LAPORAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGUNG Pembimbing : dr. Kukung, Sp. OG Disusun oleh: Vicky Octaviani (030.11.297) Amanda Ulfa (030.11.xxx) KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KANDUNGAN RSUD KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2016 1
KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-nya sehingga dapat terselesaikannya laporan kasus dengan judul Kehamilan Ektopik Terganggu. Penulisan laporan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Karawang Periode 11 April - 18 Juni 2016. Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah sulit untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Kukung, Sp. OG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah ini, dan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan makalah ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya selama proses kemajuan pendidikan selanjutnya. Karawang, Mei 2016 Amanda Ulfa & Vicky Octaviani 2
LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus dengan judul KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Kukung, Sp.OG sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Karawang periode 11 April - 18 Juni 2016 Karawang, April 2016 dr. Kukung, Sp.OG 3
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... LEMBAR PENGESAHAN... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... BAB I PENDAHULUAN...... BAB II LAPORAN KASUS...... 2.1 ANAMNESIS... 2.2 PEMERIKSAAN FISIK... 2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG... 2.4 RESUME... 2.5 DIAGNOSIS KERJA... 2.6 PROGNOSIS... 2.7 TATALAKSANA... 2.8 FOLLOW UP... 4
BAB III ANALISIS KASUS... BAB IV TINJAUAN PUSTAKA... BAB V KESIMPULAN... DAFTAR PUSTAKA... DAFTAR GAMBAR 5
6
BAB I PENDAHULUAN Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan yang penting bagi perempuan pada usia reproduktif karena merupakan penyebab utama kematian pada trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat, yaitu 9% dari seluruh kematian pada kehamilan. 1 Frekuensi kehamilan ektopik adalah 1% dari seluruh kehamilan dan 90% kasus kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi. 2 Selain di tuba fallopi, kehamilan ektopik dapta juga terjadi di ovarium, serviks atau rongga abdomen. 2,3 Kehamilan ektopik disebabkan oleh segala hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor yang menghambat antara lain, faktor mekanis seperti infeksi rongga panggul, perlekatan tuba akibat operasi non ginekologis seperti apendektomi, pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), ligasi tuba yang tidak sempurna, teknik-teknik reproduktif misalnya fertilisasi in vitro dan penggunaan obat-obatan untuk menginduksi ovulasi. Sedangkan faktor fungsional yang berperan antara lain perubahan motilitas tuba yang berkaitan dengan faktor hormonal, defek fase luteal dan usia. 1 Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita karena sangat besar kemungkinan untuk terjadinya kegawatan. Keadaan gawat ini dapat terjadi bila pada kehamilan ektopik terganggu terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba akan menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis dalam jumlah besar dan akan menyebabkan terjadinya syok. Bila tidak ditangani dengan cepat dan tepat maka akan berujung pada kematian. 4 Kehamilan ektopik tidak memiliki gejala yang benar-benar khas, untuk itu pehamanan mengenai diagnosis dan tatalaksana yang tepat sangat penting sehingga dengan demikian kematian ibu pun dapat dicegah. 1
BAB II LAPORAN KASUS 2.1. ANAMNESIS 1. Identitas pasien Nama : Ny. RJ Usia : 27 tahun Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Krajan RT/RW 03/01, Kedung Jeruk No. RM : 634795 Tanggal masuk RS : 25 April 2016 Tanggal keluar RS : 27 April 2016 Dokter penanggung jawab : dr. Kukung, Sp OG 2. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 April 2016 di kamar bersalin RSUD Karawang. Keluhan Utama Nyeri perut yang dominan di kanan bawah sejak 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dirujuk dari puskesmas dengan suspek appendisitis. Pasien G2P1A0 mengaku hamil 1 bulan. HPHT 24 Maret 2016, perkiraan usia kehamilan 4 minggu dan taksiran lahir berdasarkan HPHT 31 Desember 2016 Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS, awalnya nyeri dirasakan di perut kanan bawah hilang timbul, semakin lama 2
nyeri terasa di seluruh perut. Selain itu terdapat keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 3 hari SMRS, pasien mengganti pembalut sebanyak 2x/hari, pembalut penuh, darah berwarna merah gelap. Terdapat juga keluhan pusing, mual muntah, BAB cair 2x/hari dan lemas. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri ulu hati, gangguan BAK, nyeri bahu dan nyeri saat BAB. Pasien telah melakukan tes kehamilan dan didapatkan hasilnya positif. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit darah tinggi, diabetes, asma, sakit jantung, alergi, dan penyakit paru-paru disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit darah tinggi, diabetes, asma, sakit jantung, alergi, dan penyakit paru-paru disangkal. Riwayat Menstruasi Pasien menarche saat berusia 11 tahun, teratur setiap bulan, selama 7 hari/siklus, ganti pembalut 2-3x/hari dan nyeri haid disangkal. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 kali pada tahun 2012 saat berusia 23 tahun. Riwayat Obstetri G2P1A0 : I. Perempuan, tahun 2012 (4 tahun), di bidan, normal, 3000 gr II. Hamil saat ini Riwayat Kontrasepsi: Pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sejak 4 tahun yang lalu, terakhir pada bulan Januari. Riwayat Sosial Ekonomi 3
Pasien adalah ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai karyawan swasta. 2.2. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tampak Sakit Sedang Compos mentis GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5) BP : 110/70 mmhg P : 118 x/menit RR : 20 x/menit (Saturasi O 2 : 98%) T : 36.4 0 C Status Generalis Kepala Normocephal, tidak tampak kelainan Mata Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-) Hidung Sekret (-), pernapasan cuping hidung (-) Telinga Liang telinga lapang (+/+), nyeri tekan (-/-),Sekret (-) Mulut Sianosis (-), bibir pucat (-) Leher Thoraks KGB dan tiroid tidak membesar Inspeksi Bentuk dinding dada : Efloresensi bermakna (-) Simetris kanan/kiri saat inspirasi maupun ekspirasi Retraksi sela iga (-) Ictus cordis tidak tampak Palpasi Paru : Vocal Fremitus kanan/kiri sama kuat Jantung : Ictus cordis teraba pada ICS IV 2 cm medial garis midclavicularis sinistra Perkusi Sonor pada kedua lapang paru Batas Paru Hepar : sulit dinilai Batas Paru-Jantung Kanan : ICS II-ICS III linea para sternalis dextra Batas Paru-Jantung Kiri : ICS IV linea midclavicula sinistra Batas Paru-Atas Jantung : ICS II linea parasternalis sinistra Auskultasi 4
Paru : Suara Napas Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/- Jantung : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi : Perut tidak membuncit, striae gravidarum (+), luka bekas operasi (-) Auskultasi Bising usus terdengar, 2x/m Venous Hum (-) Artrial Bruit (-) Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen Palpasi BU (+), NT (+) regio kanan bawah, NL (-), Mc Burney (-) Genitalia Inspeksi v/v tampak perdarahan dari dalam vagina, aktif (-) Ekstremitas Inspeksi Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas maupun bawah. Tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah Tidak didapatkan adanya efloresensi yang bermakna Palpasi Akral teraba hangat CRT <2 2. Status Obstetri TFU sulit dievaluasi Leopold I : tidak teraba Leopold II : tidak teraba Leopold III : tidak teraba Leopold IV : tidak teraba Io: portio licin, vagina livide, ostium tertutup, fluor (-), fluksus (+) VT: portio kenyal, ostium tertutup, cavum douglass menonjol (+), nyeri goyang portio(+) 5
2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan 25 April 2016 Hematologi Rutin Hb 6.7 g/dl Leukosit 13.43 ribu/dl Eritrosit 2.14 juta/mcl Hematokrit 37.4 % Trombosit 183 ribu/mcl MCV 81 MCH 27 MCHC 33 BT 2 CT 11 Ureum 13.8 Creatinin 0.37 HBsAg Non reaktif Met. Karbohidrat GDS 114 mg/dl 2. USG Tampak kantung gestasi ekstrauterine ~ usia 4 minggu Terdapat hematocele di cavum douglass ukuran 10x8 cm Cairan subhepatik (+) Hasil USG sesuai gambaran KET 2.4 RESUME Os seorang wanita, 27 tahun, G2P1A0 dirujuk dari puskesmas dengan diagnosis suspek appendisitis. Os mengaku hamil 1 bulan dengan HPHT 24 Maret 2016, perkiraan usia kehamilan 4 minggu dan taksiran lahir 31 Desember 2016. Os mengeluh nyeri perut yang dominan pada kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Awalnya nyeri terasa hilang timbul dan terlokalisir di kanan bawah namun kelamaan nyeri meluas dan terasa di seluruh perut. Keluhan keluar darah dari kemaluan (+) sejak 3 hari SMRS, merah gelap, ganti pembalut 2x/hari dan penuh. Selain itu terdapat keluhan pusing, mual muntah, BAB cair 2x/hari dan lemas. Hasil pemeriksaan tes kehamilan (+). Os mengaku menggunakan kontrasepsi suntik hormonal setiap 3 bulan sekali sejak 4 tahun yang lalu, di mana yang terakhir bulan Januari 2016. Pada pemeriksaa fisik didapatkan BP: 110/70 mmhg, P: 118x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36.4 O C, pada mata konjungtiva anemis (+/+), pada abdomen didapatkan nyeri tekan (+) nyeri lepas (-), Mc Burney (-) pada genitalia tampak tenang, perdarahan aktif (-). Pada pemeriksaan obstetri TFU sulit dievaluasi, pemeriksaan leopold I-IV tidak 6
teraba, pada pemeriksaan inspekulo didapatkan portio licin, vagina livide, ostium tertutup, fluor (-), fluksus (+), pada VT didapatkan portio kenyal, ostium tertutup, cavum douglass menonjol (+), nyeri goyang portio(+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 6.7 g/dl, leukosit 13.43 ribu/dl. Pada USG tampak kantung gestasi ekstrauterine ~ usia 4 minggu, terdapat hematocele di cavum douglass ukuran 10x8 cm dan cairan subhepatik (+) 2.5 DIAGNOSIS KERJA KET pada G2P1 hamil 4-5 minggu 2.7 PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad bonam 2.8 TATALAKSANA Rencana tatalaksana o IVFD RL 2000 cc dan koloid 500 cc o Siapkan darah whole blood 3 kolf o Rencana laparatomi eksplorasi cito Lapor dr. Unggul, Sp. OG Acc Lapor dr. Ucu, Sp. An Acc operasi Laporan Operasi (25 April 2016) Diagnosa pre operasi: KET pada G2P1 hamil 4-5 minggu Diagnosa post operasi: ruptur pars interstitialis tuba dextra Tindakan operasi: laparatomi ekplorasi salpingektomi dextra Pasien terlentang dalam anestesi umum Asepsis dan antisepsis Insisi mediana, dinding abdomen dibuka lapis demi lapis Saat peritoneum dibuka, keluar darah dan bekuan darah ± 2000 cc Pada eksplorasi, didapatkan: o Uterus dalam batas normal o Tuba kiri dalam batas normal o Ovarium kiri dalam batas normal o Ovarium kanan dalam batas normal 7
Didapatkan ruptur pars interstitialis tuba kanan, perdarahan aktif Diputuskan untuk salpingektomi dextra hingga pangkal tuba Dilakukan jahitan hemostasis pada uterus Rongga abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% 1000 cc, blood clot dibersihkan Diyakini tidak ada perdarahan Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis Perdarahan 50cc Operasi selesai Laporan Post Operasi (25 April 2016) Berlangsung laparatomi eksplorasi + salpingektomi dextra Ditemukan KET pars interstitialis tuba kanan Instruksi post operasi: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ketorolac 3x1 amp IV Ranitidine 2x1 amp IV SF 1x1 PO Asam tranexamat 2x1 gr IV Ca gluconas 1 amp setiap 5 kolf darah Transfusi whole blood target Hb 10 gr/dl 2.9 FOLLOW UP S O 26/04/2016 jam 07.00 Nyeri luka operasi (+) jika bergerak, kentut (+), BAB (-), BAK(+) terpasang DC KU : Tampak sakit sedang K: Compos Mentis TV : 100/70 80x/m 18x/m 36,5 0 C Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- Thoraks : SNV +/+, Rh -/-, Wh -/- BJ 1-2 reguler, M G Abdomen : BU (+) 2x/m NT sekitar luka operasi + + Ekstremitas : AH + + Oedem Status Lokalis Luka tertutup kassa rembesan darah (-), rembesan serum (-) 8
Lab (Post Op) Hb/Ht/Leu/Tr/Eri : 10/29.9/16.13/202/3.53 MCV/MCH/MCHC : 85/28/33 A Post laparatomi eksplorasi + salpingektomi dextra H+1 a/i KET P Hemodinamik ibu stabil o Obs. Perdarahan o Obs. Nyeri o Obs. TTV, KU, kesadaran Ceftriaxone 2x1 gr IV Asam tranexamat 3x1000 mg IV Ketorolac amp 3x1 drip dalam 500 cc RL Kaltofren supp 3x100 mg SF 1x1 DC 1x24 jam 27/04/2016 jam 06.00 S Nyeri pada jahitan (-), BAK (+), BAB (-), flatus (-) O KU : Tampak sakit ringan K: Compos Mentis TV : 110/70 80/m 18x/m 36,6 0 C Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- Thoraks : SNV +/+, Rh -/-, Wh -/- BJ 1-2 reguler, M G Abdomen : BU (+) 2x/m NT sekitar luka operasi berkurang + + Ekstremitas : AH + + Oedem Status Lokalis Luka tertutup kassa rembesan darah (-), rembesan serum (-) A Post laparatomi eksplorasi + salpingektomi dextra H+2 a/i KET P Hemodinamik ibu stabil o Obs. Perdarahan o Obs. Nyeri o Obs. TTV, KU, kesadaran Cefadroxil 2x500 mg PO Asam mefenamat 3x500 mg PO SF 1x1 9
DAFTAR PUSTAKA 1. Sepilian P Vicken. Ectopic Pregnancy. August 17, 2007. Diunduh dari http://www.emedicine.com. April 2008 2. Kumar Vinay, Abbas K. Abdul, Fausto Nelson, Mitchell N.Richard. Robbins Basic Pathology. 8 th edition. Saunders Inc. Philadelphia, 2007:734-35. 3. Owen Phillip. What is a ectopic pregnancy? May 5, 2005. Diunduh dari http://www.netdoctor.co.uk. Mei 2008. 4. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2003-2008. Medan: USU. 2009. 10