KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG KLINIK DIABETES MELITUS BAGI PENDERITA DIABETES MELITUS DI PUSKESMAS SERING KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2015 I. IdentitasResponden 1. Nama : 2. Umur : 3. Suku : 4. Alamat : 5.JenisKelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan 6. Status dalamkeluarga : 1) Suami 2) Istri 7. Pekerjaan :

II. FaktorPredisposisi A. Pengetahuan No Pernyataan Tahu TidakTahu 1 Klinik DM dilaksanakansetiapharikamis. 2 Klinik DM dibukadari jam 08.00 12.00 WIB. 3 Di Klinik DM bukan hanya kuratif, tapi juga preventif dan promotif. 4 Di Klinik DM melakukan Kadar GulaDarahsetiap 2-4 minggu. 5 Di Klinik DM juga dilakukan Demonstrasi Diet Diabetes Mellitus. 6 Di Klinik DM dilaksanakan Senam Diabetes bagi pasien Diabetes Mellitus B. Sikap No Pernyataan Ya Tidak 1 Bapak/Ibu datang kepuskesmas karena Bapak/Ibu penderita Diabetes Mellitus. 2 Bapak/Ibu selalu satang ke puskesmas setiap kali jadwal Klinik DM. 3 Bapak/Ibu selalu mengecek kadar gula darah setiap jadwal Klinik DM. 4 Bapak/Ibu mengajak atau menyarankan penderita

DM lainnya untuk memanfaatkan Klinik DM di puskesmas ini. C. Persepsi No Pernyataan Ya Tidak 1 Menurut Bapak/Ibuapakah Klinik DM hanya untuk penderita DM? 2 Menurut Bapak/Ibu apakah Klinik DM perlu memberikan pelayanan preventif? 3 Menurut Bapak/Ibu dengan dengan kita mengikuti kegiatan Klinik DM dapat mencegah DM? 4 Ketika Bapak/Ibu merasa ada tanda tanda dan gejala DM baru memeriksakan keklinik DM? 5 Menurut Bapak / Ibu dengan mengikuti rutin jadwal Klinik DM dapat mengurangi dampak komplikasi bagi penderita Diabetes Mellitus? 6 Menurut Bapak/Ibu Klinik DM penting bagi penderita DM? III. FaktorPendukung D. Jarak Tempat No Pernyataan Ya Tidak 1 Apakah Puskesmas ini dekat dengan rumah Bapak/Ibu? 2 Apakah untuk datang ke puskesmas ini Bapak/Ibu

memerlukan biaya? E. KelompokReferensi No Pernyataan Ya Tidak 1 Apakah Bapak/Ibu datang ke Puskesmas setelah melihat teman atau tetangga Bapak/Ibu memanfaatkan KlinikDM? 2 ApakahBapak/Ibu datang ke puskesmas ini atas rekomendasi teman? 3 Apakah Bapak/Ibu melakukan pemeriksaan Diabetes Mellitus di puskesmas ini atas rekomen dasi keluarga? 4 Apakah Bapak/Ibu datang ke puskesmas ini karena keluarga atau kenalan Bapak/Ibuada yang bertugas di puskesmas ini? IV. Faktor Pendukung F. SikapPetugas No Pernyataan Ya Tidak 1 Petugas peduli dalam pelayanan pemeriksaan pasien yang datang berobat. 2 Petugas memberikan informasi secara jelas tentang pelayanan Klinik DM di puskesmas ini. 3 Petugas memberikan informasi secara jelas tentang obat

yang diberikan kepada pasien yang datang berobat ke puskesmas. 4 Petugas tanggap dalam memberikan pelayanan kepada pada pasien yang datang. 5 Ketika anda datang ke puskesmas ini apakah petugas ramah kepada pasien. V. Pemanfaatan Klinik Diabetes Mellitus bagi penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas Sering Kecamatan Medan Tembung. No Pernyataan Jawaban 1 Apakah Bapak/Ibu memanfaatkan Klinik DM 1. Memanfaatkan 2. TidakMemanfaatkan rutindalam 2 minggusekali? Jika tidak, lanjut kepertanyaan no. 2 2 Jika tidak, apa alasan Bapak / Ibu tidak memanfaatkan Klinik DM? 1. Tidak mengetahui jadwal Klinik DM 2. Tidak mengetahui apa saja kegiatan yang dilakukan di Klinik DM 3. Waktu Klinik DM tidak sesuai jadwal saya. 4. Waktu pelayanan terlalu singkat 5. Lain-lain, sebutkan

Hasil Analisis Data Frequency Table 1,00 2,00 3,00 UMURKat 3 3,0 3,0 3,0 13 13,1 13,1 16,2 83 83,8 83,8 100,0 sex Laki-laki Perempuan 44 44,4 44,4 44,4 55 55,6 55,6 100,0 pekerjaan Buruh IRT Kader Kary awan Pedagang Pendeta Pengangguran Pensiun PNS Supir Angkot Tukang Bangunan wiraswasta Wiraswasta 2 2,0 2,0 2,0 49 49,5 49,5 51,5 1 1,0 1,0 52,5 1 1,0 1,0 53,5 3 3,0 3,0 56,6 1 1,0 1,0 57,6 5 5,1 5,1 62,6 22 22,2 22,2 84,8 6 6,1 6,1 90,9 3 3,0 3,0 93,9 1 1,0 1,0 94,9 1 1,0 1,0 96,0 4 4,0 4,0 100,0

Klini k DM dilaksanakan setiap hari kamis. tidak tahu tahu 4 4,0 4,0 4,0 95 96,0 96,0 100,0 Klinik DM dibuka dari jam 08.00-12.00 tidak tahu tahu 10 10,1 10,1 10,1 89 89,9 89,9 100,0 Di Klinik DM bukan hanya kuratif, tapi juga preventif dan promotif tidak tahu tahu 75 75,8 75,8 75,8 24 24,2 24,2 100,0 Di Klinik DM melakukan Kadar Gula darah setiap 2-4 minggu tidak tahu tahu 13 13,1 13,1 13,1 86 86,9 86,9 100,0 Di Klinik DM juga dil lakukan Demonstrasi Diet DM tidak tahu tahu 74 74,7 74,7 74,7 25 25,3 25,3 100,0

Di Klinik DM dilaksanakan Senam Diabetes bagi pasien DM tidak tahu tahu 36 36,4 36,4 36,4 63 63,6 63,6 100,0 Bapak/ Ibu datang ke puskesmas karena bapak / ibu penderita DM tidak 4 4,0 4,0 4,0 95 96,0 96,0 100,0 Bapak / ibu mengecek kadar gula darah setiap jadwal Klinik DM tidak 58 58,6 58,6 58,6 41 41,4 41,4 100,0 Bapak / ibu mengajak atau menyarankan penderita DM lainnya untuk memanfaatkan Klinik DM di puskesmas ini? tidak 15 15,2 15,2 15,2 84 84,8 84,8 100,0 Menurut bapak / ibu apakah Klinik DM perlu memberikan pelayanan preventif? tidak 37 37,4 37,4 37,4 62 62,6 62,6 100,0

Menurut Bapak / Ibu apakah Klinik DM hanya untuk penderita DM? tidak 3 3,0 3,0 3,0 96 97,0 97,0 100,0 Menurut Bapak / Ibu apakah Klinik DM perlu memberikan pelayanan preventif? tidak 68 68,7 68,7 68,7 31 31,3 31,3 100,0 Menurut Bapak / Ibu dengan kita mengikuti kegiatan Klinik DM dapat mencegah DM? tidak 39 39,4 39,4 39,4 60 60,6 60,6 100,0 Ketika Bapak / Ibu merasa ada tanda tanda dan gejala DM baru memeriksakan ke Klinik DM? tidak 13 13,1 13,1 13,1 86 86,9 86,9 100,0 Menurut Bapak / ibu dengan mengikuti rutin jadwal Klinik DM dapat mengurangi dampak komplikasi bagi penderita Diabetes Mellitus? tidak 14 14,1 14,1 14,1 85 85,9 85,9 100,0

Menurut Bapak / Ibu klinik DM penting bagi penderita DM? tidak 3 3,0 3,0 3,0 96 97,0 97,0 100,0 Apakah untuk datang ke puskesmas ini bapak/ Ibu memerlukan biaya? sulit mudah 10 10,1 10,1 10,1 89 89,9 89,9 100,0 Apakah Bapak/ ibu datang ke puskesmas setelah melihat teman atau tetangga memanfaatkan Kli nik DM? sulit mudah 26 26,3 26,3 26,3 73 73,7 73,7 100,0 Apakah Bapak / ibu datang kepuskesmas setelah melihat teman atau tetangga Bapak Ibu memanfaatkan Klini k DM? kurang 34 34,3 34,3 34,3 65 65,7 65,7 100,0 Apakah Bapak / ibu datang ke puskesmas ini atas rekomendasi teman? kurang 35 35,4 35,4 35,4 64 64,6 64,6 100,0

Apakah Bapak /ibu melakukan pemeriksaan DM di puskesmas ini atas rekomendasi keluarga? kurang 63 63,6 63,6 63,6 36 36,4 36,4 100,0 Apakah bapak / ibu datang ke puskesmas ini karena keluarga atau kenalan Bapak / ibu yang bertugas di puskesmas ini? kurang 90 90,9 90,9 90,9 9 9,1 9,1 100,0 Petugas peduli dalam pelayanan pemeriksaan pasien yang datang berobat kurang 5 5,1 5,1 5,1 94 94,9 94,9 100,0 Petugas memberikan informasi secara jelas tentang pelayanan Kli nik DM di puskesmas ini tidak 49 49,5 49,5 49,5 50 50,5 50,5 100,0 Petugas memberikan informasi secara jelas tetang obat yang diberikan kepada pasien yang datang berobat ke puskesmas. tidak 5 5,1 5,1 5,1 94 94,9 94,9 100,0

Petugas tanggap dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang datang tidak 8 8,1 8,1 8,1 91 91,9 91,9 100,0 Ketika anda datang ke puskesmas ini apakah petugas ramah kepada pasien? tidak 12 12,1 12,1 12,1 87 87,9 87,9 100,0 Apakah Bapak / ibu memanfaatkan Klinik DM rutin dalam 2 minggu sekali? Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no 2 Missing Waktu Klinik DM tidak sesuai jadwal say a Waktu pelay anan terlalu singkat lain-lain Sy stem Frequency Percent Percent 25 25,3 46,3 46,3 1 1,0 1,9 48,1 28 28,3 51,9 100,0 54 54,5 100,0 45 45,5 99 100,0 Percent Jika tidak, apakah alassan Bapak Ibu tidak memanfaatkan Klinik DM? tidak memanf aatkan memanf aatkan 54 54,5 54,5 54,5 45 45,5 45,5 100,0

Tidak Baik Baik PENGETAHUAN 30 30,3 30,3 30,3 69 69,7 69,7 100,0 Tidak Baik Baik Sikap 32 32,3 32,3 32,3 67 67,7 67,7 100,0 Tidak Baik Baik Persepsi 2 2,0 2,0 2,0 97 98,0 98,0 100,0 Tidak Mudah Mudah JARAK 35 35,4 35,4 35,4 64 64,6 64,6 100,0 KLP_refrensi Kurang Baik 27 27,3 27,3 27,3 72 72,7 72,7 100,0

Tidak Baik Baik Sikap_Petugas 9 9,1 9,1 9,1 90 90,9 90,9 100,0 Crosstabs PENGETAHUAN * PK1 Crosstab PENGETAHUAN Tidak Baik Baik % within PENGETAHUAN % within PENGETAHUAN % within PENGETAHUAN PK1 tidak memanf a memanf a atkan atkan 29 1 30 96,7% 3,3% 100,0% 25 44 69 36,2% 63,8% 100,0% 54 45 99 54,5% 45,5% 100,0%

Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Chi-Square Tests Asy mp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) 30,802 b 1,000,000,000 28,412 1,000 37,301 1,000,000,000,000,000 30,490 c 1,000,000,000,000 99 a. Computed only f or a 2x2 table b. 0 cells (,0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is 13,64. c. The standardized statistic is 5,522. Point Probability Sikap * PK1 Crosstab Sikap Tidak Baik Baik % within Sikap % within Sikap % within Sikap PK1 tidak memanf a memanf a atkan atkan 27 5 32 84,4% 15,6% 100,0% 27 40 67 40,3% 59,7% 100,0% 54 45 99 54,5% 45,5% 100,0%

Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Chi-Square Tests Asy mp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) 16,969 b 1,000,000,000 15,238 1,000 18,343 1,000,000,000,000,000 16,798 c 1,000,000,000,000 99 a. Computed only f or a 2x2 table b. 0 cells (,0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is 14,55. c. The standardized statistic is 4,099. Point Probability Persepsi * PK1 Crosstab Persepsi Tidak Baik Baik % within Persepsi % within Persepsi % within Persepsi PK1 tidak memanf a memanf a atkan atkan 1 1 2 50,0% 50,0% 100,0% 53 44 97 54,6% 45,4% 100,0% 54 45 99 54,5% 45,5% 100,0% Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Chi-Square Tests Asy mp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided),017 b 1,896 1,000,705,000 1 1,000,017 1,896 1,000,705 1,000,705,017 c 1,897 1,000,705,501 99 a. Computed only f or a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is,91. c. The standardized statistic is -, 130. Point Probability

JARAK * PK1 Crosstab JARAK Tidak Mudah Mudah % within JARAK % within JARAK % within JARAK PK1 tidak memanf a memanf a atkan atkan 28 7 35 80,0% 20,0% 100,0% 26 38 64 40,6% 59,4% 100,0% 54 45 99 54,5% 45,5% 100,0% Chi-Square Tests Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Asy mp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) 14,149 b 1,000,000,000 12,605 1,000 14,936 1,000,000,000,000,000 14,006 c 1,000,000,000,000 99 a. Computed only f or a 2x2 table b. 0 cells (,0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is 15,91. c. The standardized statistic is 3,742. Point Probability KLP_refrensi * PK1

Crosstab KLP_refrensi Kurang Baik % within KLP_ref rensi % within KLP_ref rensi % within KLP_ref rensi PK1 tidak memanf a memanf a atkan atkan 23 4 27 85,2% 14,8% 100,0% 31 41 72 43,1% 56,9% 100,0% 54 45 99 54,5% 45,5% 100,0% Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Chi-Square Tests Asy mp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) 14,057 b 1,000,000,000 12,409 1,000 15,352 1,000,000,000,000,000 13,915 c 1,000,000,000,000 99 a. Computed only f or a 2x2 table b. 0 cells (,0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is 12,27. c. The standardized statistic is 3,730. Point Probability Sikap_Petugas * PK1 Crosstab Sikap_ Petugas Tidak Baik Baik % within Sikap_Petugas % within Sikap_Petugas % within Sikap_Petugas PK1 tidak memanf a memanf a atkan atkan 9 0 9 100,0%,0% 100,0% 45 45 90 50,0% 50,0% 100,0% 54 45 99 54,5% 45,5% 100,0%

Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Chi-Square Tests Asy mp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) 8,250 b 1,004,004,003 6,357 1,012 11,657 1,001,004,003,004,003 8,167 c 1,004,004,003,003 99 a. Computed only f or a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is 4,09. c. The standardized statistic is 2,858. Point Probability Logistic Regression Dependent Variable Encoding Original Value tidak memanf aatkan memanf aatkan Internal Value 0 1 Block 0: Beginning Block Classification Table a,b Predicted Observ ed Step 0 PK1 tidak memanf aatkan memanf aatkan Ov erall Percentage a. Constant is included in the model. b. The cut v alue is,500 PK1 tidak memanf a memanf a Percentage atkan atkan Correct 54 0 100,0 45 0,0 54,5 Variables in the Equation Step 0 Constant B S. E. Wald df Sig. Exp(B) -,182,202,816 1,366,833

Variables not in the Equation Step 0 Variables Ov erall Statistics PENGETAHUAN Sikap JARAK KLP_refrensi Sikap_Petugas Score df Sig. 30,802 1,000 16,969 1,000 14,149 1,000 14,057 1,000 8,250 1,004 36,219 5,000 Block 1: Method = Enter Omnibus Tests of Model Coefficients Step 1 Step Block Model Chi-square df Sig. 48,002 5,000 48,002 5,000 48,002 5,000 Model Summary Step 1-2 Log Cox & Snell Nagelkerke likelihood R Square R Square 88,422 a,384,514 a. Estimation terminated at iteration number 20 because maximum iterations has been reached. Final solution cannot be found. Classification Table a Predicted Observ ed Step 1 PK1 Ov erall Percentage a. The cut v alue is,500 tidak memanf aatkan memanf aatkan PK1 tidak memanf a memanf a Percentage atkan atkan Correct 43 11 79,6 10 35 77,8 78,8

Step 1 a PENGETAHUAN Sikap JARAK KLP_refrensi Sikap_Petugas Constant Variables in the Equation 95,0% C.I.f or EXP(B) B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper 3,315 1,233 7,232 1,007 27,515 2,457 308,159 -,340,906,141 1,707,712,121 4,202 1,354,595 5,180 1,023 3,872 1,207 12,424 1,267,722 3,077 1,079 3,550,862 14,624 18,867 11700,169,000 1,999 2E+008,000. -47,816 23400,338,000 1,998,000 a. Variable(s) entered on step 1: PENGETAHUAN, Sikap, JARAK, KLP_ref rensi, Sikap_Petugas. Logistic Regression Dependent Variable Encoding Original Value tidak memanf aatkan memanf aatkan Internal Value 0 1 Block 0: Beginning Block Classification Table a,b Predicted Observ ed Step 0 PK1 tidak memanf aatkan memanf aatkan Ov erall Percentage a. Constant is included in the model. b. The cut v alue is,500 PK1 tidak memanf a memanf a Percentage atkan atkan Correct 54 0 100,0 45 0,0 54,5 Variables in the Equation Step 0 Constant B S. E. Wald df Sig. Exp(B) -,182,202,816 1,366,833

Variables not in the Equation Step 0 Variables Overall Statistics PENGETAHUAN Sikap JARAK KLP_refrensi Score df Sig. 30,802 1,000 16,969 1,000 14,149 1,000 14,057 1,000 36,158 4,000 Block 1: Method = Enter Omnibus Tests of Model Coefficients Step 1 Step Block Model Chi-square df Sig. 46,357 4,000 46,357 4,000 46,357 4,000 Model Summary Step 1-2 Log Cox & Snell Nagelkerke likelihood R Square R Square 90,067 a,374,500 a. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than,001. Classification Table a Predicted Observ ed Step 1 PK1 Ov erall Percentage a. The cut v alue is,500 tidak memanf aatkan memanf aatkan PK1 tidak memanf a memanf a Percentage atkan atkan Correct 43 11 79,6 10 35 77,8 78,8

Step 1 a PENGETAHUAN Sikap JARAK KLP_refrensi Constant Variables in the Equation 95,0% C.I.f or EXP(B) B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper 3,528 1,251 7,951 1,005 34,042 2,932 395,284 -,357,917,152 1,697,700,116 4,222 1,343,593 5,131 1,024 3,829 1,198 12,235 1,437,702 4,192 1,041 4,207 1,063 16,647-10,800 2,600 17,252 1,000,000 a. Variable(s) entered on step 1: PENGETAHUAN, Sikap, JARAK, KLP_ref rensi. Logistic Regression Dependent Variable Encoding Original Value tidak memanf aatkan memanf aatkan Internal Value 0 1 Block 0: Beginning Block Classification Table a,b Predicted Observ ed Step 0 PK1 tidak memanf aatkan memanf aatkan Ov erall Percentage a. Constant is included in the model. b. The cut v alue is,500 PK1 tidak memanf a memanf a Percentage atkan atkan Correct 54 0 100,0 45 0,0 54,5 Variables in the Equation Step 0 Constant B S. E. Wald df Sig. Exp(B) -,182,202,816 1,366,833

Variables not in the Equation Step 0 Variables Ov erall Statistics PENGETAHUAN JARAK KLP_refrensi Score df Sig. 30,802 1,000 14,149 1,000 14,057 1,000 36,105 3,000 Block 1: Method = Enter Omnibus Tests of Model Coefficients Step 1 Step Block Model Chi-square df Sig. 46,201 3,000 46,201 3,000 46,201 3,000 Model Summary Step 1-2 Log Cox & Snell Nagelkerke likelihood R Square R Square 90,223 a,373,499 a. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than,001. Classification Table a Predicted Observ ed Step 1 PK1 Ov erall Percentage a. The cut v alue is,500 tidak memanf aatkan memanf aatkan PK1 tidak memanf a memanf a Percentage atkan atkan Correct 44 10 81,5 10 35 77,8 79,8 Step 1 a PENGETAHUAN JARAK KLP_refrensi Constant Variables in the Equation 95,0% C.I.f or EXP(B) B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper 3,284 1,071 9,397 1,002 26,694 3,269 217,967 1,306,586 4,964 1,026 3,692 1,170 11,646 1,410,702 4,030 1,045 4,097 1,034 16,232-10,884 2,613 17,346 1,000,000 a. Variable(s) entered on step 1: PENGETAHUAN, JARAK, KLP_ref rensi.