6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja"

Transkripsi

1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN DAN MOTIVASI PENDERITA TB PARU TERHADAP TINGKAT KESEMBUHAN DALAM PENGOBATAN DI PUSKESMAS SADABUAN KOTA PADANGSIDIMPUAN TAHUN 2011 ============================================================= I. Identitas Responden 1. Nomor Responden : 2. Nama : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 1). Laki-laki 2). Perempuan 5. Pendidikan : 1). Tidak Sekolah/ Tidak Tamat SD 2). Tamat SD/ Sederajat 3). Tamat SLTP/ Sederajat 4). Tamat SLTA/ Sederajat 5). Tamat Akademi/ Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja II. Kepatuhan Berobat No Pertanyaan 1 Apakah pada pengobatan tahap awal (2 bulan), saudara minum obat setiap hari? 2 Apakah saudara minum obat sesuai dosis yang ditentukan? 3 Apakah saudara selalu teratur berobat ke puskesmas sesuai kesepakatan dengan petugas? 4 Apakah saudara mematuhi jadwal pemeriksaan dahak yang telah ditentukan? 5 Apakah pada pengobatan tahap lanjutan (4 bulan), saudara minum obat 3x seminggu? 6 Apakah saudara selalu mengikuti petunjuk dan anjuran petugas kesehatan dalam pengobatan? Jawaban Ya Tidak Cross Check Laporan

2 III. Dukungan Keluarga/PMO No Pertanyaan 1 Selama saudara menjalani pengobatan, apakah keluarga selalu mengawasi minum obat dan memberikan dorongan agar minum obat secara teratur? 2 Selama saudara menjalani pengobatan, apakah keluarga menganjurkan istirahat dan makan makanan bergizi? 3 Selama pengobatan, apakah keluarga tetap memberikan bantuan kepada saudara? 4 Selama menjalani pengobatan, apakah keluarga/pmo pernah mengingatkan saudara untuk berobat atau periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan? 5 Selama pengobatan apakah anggota keluarga pernah menggantikan saudara untuk mengambilkan obat ke puskesmas kalau saudara berhalangan? Jawaban Ya Tidak Cross Check Keluarga/ PMO IV. Dorongan Petugas Kesehatan No Pertanyaan 1 Apakah petugas pernah memberikan penyuluhan tentang TB baik di Puskesmas maupun di lapangan? 2 Apakah petugas pernah menanyakan keadaan/kemajuan yang saudara rasakan selama pengobatan ini? 3 Apakah petugas pernah mengingatkan akibat bila tidak minum obat secara teratur? 4 Apakah petugas pernah menganjurkan saudara supaya minum obat secara teratur? 5 Apakah petugas pernah menjelaskan tentang jadwal minum obat? Jawaban Ya Tidak Cross Check Petugas

3 V. Rasa Tanggung Jawab No Pertanyaan 1 Apakah menurut saudara wajib meminum obat selama 6 bulan? 2 Apakah menurut saudara wajib periksa dahak atau photo rontgen sesuai indikasi? 3 Apakah saudara merasa harus tetap melaksanakan terapi pengobatan TB Paru sesuai dengan ketentuan meskipun terdapat efek samping yang ditimbulkan selama minum OAT? 4 Apakah saudara merasa berkewajiban untuk sembuh agar tidak menularkan penyakit saudara terhadap anggota keluarga yang lain? 5 Apakah saudara merasa perlu memberikan informasi atau pengalaman anda kepada keluarga supaya tidak menderita TB seperti saudara? Jawaban Ya Tidak No. Hasil Pengobatan Keterangan 1 Sembuh Gejala Klinis : Observasi : 2 Tidak Sembuh Gejala Klinis : Observasi :

4 Frequencies Umur Frequency Valid Valid

5 Umurk Frequency Valid Valid dewasa awal dewasa madya Jenis kelamin Frequency Valid Valid laki-laki perempuan Pendidikan Frequency Valid Valid Tamat SD/ Sederajat Tamat SLTP/ Sederajat Tamat SLTA/ Sederajat Tamat Akademi/ Perguruan Tinggi Pekerjaan Frequency Valid Valid Bekerja Tidak Bekerja

6 Frequencies Frequency Table Apakah pada pengobatan tahap awal (2 bulan), saudara minum obat setiap hari Frequency Valid Valid tidak ya Apakah saudara minum obat sesuai dosis yang ditentukan Frequency Valid Valid tidak ya Apakah saudara selalu teratur berobat ke puskesmas sesuai kesepakatan dengan petugas Frequency Valid Valid tidak ya Apakah saudara mematuhi jadwal pemeriksaan dahak yang telah ditentukan Frequency Valid Valid tidak ya

7 Apakah pada pengobatan tahap lanjutan (4 bulan), saudara minum obat 3x seminggu Frequency Valid Valid tidak ya Apakah saudara selalu mengikuti petunjuk dan anjuran petugas kesehatan dalam pengobatan Frequency Valid Valid tidak ya Kepatuhan Berobat total Frequency Valid Valid tidak patuh patuh Frequencies Frequency Table Selama saudara menjalani pengobatan, apakah keluarga selalu mengawasi minum obat dan memberikan dorongan agar minum obat secara teratur Frequency Valid Valid tidak ya

8 Selama saudara menjalani pengobatan, apakah keluargamenganjurkan istirahat dan makan makanan bergizi Frequency Valid Valid tidak ya Selama pengobatan, apakah keluarga tetap memberikan bantuan kepada saudara Frequency Valid Valid tidak ya Selama menjalani pengobatan, apakah keluarga/pmo pernah mengingatkan saudara untuk berobat atau periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan Frequency Valid Valid tidak ya Selama pengobatan apakah anggota keluarga pernah menggantikan saudara untuk mengambilkan obat ke puskesmas kalau saudara berhalangan Frequency Valid Valid tidak ya Dukungan keluarga/ PMO total Frequency Valid Valid buruk sedang baik

9 Frequencies Frequency Table Apakah petugas pernah memberikan penyuluhan tentang TB baik di Puskesmas maupun di lapangan Frequency Valid Valid tidak ya Apakah petugas pernah menanyakan keadaan/kemajuan yang saudara rasakan selama pengobatan ini Frequency Valid Valid tidak ya Apakah petugas pernah mengingatkan akibat bila tidak minum obat secara teratur Frequency Valid Valid tidak ya Apakah petugas pernah menganjurkan saudara supaya minum obat secara teratur Frequency Valid Valid tidak ya Apakah petugas pernah menjelaskan tentang jadwal minum obat Frequency Valid Valid tidak ya

10 Dorongan petugas total Frequency Valid Valid buruk sedang baik Frequencies Frequency Table Apakah menurut saudara wajib meminum obat selama 6 bulan Frequency Valid Valid tidak ya Apakah meurut saudara wajib periksadahak tau photo rontgen sesuai indikasi Frequency Valid Valid tidak ya Apakah saudara merasa harus tetap melaksanakan terapi pengobatan TB Paru sesuai dengan ketentuan meskipun terdapat efek sampng yang ditimbulkan selama minum OAT Frequency Valid Valid tidak ya

11 Apakah saudara merasa berkewajiban untuk sembuh agar tidak menularkan penyakit saudara terhadap anggota keluarga yang lain Frequency Valid Valid tidak ya Apakah saudara merasa perlu memberikan informasi atau pengalaman anda kepada keluarga supaya tidak menderita TB seperti saudara Frequency Valid Valid tidak ya Rasa tanggung jawab total Frequency Valid Valid buruk sedang baik Frequencies Tingkat Kesembuhan Frequency Valid Valid tidak sembuh sembuh

12 Crosstabs Kepatuhan Berobat total Kepatuhan Berobat total * Tingkat Kesembuhan Crosstabulation tidak patuh Tingkat Kesembuhan tidak sembuh sembuh Total Count within Kepatuhan Berobat total within Tingkat Kesembuhan of Total patuh Count within Kepatuhan Berobat total within Tingkat Kesembuhan of Total Total Count within Kepatuhan Berobat total within Tingkat Kesembuhan of Total Value Chi-Square Tests df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 44 a. 0 cells (,0) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,27. b. Computed only for a 2x2 table

13 Crosstabs Dukungan keluarga/ PMO total Dukungan keluarga/ PMO total * Tingkat Kesembuhan Crosstabulation Tingkat Kesembuhan tidak sembuh sembuh buruk Count Total within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan of Total sedang Count within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan of Total baik Count within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan of Total Total Count within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan of Total Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 44

14 Dukungan keluarga/ PMO total Dukungan keluarga/ PMO total * Tingkat Kesembuhan Crosstabulation Tingkat Kesembuhan tidak sembuh sembuh buruk Count Total within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan of Total sedang Count within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan of Total baik Count within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan of Total Total Count within Dukungan keluarga/ PMO total within Tingkat Kesembuhan a. 1 cells (16,7) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,64.

15 Crosstabs Dorongan petugas total Dorongan petugas total * Tingkat Kesembuhan Crosstabulation Tingkat Kesembuhan tidak sembuh sembuh Buruk Count Total within Dorongan petugas total within Tingkat Kesembuhan of Total Sedang Count within Dorongan petugas total within Tingkat Kesembuhan of Total baik Count within Dorongan petugas total within Tingkat Kesembuhan of Total Total Count within Dorongan petugas total within Tingkat Kesembuhan of Total Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 44 a. 2 cells (33,3) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,55.

16 Crosstabs Rasa tanggung jawab total Rasa tanggung jawab total * Tingkat Kesembuhan Crosstabulation Tingkat Kesembuhan tidak sembuh sembuh buruk Count Total within Rasa tanggung jawab total within Tingkat Kesembuhan of Total sedang Count within Rasa tanggung jawab total within Tingkat Kesembuhan of Total baik Count within Rasa tanggung jawab total within Tingkat Kesembuhan of Total Total Count within Rasa tanggung jawab total within Tingkat Kesembuhan of Total Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 44 a. 0 cells (,0) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,09.

17 Logistic Regression Dependent Variable Encoding Original Value Internal Value tidak sembuh 0 sembuh 1 Block 0: Beginning Block Classification Table a,b Predicted Tingkat Kesembuhan Observed tidak sembuh sembuh age Correct Step 0 Tingkat Kesembuhan tidak sembuh Sembuh Overall age 63.6 a. Constant is included in the model. b. The cut value is,500 Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 0 Constant Variables not in the Equation Score df Sig. Step 0 Variables Kbtotk Dktotk Dptotk Rtjtotk Overall Statistics

18 Block 1: Method = Enter Omnibus Tests of Model Coefficients Chi-square Df Sig. Step 1 Step Block Model Step -2 Log likelihood Model Summary Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square a a. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than,001. Classification Table a Predicted Tingkat Kesembuhan Observed tidak sembuh sembuh age Correct Step 1 Tingkat Kesembuhan tidak sembuh sembuh Overall age 90.9 a. The cut value is,500 Variables in the Equation 95 C.I.for EXP(B) B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper Step 1 a Kbtotk Dktotk Dptotk Rtjtotk Constant a. Variable(s) entered on step 1: Kbtotk, Dktotk, Dptotk, Rtjtotk.

a. Nama : b. Umur : c. Alamat : d. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Akademi/Sarjana

a. Nama : b. Umur : c. Alamat : d. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Akademi/Sarjana KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK IBU DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI BCG PADA BAYI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK RAJA KABUPATEN TAPANULI UTARA TAHUN 2011 A. KARAKTERISTIK RESPONDEN I.

Lebih terperinci

Gambaran Duplikasi Penomoran Rekam Medis. Gambaran Kualifikasi Pendidikan. Gambaran Pengetahuan. Statistics pemberian nomor. N Valid 60.

Gambaran Duplikasi Penomoran Rekam Medis. Gambaran Kualifikasi Pendidikan. Gambaran Pengetahuan. Statistics pemberian nomor. N Valid 60. Gambaran Duplikasi Penomoran Rekam Medis Statistics N Valid 60 Missing 0 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid duplikasi 24 40.0 40.0 40.0 tidak duplikat 36 60.0 60.0 100.0 Total 60

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG DALAM PANGAN SIAP SAJI (BAKSO) DI MEDAN DENAI DAN MEDAN

Lebih terperinci

KUESIONER. a. Nama Responden : b. AlamatResponden : c. Jenis kelamin : d. Umur Responden : e. Pekerjaan : 1. Bekerja 2.

KUESIONER. a. Nama Responden : b. AlamatResponden : c. Jenis kelamin : d. Umur Responden : e. Pekerjaan : 1. Bekerja 2. Lampiran 1. KUESIONER HUBUNGAN KUALITAS UDARA AMBIEN DENGAN KELUHAN GANGGUAN PERNAFASAN PADA MASYARAKAT SEKITAR PABRIK GULA SEI SEMAYANG (PGSS) KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2014 No. Responden : Tanggal

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN, KELUARGA DAN PEER GROUP TERHADAP PERILAKU SEKS PRANIKAH PADA REMAJA DI LOKASI WISATA PEMANDIAN Tj SELAMAT KAB. DELISERDANG A. Indentitas Responden 1. Nomor :.

Lebih terperinci

PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI DI RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE TEBING TINGGI

PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI DI RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE TEBING TINGGI Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI DI RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE TEBING TINGGI I. Identitas Responden 1. Nomor : 2. Nama : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 5. Pendidikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 71 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PADA PEKERJA STIMULASI DI UNIT PENDERESAN PT SOCFIN INDONESIA TANAH BESIH TAHUN 2014 Bersama kuesioner ini, saya

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA IBU BEKERJA DI KECAMATAN DARUL IMARAH KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA IBU BEKERJA DI KECAMATAN DARUL IMARAH KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA IBU BEKERJA DI KECAMATAN DARUL IMARAH KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2009 No. Responden Tanggal pengisian :

Lebih terperinci

3. Lama bekerja sebagai PSK.Tahun

3. Lama bekerja sebagai PSK.Tahun KUESIONER HUBUNGAN SOSIODEMOGRAFI, PENGETAHUAN, DAN SIKAP PEKERJA SEKS KOMERSIAL TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN HIV/AIDS DI KECAMATAN BANGKO KABUPATEN ROKAN HILIR PROPINSI RIAU Hari/Tanggal : Waktu : Pukul...

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK KADER TERHADAP PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU KABUPATEN PIDIE NANGGRO ACEH DARUSSALAM TAHUN 2010

KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK KADER TERHADAP PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU KABUPATEN PIDIE NANGGRO ACEH DARUSSALAM TAHUN 2010 Lampiran 3 KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK KADER TERHADAP PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU KABUPATEN PIDIE NANGGRO ACEH DARUSSALAM TAHUN 2010 A. Karakteristik Responden No. Responden :.. - Umur

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 36 Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Ibu.. Assalamu alaikum Wr. Wb Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta :

Lebih terperinci

KUESIONER. A. Data Umum. No. : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : : Kasus/Kontrol **(coret yang tidak perlu) B.

KUESIONER. A. Data Umum. No. : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : : Kasus/Kontrol **(coret yang tidak perlu) B. 81 A. Data Umum KUESIONER No. : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : Responden : Kasus/Kontrol **(coret yang tidak perlu) B. Data Khusus Keterangan : Untuk jawaban a diberi nilai 1 Untuk

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian DETERMINAN PEMANFAATAN PUSKESMAS KECAMATAN PEMATANG SIDAMANIK OLEH PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2015 Nama Responden

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI IBU HAMIL TRIMESTER III

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI IBU HAMIL TRIMESTER III KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI IBU HAMIL TRIMESTER III YANG MENGALAMI ANEMIA DALAM MEMILIH PENOLONG PERSALINAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HAMPARAN PERAK TAHUN 2013 No. Responden :...

Lebih terperinci

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN KEKAMBUHAN PASIEN SKIZOFRENIA YANG BEROBAT JALAN DI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA MEDAN TAHUN 2011 I.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GURILLA PEMATANGSIANTAR

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GURILLA PEMATANGSIANTAR KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GURILLA PEMATANGSIANTAR No. Responden : (diisi oleh peneliti) Tanggal pengisian : I. KARAKTERISTIK

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian PENGARUH FAKTOR PROVIDER DAN KARAKTERISTIK KONSUMEN TERHADAP KEPUASAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI MEDAN TAHUN 2014 A. KARAKTERISTIK

Lebih terperinci

Lampiran Hasil Output SPSS. Statistics. Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan. Valid 200 Missing 0 Mean Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan Frequenc y

Lampiran Hasil Output SPSS. Statistics. Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan. Valid 200 Missing 0 Mean Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan Frequenc y 1 Lampiran Hasil Output SPSS A. Analisis Univariat 1. Kepuasan Pasien Statistics Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan 200 Missing 0 Mean 46.73 Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan Frequenc y Cumulative 39 4 2.0

Lebih terperinci

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH DENGAN RENDAHNYA PEMANFAATAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS NAMORAMBE DAN PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP JKN

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH DENGAN RENDAHNYA PEMANFAATAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS NAMORAMBE DAN PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP JKN KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH DENGAN RENDAHNYA PEMANFAATAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS NAMORAMBE DAN PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP JKN Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... 3. Pendidikan :...

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS

KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS Lampiran 4 KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS I. IDENTITAS RESPONDEN Identitas Orang Tua 1 Nama KK : 2

Lebih terperinci

KUESIONER FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI DESA KOLAM KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2010

KUESIONER FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI DESA KOLAM KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2010 Lampiran 1 KUESIONER FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI DESA KOLAM KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2010 Alamat Responden : I. Identitas Responden 1. Nama :

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Keterangan SK Pembimbing Skripsi

Lampiran 1. Surat Keterangan SK Pembimbing Skripsi 77 Lampiran 1. Surat Keterangan SK Pembimbing Skripsi 78 Lampiran 2. Surat Keterangan Izin Survei Pendahuluan 79 Lampiran 3. Surat Keterangan Izin Penelitian dari FKM USU 80 Lampiran 4. Surat Keterangan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Desi Handayani Lubis adalah mahasiswa S2 Program Studi

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Desi Handayani Lubis adalah mahasiswa S2 Program Studi Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya bernama Desi Handayani Lubis adalah mahasiswa S2 Program Studi Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN SIKAP ISTRI SERTA DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM PADA IBU PASKA ABORSI DENGAN KURETASE DI RUMAH SAKIT KABUPATEN DELI SERDANG

Lebih terperinci

B. Pengetahuan Ibu. Ya 1. Tidak

B. Pengetahuan Ibu. Ya 1. Tidak KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN PERAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KESIAPAN MENTAL WANITA PRA MENOPAUSE MENGHADAPI MENOPAUSE DI PUSKESMAS KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2012 1. Pilihlah

Lebih terperinci

Lampiran. 1. Kuisioner

Lampiran. 1. Kuisioner Lampiran. 1. Kuisioner FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN LAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT) PADA KELOMPOK RISIKO HIV/AIDS DI KLINIK IMS DAN VCT VETERAN MEDAN Petunjuk : a. Isilah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN IBU HAMIL TERHADAP KEBERHASILAN PENANGANAN PREEKLAMPSIA DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU IBU MEDAN TAHUN 2013

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN IBU HAMIL TERHADAP KEBERHASILAN PENANGANAN PREEKLAMPSIA DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU IBU MEDAN TAHUN 2013 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN IBU HAMIL TERHADAP KEBERHASILAN PENANGANAN PREEKLAMPSIA DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU IBU MEDAN TAHUN 2013 I. DATA RESPONDEN 1. No Responden :... 2. Umur :...

Lebih terperinci

FORMULIR RESPONDEN PENELITIAN. 5. Riwayat Penyakit Dahulu : DM/HT/Jantung/ Ginjal/ lainnya: BMI :... BB:...kg TB:...cm

FORMULIR RESPONDEN PENELITIAN. 5. Riwayat Penyakit Dahulu : DM/HT/Jantung/ Ginjal/ lainnya: BMI :... BB:...kg TB:...cm LAMPIRAN FORMULIR RESPONDEN PENELITIAN 1. No. RM :... 2. Jenis kelamin : L/P 3. Usia :... tahun 4. Status ASA : I/II 5. Riwayat Penyakit Dahulu : DM/HT/Jantung/ Ginjal/ lainnya:... 6. Diagnosis pre operasi

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :.

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi

Lebih terperinci

Instrumen Penelitian Kuisioner

Instrumen Penelitian Kuisioner Lampiran 1 : Instrumen Penelitian Kuisioner PENGARUH PENGAWASAN DAN KEPATUHAN TERHADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI PADA PERAWAT DALAM PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KISARAN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 92 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR PREDISPOSISI, PENDUKUNG DAN PENGUAT DENGAN TINDAKAN PENGGUNAAN KONDOM PADA WPS UNTUK PENCEGAHAN HIV/AIDS DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2012 I. IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 113 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR PROVIDER DAN FAKTOR CONSUMER DENGAN PEMANFAATAN RUJUKAN POLI TUBERKULOSIS MULTI DRUG RESISTANT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN I. Identitas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA) PADA BALITA DI KELURAHAN ILIR GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS TAHUN 2008 No. Pertanyaan Kode Nilai 1 2 3

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL IBU TERHADAP PEMBERIAN MP-ASI PADA ANAK USIA 0-6 BULAN DI KOTA LANGSA TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL IBU TERHADAP PEMBERIAN MP-ASI PADA ANAK USIA 0-6 BULAN DI KOTA LANGSA TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL IBU TERHADAP PEMBERIAN MP-ASI PADA ANAK USIA 0-6 BULAN DI KOTA LANGSA TAHUN 00 I. Karakteristik Responden a. Nomor : b. Tanggal Penelitian :

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 77 KUESIONER PENELITIAN TINGKAT KEPATUHAN GURU, PEGAWAI DAN SISWA DALAM PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMP RK SERDANG MURNI LUBUK PAKAM KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2016 A. IDENTITAS SISWA 1. Nama :

Lebih terperinci

KUESIONER. Nama :... Umur :... A. Tingkat Pendidikan :D I Bidan. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada

KUESIONER. Nama :... Umur :... A. Tingkat Pendidikan :D I Bidan. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSING, ENABLING, REINFORCING TERHADAP PEMANFAATAN BUKU DI PUSKESMAS KOTA ALAM BANDA ACEH. IDENTITAS RESPONDEN Nama :... Umur :... Lama bekerja :...( Tahun)...(Bulan)

Lebih terperinci

I. Identitas Responden 1. No. Responden : Nama responden : Jumlah anak :... (orang) 4. Pendidikan : Umur :...

I. Identitas Responden 1. No. Responden : Nama responden : Jumlah anak :... (orang) 4. Pendidikan : Umur :... 85 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) PADA PASANGAN SUAMI ISTRI DI DESA DURIN JANGAK KECAMATAN PANCUR BATU KABUPATEN DELI

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG KLINIK DIABETES MELITUS BAGI PENDERITA DIABETES MELITUS DI PUSKESMAS SERING KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2015 I. IdentitasResponden 1. Nama : 2. Umur

Lebih terperinci

II. SOSIAL EKONOMI A. Pendidikan Ibu : a. Tidak tamat SD

II. SOSIAL EKONOMI A. Pendidikan Ibu : a. Tidak tamat SD KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN SOSIAL EKONOMI IBU TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK PADA BALITA DI DESA PEKUBUAN KECAMATAN TANJUNG PURA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2010 I. Identitas Responden

Lebih terperinci

3) Uang Saku Rp 4) Umur Merokok Pertama kali tahun 5) Nilai Rata-Rata Raport 1tahun terakhir.

3) Uang Saku Rp 4) Umur Merokok Pertama kali tahun 5) Nilai Rata-Rata Raport 1tahun terakhir. KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PERILAKU MEROKOK ANAK SEKOLAH DASAR DI DESA SIMATAHARI KECAMATAN KOTA PINANG KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN TAHUN 2015 Tanggal Kunjungan : No responden : Tanggal wawancara

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMPONEN KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN PREVENTION MOTHER TO CHILD TRANSMISSION (PMTCT) OLEH BIDAN TERHADAP KUNJUNGAN KLIEN PADA PELAYANAN VOLUNTARY COUNCELLING AND TEST (VCT)

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Nama Judul Penelitian : Helena Verawaty Tarigan :Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronis pada Pasien yang Menjalani Terapi Haemodialisa

Lebih terperinci

Berilah jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang penggunaan Kondom dalam ber KB No. Jawaban Pertanyaan.

Berilah jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang penggunaan Kondom dalam ber KB No. Jawaban Pertanyaan. PENGETAHUAN Berilah jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang penggunaan Kondom dalam ber KB No Jawaban Pertanyaan. Ya Tidak 1. Alat kontrasepsi merupakan upaya untuk mencegah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI DAN DUKUNGAN SOSIAL TERHADAP PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA MASYARAKAT DI DESA SIMODONG KECAMATAN SEI SUKA KABUPATEN BATU BARA 2013 No.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. Determinan Keterlambatan Penderita Kanker Serviks Mencari Pengobatan ke RSUZA Banda Aceh Tahun 2013

KUESIONER PENELITIAN. Determinan Keterlambatan Penderita Kanker Serviks Mencari Pengobatan ke RSUZA Banda Aceh Tahun 2013 Lampiran 1 KUEIONER PENELITIAN Determinan Keterlambatan Penderita Kanker erviks Mencari Pengobatan ke RUZA Banda Aceh Tahun 2013 Nomor kode (diisi oleh peneliti) 1. Umur : thn 2. Pendidikan terakhir :

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN K4 PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS H.A.H. HASAN DI KOTABINJAI TAHUN 2015

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN K4 PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS H.A.H. HASAN DI KOTABINJAI TAHUN 2015 97 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN K4 PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS H.A.H. HASAN DI KOTABINJAI TAHUN 2015 I. Identitas Responden 1. No. Responden

Lebih terperinci

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PADA IBU YANG MEMPUNYAI BAYI DI KELURAHAN BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI TAHUN

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PADA IBU YANG MEMPUNYAI BAYI DI KELURAHAN BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI TAHUN KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PADA IBU YANG MEMPUNYAI BAYI DI KELURAHAN BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI TAHUN 2014 Pengantar : Selamat pagi/ siang/ sore

Lebih terperinci

KISI-KISI SOAL KUESIONER

KISI-KISI SOAL KUESIONER KISI-KISI SOAL KUESIONER Variabel: Pengetahuan Nomor Jumlah No. Materi soal Soal 1. Pengertian kanker payudara 1 1 2. Penyebab kanker payudara 2 1 3. Gejala awal kanker payudara 3 1 4. Keluhan pada penderita

Lebih terperinci

NO. RESPONDEN : Hari/Tgl wawancara : Identitas Responden : 1. Nama : 2. Agama : 3. Suku : 4. Alamat : Petunjuk Umum Pengisian

NO. RESPONDEN : Hari/Tgl wawancara : Identitas Responden : 1. Nama : 2. Agama : 3. Suku : 4. Alamat : Petunjuk Umum Pengisian Kuesioner Penelitian ANALISIS FAKTOR FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP IBU HAMIL DALAM MELAKUKAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC) DI KECAMATAN BESITANG KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2013 Hari/Tgl wawancara : NO.

Lebih terperinci

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Lampiran 1 KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Petunjuk Wawancara : 1. Pakailah bahasa Indonesia yang sederhana, bila perlu dapat menggunakan

Lebih terperinci

PENGARUH KOMITMEN TERHADAP KINERJA PETUGAS SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN TAHUN 2014 I.

PENGARUH KOMITMEN TERHADAP KINERJA PETUGAS SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN TAHUN 2014 I. Lampiran 1 PEDOMAN WAWANCARA PENGARUH KOMITMEN TERHADAP KINERJA PETUGAS SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN TAHUN 2014 I. Karakteristik Responden

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN SOSIAL EKONOMI, INTAKE ZAT GIZI DENGAN TINGGI BADAN ANAK BARU MASUK SEKOLAH (TBABS) PADA DAERAH ENDEMIS GAKI DI KECAMATAN PARBULUAN KABUPATEN DAIRI TAHUN 2008

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab.

Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab. Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab. Karo Tahun 21 Identitas Responden No. Responden : Nama

Lebih terperinci

2 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEADAAN LINGKUNGAN KERJA DAN RADIASI NON PENG-ION TERHADAP KELUHAN PENYAKIT PADA KARYAWAN TRAVEL DI KOTA MEDAN

2 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEADAAN LINGKUNGAN KERJA DAN RADIASI NON PENG-ION TERHADAP KELUHAN PENYAKIT PADA KARYAWAN TRAVEL DI KOTA MEDAN Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEADAAN LINGKUNGAN KERJA DAN RADIASI NON PENG-ION TERHADAP KELUHAN PENYAKIT PADA KARYAWAN TRAVEL DI KOTA MEDAN No.RESPONDEN : NAMA TRAVEL : ALAMAT TRAVEL : Nama

Lebih terperinci

I. Identitas Responden

I. Identitas Responden 81 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK, AKTIFITAS FISIK DAN PENAMBAHAN BERAT BADAN IBU HAMIL TERHADAP KEJADIAN PREEKLAMSIA DI RSUD RANTAU PRAPAT Kasus Kontrol I. Identitas Responden

Lebih terperinci

PENGARUH PAPARAN MEDIA INTERNET DAN TEMAN SEBAYA TERHADAP PERILAKU SEKS BEBAS PADA REMAJA

PENGARUH PAPARAN MEDIA INTERNET DAN TEMAN SEBAYA TERHADAP PERILAKU SEKS BEBAS PADA REMAJA PENGARUH PAPARAN MEDIA INTERNET DAN TEMAN SEBAYA TERHADAP PERILAKU SEKS BEBAS PADA REMAJA No. Responden :... (diisi oleh peneliti) IDENTITAS RESPONDEN Umur :... Jenis Kelamin :... Tinggal dengan : a. Orang

Lebih terperinci

1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPESERTAAN KB PUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT MALINTANG KABUPATEN MANDAILING NATAL

1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPESERTAAN KB PUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT MALINTANG KABUPATEN MANDAILING NATAL Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPESERTAAN KB PUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT MALINTANG KABUPATEN MANDAILING NATAL 1. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Umur : b. Pendidikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN DEMAND

KUESIONER PENELITIAN DEMAND KUESIONER PENELITIAN DEMAND MASYARAT UNTUK MENJADI PESERTA BPJS PBPU (PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PB SELAYANG II TAHUN 2016 Bapak/Ibu yang terhormat, mohon bantuan Bapak/Ibu

Lebih terperinci

2. Berapa nilai pajak yang Bapak/Ibu/Saudara harus bayarkan kekantor pajak

2. Berapa nilai pajak yang Bapak/Ibu/Saudara harus bayarkan kekantor pajak LAMPIRAN 1 KUISIONER PENELITIAN A. Identitas Responden Petunjuk: Berikan Tanda silang (X) pada kotak jawaban ( ) sesuai dengan identitas anda. Wanita B. Harga Properti 1. Berapa harga rumah Bapak/Ibu/Saudara

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Seri Wahyuni Harahap adalah salah satu mahasiswa Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

KUESONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK KELUARGA DAN DUKUNGAN SOSIAL TERHADAP PEMBERIAN MAKAN BALITA DI KECAMATAN MEDAN HELVETIA KOTA MEDAN

KUESONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK KELUARGA DAN DUKUNGAN SOSIAL TERHADAP PEMBERIAN MAKAN BALITA DI KECAMATAN MEDAN HELVETIA KOTA MEDAN Lampiran 1 KUESONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK KELUARGA DAN DUKUNGAN SOSIAL TERHADAP PEMBERIAN MAKAN BALITA DI KECAMATAN MEDAN HELVETIA KOTA MEDAN I. DATA UMUM RESPONDEN Nomor: Nama : Alamat: II.Karakteristik

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN FISIK TERHADAP SEMANGAT KERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RSU Dr. PIRNGADI MEDAN SUMATERA UTARA

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN FISIK TERHADAP SEMANGAT KERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RSU Dr. PIRNGADI MEDAN SUMATERA UTARA KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN FISIK TERHADAP SEMANGAT KERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RSU Dr. PIRNGADI MEDAN SUMATERA UTARA Petunjuk Pengisian Identitas Responden Jawablah pernyataan identitas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Motivasi terhadap Kinerja Kader Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Simalingkar Kota Medan tahun 2013

KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Motivasi terhadap Kinerja Kader Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Simalingkar Kota Medan tahun 2013 91 Lampiran-1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Motivasi terhadap Kinerja Kader Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Simalingkar Kota Medan tahun 2013 I. Identitas Kader 1. Nama

Lebih terperinci

(Desi Anggraini) ( )

(Desi Anggraini) ( ) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Desi Anggraini (373272) adalah mahasiswi Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Saat

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance LAMPIRAN Lampiran 1. Ethical clearance 69 Lampiran 2. Ijin penelitian 70 71 Lampiran 3. Informed consent JUDUL PENELITIAN : HUBUNGAN ABNORMALITAS HASIL CT-SCAN DENGAN DEVELOPMENTAL DELAYED PADA PASIEN

Lebih terperinci

PENGARUH BUDAYA AKSEPTOR KB TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI IUD DI KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG

PENGARUH BUDAYA AKSEPTOR KB TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI IUD DI KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGARUH BUDAYA AKSEPTOR KB TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI IUD DI KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, KEBUTUHAN DAN PEMUNGKIN TERHADAP PEMANFAATAN ANTENATAL CARE DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMPANG LIMUN KOTA MEDAN A. Indentitas

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH POLA ASUH TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN ACEH BESAR. Nama Responden :... Desa :...

KUESIONER PENGARUH POLA ASUH TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN ACEH BESAR. Nama Responden :... Desa :... KUESIONER PENGARUH POLA ASUH TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN ACEH BESAR Nama Responden :... Desa :... I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama Ibu :... 2. Umur Ibu :... 3. Pendidikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 86 Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN PENYULUH TERHADAP KEBERHASILAN PROMOSI KESEHATAN PADA PASIEN DI INSTALASI REHABILITASI MEDIK RSUP H.ADAM MALIK MEDAN No.

Lebih terperinci

DETERMINAN TINGKAT PEMANFAATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG TAHUN Umur : Tahun. 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2.

DETERMINAN TINGKAT PEMANFAATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG TAHUN Umur : Tahun. 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian DETERMINAN TINGKAT PEMANFAATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG TAHUN 2015 I. Identitas Responden 1. Umur : Tahun 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Pendidikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KINERJA DUKUN BAYI TERLATIH DALAM MELAKUKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KINERJA DUKUN BAYI TERLATIH DALAM MELAKUKAN PERTOLONGAN PERSALINAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KINERJA DUKUN BAYI TERLATIH DALAM MELAKUKAN PERTOLONGAN PERSALINAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEJURUAN MUDA KABUPATEN ACEH TAMIANG TAHU13 IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN Lampiran 1: Analisis Logit Iteration Step 1 1-2 Log likelihoo d Coefficients Iteration History(a,b,c,d) Constant X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 31.228-2.194.035 -.231 -.080 -.014.819 -.660.443.559

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran : 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH BUDAYA ORGANISASI DAN MANAJEMEN KONFLIK TERHADAP KEPUASAN KERJA PETUGAS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN TAHUN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PROMOSI KESEHATAN TERHADAP KEPATUHAN PASIEN DALAM MENJALANKAN TERAPI DIET DI UNIT HEMODIALISA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2015. I. Data Demografi Nama :... Umur

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PERILAKU DAN MOTIVASI JURU PEMANTAU JENTIK TERHADAP KEBERADAAN JENTIK DI KECAMATAN TAMPAN DAN MARPOYAN DAMAI KOTA PEKANBARU DATA DEMOGRAFI: No Responden : (diisi

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden. Utara. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan S2 Ilmu Kesehatan

Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden. Utara. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan S2 Ilmu Kesehatan Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden Saya bernama Zuraidah adalah mahasiswa S2 Program Studi Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Untuk

Lebih terperinci

Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Lampiran 1 Kuesioner Penelitian PENGARUH CITRA MEREK TERHADAP KESEDIAAN MEMBAYAR MAHAL DONUT KEMASAN PAKET J.CO DONUTS & COFFEE CABANG PLAZA MEDAN FAIR PADA MAHASISWA FAKULTAS EKONOMI&BISNIS UNIVERSITAS

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN, SIKAP DAN UPAYA PENCEGAHAN TERHADAP KEJADIAN IRITASI KULIT PADA PEKERJA PENGEMASAN IKAN DI KECAMATAN TANJUNG TIRAM KABUPATEN BATU BARA PETUNJUK PENGISIAN:

Lebih terperinci

I. Karakteristik Responden :.Tahun (sebutkan)

I. Karakteristik Responden :.Tahun (sebutkan) KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIVASI TERHADAP PARTISIPASI TOKOH MASYARAKAT DALAM PROGRAM PENANGGULANGAN GIZI BURUK DI KABUPATEN DAIRI TAHUN 3 Nomor Responden : Nama : Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) : Ira Nola Lingga Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 November 1989

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) : Ira Nola Lingga Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 November 1989 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Nama : Ira Nola Lingga Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 November 1989 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jl. Jala 20 Ling 35 No. 74 Kel. Rengas

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT KUISIONER LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. (INFORM CONSENT) Kode : (Diisi oleh peneliti) KETERANGAN PEWAWANCARA

INFORMED CONSENT KUISIONER LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. (INFORM CONSENT) Kode : (Diisi oleh peneliti) KETERANGAN PEWAWANCARA 90 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Kode : (Diisi oleh peneliti) KETERANGAN PEWAWANCARA 1. Nama Pewawacara... 2. Hari/Tanggal Wawancara.../... / 2016 3. Waktu Wawancara

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. Pengaruh Iklim Kelompok Kerja Terhadap Tingkat Penjualan pada Divisi. Pemasaran PT. X

KUESIONER PENELITIAN. Pengaruh Iklim Kelompok Kerja Terhadap Tingkat Penjualan pada Divisi. Pemasaran PT. X Lampiran : 1 KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Iklim Kelompok Kerja Terhadap Tingkat Penjualan pada Divisi Pemasaran PT. X Responden yang terhormat, Saya adalah mahasiswa yang sedang melakukan penelitian di

Lebih terperinci

(Maria Haryanti Butarbutar) ( )

(Maria Haryanti Butarbutar) ( ) 82 Lampiran 1. INFORM CONSENT SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN DALAM PENELITIAN Saya yang bertandatangan Nama Maria Haryanti Butarbutar, NIM : 127032201 adalah mahasiswa S2 Magister IlmuKesehatan Masyarakat

Lebih terperinci

KUESIONER. Karakteristik Responden

KUESIONER. Karakteristik Responden KUESIONER A. Data Responden Bagian ini berisikan data umum dan untuk itu berikan jawaban atas pertanyaanpertanyaan yang tersedia dengan memberi tanda tanda checklist ( ) pada salah satu jawaban yang anda

Lebih terperinci

Cara kerja penelitian Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi Pasien TB Paru Kategori I pada Akhir Pengobatan Fase Intensif di Kota Medan

Cara kerja penelitian Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi Pasien TB Paru Kategori I pada Akhir Pengobatan Fase Intensif di Kota Medan 81 Lampiran 1 Cara kerja penelitian Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi Pasien TB Paru Kategori I pada Akhir Pengobatan Fase Intensif di Kota Medan POPULASI Semua penderita TB paru yang memenuhi

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT/LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONSENT/LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 100 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGARUH KARAKTERISTIK NELAYAN, LINGKUNGAN FISIK RUMAH, KARAKTERISTIK RUMAH DAN KEBIASAAN MEROKOK TERHADAP PENYAKIT PADA NELAYAN DI KAMPUNG NELAYAN SEBERANG LINGKUNGAN

Lebih terperinci

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 Pedoman A Data Karakteristik Responden, Karakteristik Balita KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK KELUARGA DAN POLA ASUH TERHADAP STATUS GIZI BALITA PADA IBU MENIKAH DINI DI WILAYAH KERJA

Lebih terperinci

KUESIONER ANALISIS PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI KELURAHAN HARJOSARI I KECAMATAN MEDAN AMPLAS TAHUN 2010

KUESIONER ANALISIS PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI KELURAHAN HARJOSARI I KECAMATAN MEDAN AMPLAS TAHUN 2010 KUESIONER ANALISIS PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI KELURAHAN HARJOSARI I KECAMATAN MEDAN AMPLAS TAHUN 2010 No KARAKTERISTIK RESPONDEN NILAI 1. No responden 2. Nama responden 3. Umur

Lebih terperinci

PENGARUH AKSES DAN MOTIVASI TERHADAP PERILAKU IBU DALAM MELAKUKAN KUNJUNGAN ANTENATAL DI PUSKESMAS SIMALINGKAR KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

PENGARUH AKSES DAN MOTIVASI TERHADAP PERILAKU IBU DALAM MELAKUKAN KUNJUNGAN ANTENATAL DI PUSKESMAS SIMALINGKAR KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN PENGARUH AKSES DAN MOTIVASI TERHADAP PERILAKU IBU DALAM MELAKUKAN KUNJUNGAN ANTENATAL DI PUSKESMAS SIMALINGKAR KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN A. Petunjuk Pengisian. Jawablah pertanyaan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Alamat : (L/P) Setelah mendengarkan penjelasan tentang penelitian ini dan setelah

Lebih terperinci

Jenis Kelamin : (1) Laki-laki; (2) Perempuan. Pendidikan : (1) Tamat SD, (2) Tamat SLTP, (3) Tamat SLTA (4) Tamat D-3/S-1

Jenis Kelamin : (1) Laki-laki; (2) Perempuan. Pendidikan : (1) Tamat SD, (2) Tamat SLTP, (3) Tamat SLTA (4) Tamat D-3/S-1 Lampiran 1 KUESIOER PEELITIA PEGARUH PERSEPSI TETAG PEYAKIT KUSTA DA DUKUGA KELUARGA TERHADAP TIGKAT KEPATUHA PEDERITA DALAM PEMAKAIA OBAT PEDERITA KUSTA DI KECAMATA JAGKA KABUPATE BIREU TAHU 2009 OMOR

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama ferika desi adalah salah satu mahasiswa Universitas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama ferika desi adalah salah satu mahasiswa Universitas Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama ferika desi adalah salah satu mahasiswa Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Faktor-faktor yang

Lebih terperinci

Lampiran 1. Data Kecenderungan Kecurangan Akuntansi

Lampiran 1. Data Kecenderungan Kecurangan Akuntansi Lampiran. Data Kecenderungan Kecurangan Akuntansi KODE EMITEN KECENDERUNGAN KECURANGAN AKUNTANSI 2007 2008 2009 200 20 TMPI 0 0 0 PGAS 0 0 0 0 ISAT 0 0 0 0 TLKM 0 0 0 0 UNSP 0 0 0 0 BNBR 0 0 0 0 BUMI 0

Lebih terperinci

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIOER PEELITIA HUBUGA KOMUIKASI ITERPERSOAL PETUGAS KESEHATA DEGA KEPATUHA BEROBAT PEDERITA TB PARU DI KECAMATA SIBOLAGIT KABUPATE DELI SERDAG TAHU 0 A. Indentitas Responden. omor :.. Umur

Lebih terperinci

HUBUNGAN FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL PEMILIK ANJING DENGAN PEMELIHARAAN ANJING DALAM UPAYA MENCEGAH RABIES DI KECAMATAN SUMBUL KABUPATEN DAIRI

HUBUNGAN FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL PEMILIK ANJING DENGAN PEMELIHARAAN ANJING DALAM UPAYA MENCEGAH RABIES DI KECAMATAN SUMBUL KABUPATEN DAIRI LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL PEMILIK ANJING DENGAN PEMELIHARAAN ANJING DALAM UPAYA MENCEGAH RABIES DI KECAMATAN SUMBUL KABUPATEN DAIRI Penjelasan Umum Tujuan dari survei ini

Lebih terperinci

Lampiran : 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Lampiran : 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bertandatangan dibawah ini: Lampiran : 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama Umur Alamat :. :. :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. NIM : Minat Studi : Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Tahun Akademik : 2013/2014

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. NIM : Minat Studi : Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Tahun Akademik : 2013/2014 Lampiran 1. LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu... Di Tempat.- Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiwi Program Studi S2 (Magister) Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan KUESIONER No. identitas responden : I. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda silang ( X ) 1. Apakah anda pernah lupa untuk minum obat?* 2. Apakah anda pernah melewatkan jadwal pengambilan obat untuk

Lebih terperinci