Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Tingkat kecemasan keluarga pada pasien operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Peneliti : Dedi Nim : 101121098 Alamat : Fakultas Keperawatan Medan. Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera utara Medan, akan melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan Keluarga Pada Pasien Operasi Di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela. Bapak/ibu mempunyai hak bebas untuk berpartisipasi atau menolak menjadi responden dan jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden maka saya akan tetap menghargai dan tidak akan mempengaruhi terhadap proses penelitian ini. Dan jika bapak/ibu bersedia, mohon untuk menandatangani lembaran persetujuan ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang bapak/ibu berikan. Jika bapak/ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka saya dengan senang hati akan memberikan penjelasan. Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih. Medan, Juni 2011 Responden ( )
LEMBAR KUESIONER Lampran 3 A. Data Demografi 1. Umur :. Tahun 2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Agama : Islam Katolik Protestan Budha Hindu 4. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan : Peg. Swasta Pegawai Negeri Wiraswasta Pensiunan Lainnya 6. Hubungan dengan keluarga : ayah ibu anak suami/istri 7. Status operasi : direncanakan tidak direncanakan 8. Suku : 9. Tanggal pengisian :...... 10. Jenis operasi :...
B. Kuesioner Tingkat kecemasan HARS (HAMILTON ANXIETY RATING SCALE) A. Penilaian : 0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali) 1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada) 2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada) 3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada) 4 : Sangat berat (Semua gejala ada) B. Penilaian derajat kecemasan Skor < (Tidak ada kecemasan) 6-14 (Kecemasan ringan) 15-27 (Kecemasan sedang) 28-36 (Kecemasan berat) >36 (kcemasan berat sekali/panik) C. Berilah tanda Check list ( ) pada jawaban yang paling sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/I. 1. Perasaan cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung Mudah emosi 2. Ketegangan Merasa tegang Lesu Mudah terkejut Tidak dapat istirahat dengan tenang Mudah menangis Gemetar Gelisah 3. Ketakutan Pada gelap Ditinggal sendiri Pada orang asing Pada kerumunan banyak orang 4. Gangguan tidur Sukar memulai tidur
5. Gangguan kecerdasan Terbangun malam hari Mimpi buruk Mimpi yang menakutkan Daya ingat buruk Sulit berkonsentrasi Sering bingung Banyak Pertimbangan 6. Perasaan depresi 7. Gejala somatik (otot-otot) 8. Gejala sensorik 9. Gejala kardiovaskuler 10. Gejala pernafasan 11. Gejala gastrointestinal Kehilangan minat Sedih Berkurangnya kesukaan pada hobi Perasaan berubah-ubah Nyeri otot Kaku Kedutan otot Gigi gemertak Suara tak stabil Telinga berdengung Penglihatan kabur Muka merah dan pucat Merasa lemah Denyut nad cepat Berdebar-debar Nyeri dada Rasa lemah seperti mau pingsan rasa tertekan di dada perasaan tercekik merasa nafas pendek/sesak sering menarik nafas panjang Sulit menelan Mual muntah
12. Gejala urogenitalia Perut terasa penuh dan kembung Nyeri lambung sebelum makan dan sesudah Sering kencing Tidak dapat menahan kencing 13. Gejala otonom 14. Apakah anda merasakan Mulut kering Muka kering Mudah berkeringat Sakit kepala Bulu roma berdiri Gelisah Tidak terang Mengerutkan dahi muka tegang Nafas pendek dan cepat Jumlah skor :... Kesimpulan : Tidak ada kecemasan Kecemasan ringan Kecemasan sedang Kecemasan berat Kecemasan berat sekali
TAKSIRAN DANA PERSIAPAN PROPOSAL DAN SKRIPSI 1. Biaya ngeprint Rp. 200.000,- 2. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,- 3. Biaya pembelian buku Rp. 280.000,- 4. Biaya internet Rp. 150.000,- 5. Penjilitan Rp. 100.000,- 6. Konsumsi Rp. 250.000,- 7. Biaya tak terduga Rp. 200.000,- Jumlah : Rp. 1.280.000,
Frequency Table Pertanyaan 1 Valid 0 3 7.1 7.1 7.1 1 8 19.0 19.0 26.2 2 13 31.0 31.0 57.1 3 8 19.0 19.0 76.2 4 10 23.8 23.8 100.0 Pertanyaan 2 Valid 0 3 7.1 7.1 7.1 1 7 16.7 16.7 23.8 2 17 40.5 40.5 64.3 3 11 26.2 26.2 90.5 4 4 9.5 9.5 100.0 Pertanyaan 3 Valid 0 21 50.0 50.0 50.0 1 4 9.5 9.5 59.5 2 12 28.6 28.6 88.1 3 2 4.8 4.8 92.9 4 3 7.1 7.1 100.0 Pertanyaan 4 Valid 0 10 23.8 23.8 23.8 1 9 21.4 21.4 45.2 2 11 26.2 26.2 71.4 3 4 9.5 9.5 81.0 4 8 19.0 19.0 100.0
Pertanyaan 5 Valid 0 11 26.2 26.2 26.2 1 14 33.3 33.3 59.5 2 11 26.2 26.2 85.7 3 4 9.5 9.5 95.2 4 2 4.8 4.8 100.0 Pertanyaan 6 Valid 0 23 54.8 54.8 54.8 1 6 14.3 14.3 69.0 2 12 28.6 28.6 97.6 4 1 2.4 2.4 100.0 Pertanyaan 7 Valid 0 14 33.3 33.3 33.3 1 5 11.9 11.9 45.2 2 11 26.2 26.2 71.4 3 8 19.0 19.0 90.5 4 4 9.5 9.5 100.0 Pertanyaan 8 Valid 0 16 38.1 38.1 38.1 1 8 19.0 19.0 57.1 2 15 35.7 35.7 92.9 3 2 4.8 4.8 97.6 4 1 2.4 2.4 100.0
Pertanyaan 9 Valid 0 5 11.9 11.9 11.9 1 12 28.6 28.6 40.5 2 9 21.4 21.4 61.9 3 10 23.8 23.8 85.7 4 6 14.3 14.3 100.0 Pertanyaan 10 Valid 0 10 23.8 23.8 23.8 1 10 23.8 23.8 47.6 2 8 19.0 19.0 66.7 3 6 14.3 14.3 81.0 4 8 19.0 19.0 100.0 Pertanyaan 11 Valid 0 13 31.0 31.0 31.0 1 8 19.0 19.0 50.0 2 8 19.0 19.0 69.0 3 8 19.0 19.0 88.1 4 5 11.9 11.9 100.0 Pertanyaan 12 Valid 0 27 64.3 64.3 64.3 1 7 16.7 16.7 81.0 2 4 9.5 9.5 90.5 3 2 4.8 4.8 95.2 4 2 4.8 4.8 100.0 Pertanyaan 13 Valid 0 9 21.4 21.4 21.4
1 14 33.3 33.3 54.8 2 12 28.6 28.6 83.3 3 6 14.3 14.3 97.6 4 1 2.4 2.4 100.0 Pertanyaan 14 Valid 0 13 31.0 31.0 31.0 1 11 26.2 26.2 57.1 2 13 31.0 31.0 88.1 3 4 9.5 9.5 97.6 4 1 2.4 2.4 100.0 Jenis kelamin Valid laki-laki 26 61.9 61.9 61.9 perempuan 16 38.1 38.1 100.0 Agama Valid islam 42 100.0 100.0 100.0 Pendidikan Valid SD 22 52.4 52.4 52.4 SMP 5 11.9 11.9 64.3 SMA 15 35.7 35.7 100.0 Pekerjaan Valid PEGAWAI SWASTA 11 26.2 26.2 26.2 WIRASWASTA 8 19.0 19.0 45.2
PNS 11 26.2 26.2 71.4 lainnya 12 28.6 28.6 100.0 Hubungan keluarga Valid AYAH 5 11.9 11.9 11.9 IBU 2 4.8 4.8 16.7 ANAK 24 57.1 57.1 73.8 SUAMI 4 9.5 9.5 83.3 ISTRI 7 16.7 16.7 100.0 Suku Valid aceh 15 35.7 35.7 35.7 jawa 20 47.6 47.6 83.3 padang 6 14.3 14.3 97.6 batak 1 2.4 2.4 100.0 Status operasi Valid direncakan 32 76.2 76.2 76.2 tidakdirencanakan 10 23.8 23.8 100.0 Tingkat kecemasan Valid ringan 8 19.0 19.0 19.0 sedang 24 57.1 57.1 76.2
berat 9 21.4 21.4 97.6 panik 1 2.4 2.4 100.0 Jenis kelamin * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan sedang berat panik Jenis kelamin laki-laki 7 15 3 1 26 perempuan 1 9 6 0 16 Total 8 24 9 1 42 Total Agama * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan Sedang berat panik Total Agama islam 8 24 9 1 42 Total 8 24 9 1 42 Pendidikan * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan Sedang berat panik Total Pendidikan SD 3 14 5 0 22 SMP 0 3 2 0 5 SMA 5 7 2 1 15 Total 8 24 9 1 42 Pekerjaan * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan Ringan sedang berat panik Total Pekerjaan PEGAWAI SWASTA 1 8 2 0 11 WIRASWASTA 2 3 3 0 8 PNS 5 4 2 0 11 lainnya 0 9 2 1 12 Total 8 24 9 1 42 Hubungan keluarga * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count
Tingkat kecemasan ringan sedang berat panik Hubungan keluarga AYAH 2 3 0 0 5 IBU 0 1 1 0 2 ANAK 4 13 7 0 24 SUAMI 0 3 0 1 4 ISTRI 2 4 1 0 7 Total 8 24 9 1 42 Total Suku * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan sedang berat panik Total Suku aceh 7 6 2 0 15 jawa 1 18 1 0 20 padang 0 0 6 0 6 batak 0 0 0 1 1 Total 8 24 9 1 42 Status operasi * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan Total ringan sedang berat panik Status operasi Direncakan 7 18 7 0 32 Tidakdirencanakan 1 6 2 1 10 Total 8 24 9 1 42 Frequencies Statistics Umur N Valid 42 Missing 0 Mean 35.21 Median 33.50 Std. Deviation 11.443 Minimum 17 Maximum 57
Lampiran 5 CURIKULUM VITAE A. Data Pribadi Nama : Dedi Tempat/Tanggal Lahir : Damar Condong, 27 Oktober 1987 Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : Desa Damar Condong Kec. Pematang Jaya Kab. Langkat B. Data Orang Tua Kedudukan Dalam Keluarga : Anak Ke I Dari III Bersaudara Nama Ayah : OK. Syaiful Amri Nama Ibu : Saniah Alamat : Desa Damar Condong Kec. Pematang Jaya Kab. Langkat. C. Riwayat Pendidikan 1. Tahun 1994 2000 : Menyelesaikan Pendidikan SD Negeri 053999 Damar Condong. 2. Tahun 2000 2003 : Menyelesaikan Pendidikan SLTP Negeri I Seruway. 3. Tahun 2003 2006 : Menyelesaikan Pendidikan SMU Negeri 1 Seruway. 4. Tahun 2007 2010 : Menyelesaikan Pendidikan Keperawatan Politeknik KEMENKES NAD Prodi Keperawatan Kota Langsa. 5. Tahun 2012 : Menyelesaikan Sarjana Keperawatan
JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Kegiatan Februari Maret April Mei Juni Agustus Januari 1. Mengajukan judul penelitian 2. Perbaikan judul penelitian 3. Konsultasi bab I dan II 4. Konsultasi bab III dan IV 5. Perbaikan bab IV 6. Konsultasi bab IV dan alat instrumen 7. Perbaikan alat instrumen 8. Mengumpulkan proposal penelitian yang disetujui 9. Ujian seminar proposal 10. Perbaikan proposal 11. Pengumpulan data 12. Konsultasi bab V 13. Konsultasi bab V dan VI 14. Konsultasi abstrak 15. Mengumpulkan skripsi yang disetujui I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV