SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

dokumen-dokumen yang mirip
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan


PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa

Kisi-kisi kuesioner perilaku pencegahan hipoglikemia pasien DM. Variabel Parameter Kode soal Pernyataan. 1. Minum obat dan. penyuntikan insulin

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Pasien Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Immanuel Bandung dengan Terkontrolnya Kadar Glukosa Darah.

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

BAB 3 KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

JADWAL KEGIATAN. No. Kegiatan Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB I PENDAHULUAN. sedangkan penyakit non infeksi (penyakit tidak menular) justru semakin

..., Yang membuat pernyataan

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini yang bertanda tangan dibawah ini:

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. (Informed Concent)

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

.

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. : Hubungan Pelayanan Spiritual Yang Diberikan Perawat Dengan Kepuasan Pasien Diabetes melitus

3 KUESIONER PENELITIAN

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

LAMPIRAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1

Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang

INFORM CONCENT. universitas Sumatra utara Medan yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk

RIWAYAT HIDUP PENELITI

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya adalah Wiwit Fetrisia ( ) mahasiswa Program Studi D-IV Bidan


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Perkenalkan saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter,

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. hospitalisasi pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.Penelitian ini

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumwe. Oleh.

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Inform Concent) Medan yang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Motivasi dengan

Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanankan penelitian dengan

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan. Ponorogo

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

BAB III METODE PENELITIAN

PUSKESMAS. Data masyarakat ( Responden) (lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Nomor Responden...

BAB III METODE STUDI KASUS. secara intensif misalnya satu klien, keluarga, kelompok, komunitas, atau institusi

Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lembar Persetujuan. dalam menyelesaikan tugas akhir Program Diploma III Keperawatan Universitas

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin Dalam Mematuhi Diet.

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. Muhammadiyah Yogyakarta. Semua responden penelitian berdomisili di


JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Transkripsi:

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM Saya adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM (Diet, Latihan Fisik dan OHO). Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan jawaban sesuai dengan pendapatnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu. Informasi yang telah diberikan hanya akan digunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud yang lain. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, oleh karena itu adanya kebebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada kolom yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Atas kesediaan dan kerjasamanya, peneliti ucapkan terima kasih. Peneliti, 2013 Medan, Debby Anisha Tanda Tangan Responden Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN Kepatuhan Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dalam Penatalaksanaan Diabetes Melitus Tanggal : KODE Bagian 1 : Kuesioner Data Demografi Petunjuk : a. Berilah tanda cheklist pada kotak yang disediakan b. Semua pertanyaan harus diberikan jawaban c. Setiap pertanyaan hanya dijawab dengan satu jawaban yang sesuai menurut responden 1. Umur ( ) 40-60 tahun ( ) > 60 tahun 2. Jenis kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan 3. Pendidikan Terakhir ( ) SD ( ) Diploma ( ) SMP ( ) Strata ( ) SMA 4. Pekerjaan ( ) PNS ( ) Peg.Swasta / Wiraswasta ( ) Pensiun / Tidak Bekerja / IRT ( ) Lainnya, sebutkan 5. Penghasilan Perbulan ( ) < Rp.1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 Rp. 3.000.000 ( ) > Rp. 3.000.000 6. Lama menderita penyakit gula / DM ( ) < 1 tahun ( ) 1 2 tahun ( ) 2 3 tahun ( ) 3 4 tahun ( ) 4 5 tahun Universitas Sumatera Utara

Kuesioner Kepatuhan Penatalaksanaan Diabetes Melitus Tipe 2 Keterangan : TP = Tidak Pernah KK = Kadang-kadang S = Sering TM = Terus Menerus / Selalu No. Pernyataan TP KK S TM 1. Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yang ditentukan dalam program pengaturan makan saya 2. Saya makan makanan yang sesuai anjuran petugas kesehatan dalam program pengaturan makan saya 3. Saya memakan makanan yang mengandung banyak minyak/gorenggorengan 4. Saya menggunakan pemanis yang khusus bagi penderita diabetes untuk menggantikan gula 5. Saya menambah jumlah makanan selingan saya karena porsi makanan setiap hari terlalu sedikit 6. Saya mempercepat jarak antara jadwal makan nasi dengan makanan selingan 7. Saya menambah porsi makanan saya, setelah saya selesai makan dengan porsi yang ditentukan dalam program pengaturan makan saya 8. Bila mengetahui kadar gula dalam darah saya sudah turun, maka saya makan tidak mengikuti anjuran dalam program diet 9. Olahraga yang saya laksanakan minimal 3 kali seminggu Universitas Sumatera Utara

10. Selama 20-60 menit saya melakukan olahraga seperti berlari kecil, bersepeda atau mengikuti senam 11. Sebelum berolahraga saya melakukan pemanasan terlebih dahulu 12. Setelah berolahraga saya melakukan pendinginan ataupun peregangan 13. Sebelum saya latihan fisik, saya tidak memeriksakan kadar gula darah saya 14. Jika saya lupa minum obat diebetes, saya akan langsung minum obat itu disaat saya ingat 15. Hari ini saya lupa minum obat diabetes, besok saya meminumnya dengan digandakan 16. Sebelum obat diabetes saya habis, maka saya akan datang untuk kontrol ke dokter 17. Saya meminum obat diabetes sesuai anjuran yang diberikan oleh dokter 18. Saya berhenti minum obat diabetes sebelum waktu yang ditentukan 19. Saya minum obat diabetes bila diingatkan 20. Jika obat diabetes saya habis, saya membelinya kembali di apotek dengan resep dokter yang lama Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan