaian Telepon Cerdas dengan Prestasi Siswa SMA di kota Medan. Telepon cerdas (smartphone) adalah telepon genggam yang memiliki sistem operasi untuk masyarakat luas, dimana pengguna dapat dengan bebas menambahkan aplikasi, menambah fungsi-fungsi atau mengubah sesuai keinginan pengguna. Saat ini pemakaian telepon seluler di Indonesia mengalami kemajuan yang sangat pesat, terutama telepon seluler yang memiliki fasilitas chatting/instant messaging yang terintegrasi. Berdasarkan data statistik ITU, pada tahun 2002 pengguna telepon seluler di Indonesia mencapai 11,7 juta orang, lima tahun kemudian pengguna telepon seluler di Indonesia mencapai 93 juta orang, dan pada tahun 2009 mencapai 159 juta orang. Beberapa penelitian mendapatkan bukti penggunaan teknologi tertentu mempengaruhi prestasi akademis. Di China, penggunaan fasilitas chatting/instant messaging pada remaja mengakibatkan turunnya prestasi akademis remaja tersebut. Sebuah penelitian di Taiwan mendapatkan penggunaan telpon seluler yang sering mengganggu performa akademis dan kemampuan belajar mereka sehingga mengakibatkan turunnya prestasi sekolah. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara penggunaan telepon cerdas dengan prestasi siswa SMA. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah dapat menjadi masukan bagi SMA di kota Medan mengenai dampak pemakaiaan telepon cerdas pada prestasi siswa dan diharapkan dapat

memotivasi siswa SMA untuk menggunakan telepon cerdas dalam batas penggunaan yang sewajarnya. Saya akan melakukan wawancara dengan bantuan kuesioner yang berisi beberapa pertanyaan tentang hal-hal yang berhubungan dengan penggunaan telepon cerdas. Wawancara ini akan dilakukan sekitar 5 menit. Partisipasi Saudara/i bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Indentitas pribadi Saudara/i sebagai partisipan akan dirahasiakan dan informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Untuk penelitian ini, Saudara/i tidak akan dikenakan baiaya apapun. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Saudara/i dapat langsung menanyakan kepada Saya sebagai peneliti. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan kesedian Saudara/i menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya sampaikan terima kasih. Medan, 2011 Peneliti, (William Wiryawan)

LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Pemakaian Telepon Cerdas dengan Prestasi Siswa SMA di kota Medan, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikianlah surat pertanyaan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2011 Peserta Penelitian, ( )

LAMPIRAN 4 No. subjek : Tanggal : KUESIONER Nama Responden : Umur Responden : tahun Jenis Kelamin : L / P Kelas : Nilai Rata-Rata Rapor Semester : 1. Apakah anda memiliki telepon seluler? a. Ya b. Tidak 2. Berapa banyak telepon seluler yang anda miliki sekarang? a. 1 b. 2 c. > 2 3. Apakah anda memiliki telepon cerdas (seperti, Blackberry, Android OS, iphone, Windows OS, Palm)? a. Ya b. Tidak (Tidak usah melanjutkan pertanyaan dibawah ini) 4. Berapa banyak telepon cerdas yang anda miliki? a. 1 b. 2 c. > 2 5. Jenis telepon cerdas seperti apakah yang anda miliki?

a. Layar sentuh b. Keyboard biasa c. Keyboard Qwerty 6. Sudah berapa lama anda memiliki telepon cerdas? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 7. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda untuk mengakses internet? d. Tidak Pernah 8. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda untuk chatting/instant messaging? d. Tidak Pernah 9. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda untuk mengakses jejaring sosial (facebook, twitter, myspace,dll.)?

10. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda untuk bermain games? 11. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda saat melakukan aktivitas lain? 12. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda (membuka situs internet, chatting, dll.) saat sedang melakukan pekerjaan sekolah ( mengerjakan pekerjaan rumah, belajar)? 13. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda (membuka situs internet, chatting, dll.) saat sedang dalam proses belajar mengajar di dalam kelas?

14. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda (membuka situs internet, chatting, dll.) saat sedang membawa kendaraan(baik pada saat kendaraan bergerak, ataupun saat berhenti)? 15. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda untuk mengakses situs porno? 16. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda untuk mengakses berita? 17. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda untuk mencari referensi tugas sekolah?

18. Apakah anda pernah menggunakan telepon cerdas anda (seperti untuk mengakses internet, chatting/instant messaging, bermain games, dll) sampai larut malam? 19. Apakah anda pernah merasa pekerjaan anda terganggu akibat menggunakan telepon cerdas? 20. Apakah anda merasa prestasi akademis anda (nilai ujian) mengalami penurunan setelah menggunakan telepon cerdas? a. Ya b. Tidak

LAMPIRAN 5

LAMPIRAN 6