Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat akhir Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (FKEP USU) yang sedang melakukan penelitian sebagai syarat penyelesaian skripsi. Adapun masalah dalam penelitian ini adalah Tingkat Pengetahuan, Karakteristik, Efek Samping yang Mempengaruhi Penggunaan KB AKDR dan KB Suntik di Puskesmas Datuk Bandar Kota Tanjung Balai. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi atau menggambarkan tingkat pengetahuan, karakteristik, efek samping yang mempengaruhi penggunaan KB AKDR dengan KB Suntik di Puskesmas Datuk Bandar. Saya bersedia ditanya jika ada prosedur penelitian yang tidak dimengerti. Saudara berhak memilih atau tidak dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Saudara diminta untuk mengisi biodata dan memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan atau pengalaman sendiri. Semua jawaban saudara adalah BENAR. Kerahasiaan identitas dan jawaban saudara dijamin oleh peneliti. Informasi yang diberikan akan dimusnahkan setelah penelitian ini selesai. Terima kasih atas ketersediaan saudara dalam mengisi kuisioner ini. Medan, Maret 2014 Hormat saya, Peneliti Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 No. Kode Responden: (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Tingkat pengetahuan, Karakteristik, Efek samping Yang Mempengaruhi penggunaan KB AKDR dan KB Suntik Di Puskesmas Datuk Bandar Kota Tanjung Balai Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang tingkat pengetahuan, karakteristik, efek samping yang mempengaruhi penggunaan KB AKDR dan KB suntik di Puskesmas Datuk Bandar Kota Tanjung Balai. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan kesediaan ibu untuk berpartisipasi sebagai responden. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas. Ibu dipersilahkan memilih untuk bersedia menjadi peserta penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apa pun. Jika Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Ibu menandatangani formulir persetujuan di bawah ini. Peneliti, Medan, Maret 2014 Responden, ( Fithri Hervianti ) ( ) Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 KUISIONER KARAKTERISTIK Petunjuk : 1) Isilah titik titik pada pertanyaan nomor 1 sampai nomor 7 2) Berilah tanda Check List ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan saudara 1. Umur ( ) < 20 tahun ( ) 20 35 tahun ( ) > 35 tahun 2. Tingkat Pendidikan ( ) SD - SMP ( ) SMA ( ) DIPLOMA/ SARJANA 3. Suku ( ) Batak ( ) Jawa ( ) Melayu ( ) Lain-lain 4. Agama ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Lain-lain 5. Jumlah anak.. orang ( ) 1-2 orang ( ) 3-4 orang ( ) 5 orang ( ) Lain-lain 6. Penghasilan ( ) < Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000- Rp. 1.500.000 ( ) > Rp. 1.500.000 Universitas Sumatera Utara
7. Pekerjaan ( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Swasta.. ( ) PNS ( ) Lain-lain Pernah atau tidak mendapatkan informasi tentang AKDR dan Suntik a. Pernah ( ) dari : ( ) Petugas kesehatan ( ) Teman ( ) Koran atau televisi b. Tidak pernah ( ) Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN TINGKAT PENGETAHUAN,KARAKTERISTIK,EFEK SAMPING YANG MEMPENGARUHI PENGGUNAAN KB AKDR DAN KB SUNTIK PETUNJUK PENGISIAN Bacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini kemudian lingkari pada jawaban yang menurut anda benar. 1. Tingkat pengetahuan Pengguna KB AKDR 1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim adalah: a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang dipasang didalam rahim b. Alat kontrasepsi yang meningkatkan kesuburan yang dipasang didalam rahim 2. Ada berapa jenis bentuk AKDR yang beredar dan terbuat dari bahan apa a. 3 jenis, terbuat dari bahan plastik dan tembaga b. 4 jenis, terbuat dari bahan plastik dan tembaga C. Tidak tahu 3. AKDR bekerja untuk a. mencegah sperma masuk ke dalam rahim b. mencegah kesuburan dan membuat tidak haid 4. Kontrasepsi AKDR dapat bertahan selama a. 1-4 tahun b. 5-10 tahun 5. Salah satu keuntungan penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim setelah pelepasan AKDR adalah a. Pemulihan kesuburannya cepat b. Haid menjadi lebih sedikit 6. Keuntungan lain dari penggunaan AKDR adalah a. AKDR harus dilepas oleh tenaga kesehatan yang terlatih b. pengembalian kesuburan ibu berlangsung cepat Universitas Sumatera Utara
7. Penggunaan KB AKDR tidak mempengaruhi a. Volume dan kualitas ASI b. Jumlah darah haid 8. Apa yang dapat dirasakan pada saat penggunaan KB AKDR a. Menimbulkan rasa sakit/ nyeri, haid menjadi lebih banyak, dan berlangsung lebih lama b. Mempengaruhi pengembalian kesuburan ibu dan haid menjadi lebih sedikit 9. Masalah kesehatan yang ditimbulkan bagi ibu yang memiliki riwayat infeksi menular pada penggunaan KB AKDR adalah a. Penyakit radang panggul b. Kanker alat kelamin 10.Komplikasi yang dirasakan setelah pemasangan KB AKDR a. Demam selama seminggu b. Merasakan kejang selama 3-5 hari 11.Penggunaan KB AKDR dianjurkan bagi wanita yaitu a. Wanita yang memiliki riwayat infeksi alat kelamin dan ukuran rongga pinggul kecil b. Wanita yang menyusui tetapi ingin menggunakan kontrasepsi, tidak menginginkan metode hormonal 12. KB AKDR tidak dianjurkan penggunaannya bagi wanita yang sedang mengalami a. Wanita yang sedang hamil, menderita infeksi alat genital, ukuran rongga pinggul kecil b. Menghendaki metode hormonal dan ibu yang sedang menyusui 13. KB AKDR tidak diperbolehkan dipasang pada wanita a. Yang sedang menyusui b. Memiliki riwayat penyakit radang panggul c. Tidak Tahu 14. Waktu pemasangan AKDR yang tepat yaitu a. Pada saat siklus menstruasi dan dipastikan ibu tidak hamil b. Pada saat setelah selesai siklus menstruasi Universitas Sumatera Utara
15. Pemasangan AKDR dapat dilakukan segera pada waktu yaitu a. 48 jam setelah melahirkan atau 4 minggu pasca persalinan b. 2 bulan setelah melahirkan 2) Efek samping pengguna AKDR Berikut adalah pertanyaan tentang dampak yang ibu alami setelah penggunaan KB AKDR. Berilah tanda check list pada jawaban anda ( ) NO Pertanyaan Ya Tidak 1. 2. 3. 4. 5. Timbul rasa tidak nyaman di bagian perut bawah Jumlah darah haid menjadi lebih banyak dan waktunya menjadi lebih lama (> 7 hari) Terjadi perdarahan diantara waktu haid (spotting) Pada saat haid muncul rasa sakit dan mengalami penyakit radang panggul Muncul rasa ketakutan seperti takut AKDR terlepas dari dalam rahim 6. 7. Timbul rasa tidak nyaman atau mengganggu saat berhubungan seksual Terjadi sakit atau kejang selama 3-5 hari setelah pemasangan AKDR Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN TINGKAT PENGETAHUAN,KARAKTERISTIK,EFEK SAMPING YANG MEMPENGARUHI PENGGUNAAN KB AKDR DAN KB SUNTIK PETUNJUK PENGISIAN Bacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini kemudian lingkari pada jawaban yang menurut anda benar. 1. Tingkat pengetahuan pengguna KB Suntik 1. KB suntik adalah a. Alat kontrasepsi yang pemberiannya melalui penyuntikan di daerah bokong b. Alat kontrasepsi yang disusupkan di bawah kulit (pada bagian dalam lengan atas atau di bawah siku) 2. Ada berapa jenis KB suntik yang beredar a. 4 jenis b. 3 jenis 3. Bagaimanakah cara kerja KB suntik a. Mencegah sperma masuk kedalam rahim b. Menebalkan dinding rahim sehingga tidak siap untuk kehamilan 4. Apakah kelebihan penggunaan KB Suntik a. Perubahan pola haid menjadi teratur b. Tidak memerlukan pemeriksaan dalam sebelum penggunaannya 5. Pemakaian KB suntik tidak mempengaruhi a. Produksi ASI b. Jumlah darah haid 6. Yang menjadi kelebihan penggunaan KB suntik tidak menyebabkan komplikasi masalah kesehatan yaitu a. penyakit radang panggul b. Kanker alat kelamin 7. Pemakaian KB suntik nyaman karena tidak mempengaruhi yaitu a. Tidak mempengaruhi pengembalian kesuburan ibu b. Tidak mempengaruhi saat berhubungan suami istri Universitas Sumatera Utara
8. Efek samping KB suntik yang dikhawatirkan wanita adalah a. Menyebabkan penurunan nafsu makan b. Menyebabkan penambahan berat badan 9. Pada penggunaan KB suntik sering menyebabkan perubahan yaitu a. Perubahan pola haid menjadi tidak teratur b. Perubahan produksi ASI 10. Pada penggunaan KB suntik ibu sering merasakan efek samping yaitu a. Sering merasakan mual, sakit kepala b. sering merasakan jantung berdebar debar 11. Pemakaian KB suntik dianjurkan bagi ibu yaitu a. Ibu yang menyusui setelah persalinan > 6 bulan dan telah atau belum memiliki anak b. Ibu yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan tidak sedang hamil 12. KB suntik tidak diperbolehkan bagi ibu yaitu a. Ibu yang tidak sedang hamil b. Ibu yang menyusui dibawah 6 minggu persalinan 13. Pemakaian KB suntik tidak dianjurkan bagi ibu yaitu a. Ibu yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi b. Ibu yang menyusui dan telah atau belum memiliki anak 14. Waktu pemberian jenis KB suntik yang paling lama adalah a. 12 minggu b. 4 minggu 15. Waktu pemberian jenis KB suntik yang paling cepat adalah a. 4 minggu b. 8 minggu Universitas Sumatera Utara
2) Efek samping pengguna KB Suntik Berikut adalah pertanyaan tentang dampak yang ibu alami setelah penggunaan KB Suntik. Berilah tanda check list pada jawaban anda ( ) NO Pertanyaan Ya Tidak 1. Timbul rasa nyeri saat penggunaan KB suntik 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jumlah darah haid menjadi lebih banyak dan lebih lama Menyebabkan penambahan berat badan Menyebabkan nyeri payudara ringan Menyebabkan sakit kepala dan rasa mual Masih terdapat kemungkinan untuk hamil Menyebabkan rasa lesu dan tidak bersemangat untuk beraktivitas Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8 ANGGARAN PENELITIAN 1. Biaya Skripsi a. Print, jilid Proposal, dan kertas : Rp 120.000 b. Internet : Rp 100.000 c. Fotocopy dan membeli sumber tinjauan pustaka : Rp 200.000 d. Perbanyak skripsi : Rp 50.000 2. Pengumpulan data a. Transportasi Penelitian : Rp 350.000 b. Perbanyak kuisioner Penelitian : Rp 100.000 c. Biaya tak terduga : Rp 100.000 Total Anggaran : Rp 1.020.000 Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10 Daftar Riwayat Hidup Nama : Fithri Hervianti Tempat/Tanggal Lahir : RantauPrapat, 18 April 1992 Jenis Kelamin Agama : Perempuan : Islam Riwayat Pendidikan : 1. (1997-1998) TK ABA Sigambal 2. (1998-2004) SD MUHAMMADIYAH Sigambal 3. (2004-2007) MTS Swasta AL-ITTIHAD Aek Nabara 4. (2007-2010) SMA Negeri 2 Rantau Selatan 5. (2010-sekarang) Fakultas Keperawatan USU Universitas Sumatera Utara