BAB I INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI. Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :

BAB I INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu : 1; Indikator Mutu Klinis 1.1; Assesment pasien 1.2; Pelayanan laboratorium 1.3; Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik 1.4; Prosedur bedah 1.5; Penggunaan antibiotik dan obat lainnya 1.6; Kesalahan pengobatan dan KNC 1.7; Anesthesi dan penggunaan sedasi 1.8; Penggunaan darah dan produk darah 1.9; Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik 1.10; Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan 2; Indikator Mutu Manajemen 2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien 2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang undangan 2.4; Manajemen resiko 2.4 Manajemen penggunaan sumber daya 2.5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 2.6 Harapan dan kepuasan staf 2.7 Demografi pasien dan diagnosis klinis 2.8 Manajemen keuangan 2.9 Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien 3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar 3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif 3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai 3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar 3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan 3.6; Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh 1

BAB II INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN RS. AMAL SEHAT WONOGIRI Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut : 2.1; Pelayanan Medis 2.1.1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK 2.2; Keperawatan 2.2.1; Angka decubitus 2.2.2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK 2.2.3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK 2.3; Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2.3.1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2.3.2; Dilakukannya TRIAGE di IGD 2.3.3; Respontime pelayanan Dokter IGD 5 2.4; Instalasi Rawat Jalan (IRJ) 2.4.1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum 2.4.2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis 2.5; Instalasi Kamar Bersalin (IKB) 2.5.1; Pertolongan Persalinan Melalui SC 2.5.2; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia 2.5.3; Kejadian kematian ibu karena perdarahan 2.5.4; Kejadian kematian ibu karena Sepsis 2.5.5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 2.5.6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 2.5.7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 2.6; Instalasi Kamar Operasi (IKO) 2.6.1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 2.6.2; Pengisian marking site bedah 2.6.3; Kejadian kematian di meja operasi 2.6.4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi 2.6.5; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube 2.6.6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 2

2.6.7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 2.6.8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 2.6.9; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 2.7; Instalasi Rawat Inap (IRI) 2.7.1; Kejadian pulang paksa 2.7.2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 2.7.3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia 2.7.4; Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit 2.7.5; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 2.8; Instalasi High Care Unit (HCU) 2.8.1; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam 2.8.2; Terlayaninya pasien masuk HCU 2.9; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT) 2.9.1; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram 2500 gram 2.10; Instalasi Rekam Medis 2.10.1; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 2.10.2; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan 2.10.3; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap 2.10.4; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas 2.10.5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 2.10.6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis 2.11; Instalasi Farmasi 2.11.1; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 2.11.2; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 2.11.3; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 2.11.4; Kejadian stok obat esensial kosong 2.12; Instalasi Laboratorium 2.12.1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 2.12.2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi 2.13; Instalasi Radiologi 2.13.1; Angka Reject Hasil Rontgen 3

2.14; Instalasi Gizi 2.14.1; Tidak adanya kesalahan pemberian diet 2.14.2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2.14.3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 2.14.4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap 2.15; Bagian Keuangan 2.15.1; Cost recovery 2.15.2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 2.15.3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 2.15.4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 2.15.5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan 2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian 2.16.1.1 Persentase kehadiran absensi kerja 2.16.1.2 Persentase kehadiran LSI 2.16.1.3 Persentase kehadiran Kajian Rabu 2.16.1.4 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 2.16.1.5 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 2.16.1.6 Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 2.16.2 Urusan Tata Usaha 2.16.2.1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 2.16.2.2 Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat) 2.16.3.1 Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS) 2.16.4 Urusan Humas dan Informasi 2.16.4.1 Survey kepuasan pelanggan IGD 2.16.4.2 Survey kepuasan pelanggan IRJ 2.16.4.3 Survey kepuasan pelanggan IRI 2.16.4.4 Survey kepuasan pelanggan IKO 2.16.4.5 Survey kepuasan pelanggan IKB 2.16.4.6 Survey kepuasan pelanggan HCU 2.16.4.7 Survey kepuasan pelanggan KBRT 2.16.4.8 Survey kepuasan pelanggan Radiologi 2.16.4.9 Survey kepuasan pelanggan Farmasi 2.16.4.10; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium 2.17; Bagian Umum dan Rumah Tangga 2.17.1; Bagian Umum 4

2.17.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS) 2.17.2.1 Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 2.17.2.2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan 2.17.3.1 Security 2.17.3.1.1 Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 2.17.3.2 Driver - 2.17.3.3 Parkir 2.17.3.3.1 Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT) 2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun - 2.17.4.2 Linen 2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 2.17.4.2.2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 2.17.4.3 Pengelolaan Limbah 2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair 2.18 EDP/ IT 2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 2.19 Komite PPI 2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 2.19.3 Angka kejadian ISK 2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse 2.19.5 Angka kejadian ILO 2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene 2.20 KPRS 2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian 2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 2.20.5 Insiden kesalahan transfusi 2.21; Tim DOTS 2.21.1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC 5

2.22 K3RS 2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi BAB III TARGET INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI NO INDIKATOR MUTU TARGET 1 Pelayanan Medis a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- BAR dan TBAK 2 Keperawatan 100 % a; Angka decubitus 0% b; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- BAR dan TBAK c; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- BAR dan TBAK 3 Instalasi Gawat Darurat (IGD) 100% 100% a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2 perseribu b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 % c; Respontime pelayanan Dokter IGD 5 4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ) 5 menit terlayani setelah pasien datang a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum 60 menit b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis 60 menit 5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB) a; Pertolongan Persalinan Melalui SC 100% b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia < 30% c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1% d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2% e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100% f; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100% 6

g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 100% 6 Instalasi Kamar Operasi (IKO) a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 % b; Pengisian marking site bedah 100 % c; Kejadian kematian di meja operasi 1 % d; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi 100 % e; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube f; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0 % 6% NO INDIKATOR MUTU TARGET g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0 % h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0 % i; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 % 7 Instalasi Rawat Inap (IRI) a; Kejadian pulang paksa 5 % b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 100 % c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia 100 % d; Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit 100 % e; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 100 % 8 Instalasi High Care Unit (HCU) a; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam b; Terlayaninya pasien masuk HCU 100 % 9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT) a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram 2500 gram 100 % 10 Instalasi Rekam Medis a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 100 % b; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Rerata 10 menit c; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata 15 menit d; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas 3% 100 % e; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100 % f; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Ada 11 Instalasi Farmasi a; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 0% b; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 % c; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 90 % 7

d; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 0 % e; Kejadian stok obat esensial kosong 0 % 12 Instalasi Laboratorium a; Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium b; Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi 100 % 0 % NO INDIKATOR MUTU TARGET 13 Instalasi Radiologi a; Angka Reject Hasil Rontgen 2% 14 Instalasi Gizi a; Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100 % b; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 90 % c; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 20 % d; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap 15 Bagian Keuangan 100 % a; Cost recovery >40 % b; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% c; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap d; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu < 2 jam 100 % e; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 100 % 16 Admnistrasi & Kesekretariatan HRD/ Kepegawaian a; Persentase kehadiran absensi kerja 100 % b; Persentase kehadiran LSI 100 % c; Persentase kehadiran Kajian Rabu 100 % d; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 % e; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100 % f; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 100 % Urusan Tata Usaha a; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100 % b; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 100 % Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat) a; Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS) 100 % 8

Urusan Humas dan Informasi a; Survey kepuasan pelanggan IGD 70 % b; Survey kepuasan pelanggan IRJ 90 % c; Survey kepuasan pelanggan IRI 90 % d; Survey kepuasan pelanggan IKO > 80% e; Survey kepuasan pelanggan IKB > 80% NO INDIKATOR MUTU TARGET f; Survey kepuasan pelanggan HCU > 80% g; Survey kepuasan pelanggan KBRT > 80% h; Survey kepuasan pelanggan Radiologi > 80% i; Survey kepuasan pelanggan Farmasi > 80% j; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium > 80% 17 Bagian Umum dan Rumah Tangga Bagian Umum a; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80% UPSRS a; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 80 % b; Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 % UKK Security a; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 100 % Driver - Parkir a; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 0 % Unit Rumah Tangga (URT) Pramuhusada & Kebun - Linen a; Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 % b; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 % Pengelolaan Limbah a; Baku mutu limbah cair 100 % 9

18 EDP/ IT a; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 100% NO INDIKATOR MUTU TARGET 19 PPI a; Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 75 % b; Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 75% c; Angka kejadian ISK 20,05 permil d; Angka kejadian infeksi jarum infuse 25,05 permil e; Angka kejadian ILO 1,55 % f; Survey kepatuhan hand hygiene 100 % 20 KPRS a; Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian b; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 % c; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 % d; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100 % e; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh 100 % f; Insiden kesalahan transfusi 0 % 21 Tim DOTS a; Persentase angka kesembuhan pasien TBC 100 % 22 K3RS a; Tersedia APD di Setiap Instalasi 75 % 0 % 10

BAB IV INDIKATOR MUTU UTAMA RS. AMAL SEHAT WONOGIRI INDIKATOR MUTU KLINIS Assesment pasien Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Pelayanan laboratorium Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik Angka reject hasil rontgen Prosedur bedah Pertolongan persalinan melalui SC Penggunaan antibiotik dan obat lainnya Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang Kesalahan pengobatan dan KNC Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet Anesthesi dan penggunaan sedasi Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube Penggunaan darah dan produk darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan Angka Kejadian ILO INDIKATOR MUTU MANAJEMEN Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien Kejadian stok Obat essensial kosong Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang undangan Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 Manajemen resiko 11

Angka kematian Ibu karena perdarahan Manajemen penggunaan sumber daya Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Survey kepuasan pelanggan Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Demografi pasien dan diagnosis klinis Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Manajemen keuangan Cost Recovery Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Respontime pelayanan Dokter IGD 5 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas Meningkatkan komunikasi yang efektif INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Pengisian lembar check in, time out, check out Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Survey kepatuhan hand hygiene Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 12

BAB V KAMUS INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI 5.1; PELAYANAN MEDIS 1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Meningkatkan komunikasi yang efektif Tipe Indikator Frekuensi Pengumpulan Data Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 ) Sampel rekam medik Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpul data Kasie pelayanan medik 5.2; KEPERAWATAN 13

1; Angka decubitus Angka decubitus Manajemen resiko Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko dekubitus Frekuensi Pengumpulan Data Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama satu bulan Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan Sensus harian Standar 0 % Penanggung jawab Pengumpul data Kasie keperawatan 2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Meningkatkan komunikasi yang efektif Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan informasi rekam medik Frekuensi Pengumpulan Data Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter ( jumlah minimal 50 ) Sampel Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpul data Kasie keperawatan 3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK 14

Meningkatkan komunikasi yang efektif Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan informasi rekam medik Frekuensi Pengumpulan Data Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter ( jumlah minimal 50 ) Sampel Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpul data Kasie keperawatan 5.3; PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Kesalahan pengobatan dan KNC Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Standar Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien datang Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat Rekam Medik 2 perseribu Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat 2; Dilakukannya TRIAGE di IGD Pelaksanaan TRIAGE di IGD Assesmen pasien Keefektifan dan keselamatan 15

Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan kedaruratannya Frekuensi Pengumpulan Data Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal 50 ) Sampel Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Gawat Darurat 3; Respontime pelayanan Dokter IGD 5 Respontime pelayanan Dokter IGD 5 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Keselamatan dan efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit) Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Standar Sample 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat 5.4; PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ) 1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Akses 16

Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Frekuensi Pengumpulan Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey Survey Pasien rawat jalan Poli Umum 60 menit Karu Instalasi Rawat Jalan 2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Akses Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Frekuensi Pengumpulan Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis 60 menit Karu Instalasi Rawat Jalan 5.5; PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB) 1; Pertolongan persalinan melalui SC Pertolongan Persalinan Melalui SC Prosedur bedah Efektifitas, keselamatan dan efisiensi 17

Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam Jumlah seluruh persalinan dalam Rekam Medis Standar 100% Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin 2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia Kejadian kematian ibu karena Eklamsia Kesalahan pengobatan dan KNC Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia. Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolik >110 mmhg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati - Oedem tungkai Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia Rekam medis rumah sakit Standar pre-eklampsia < 30% Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin 3; Angka kematian Ibu karena perdarahan Kejadian kematian ibu karena perdarahan Kesalahan pengobatan dan KNC Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. 18

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan Rekam medis rumah sakit Standar Pendarahan < 1% Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin 4; Angka kematian Ibu karena Sepsis Kejadian kematian ibu karena Sepsis Kesalahan pengobatan dan KNC Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis. Rekam medis rumah sakit Standar sepsis < 0,2% Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin 5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Keselamatan dan efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat darurat < 1 jam 19

Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam Jumlah seluruh pasien obsgyn cito Survei Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin 6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Keselamatan dan efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam Jumlah seluruh pasien obsgyn cito Survei Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin 7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu maupun janin Setiap bulan 20

Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam Jumlah seluruh pasien SC elektif Survei Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin 5.6; PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO) 1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam dalam satu bulan Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan Survei Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 2; Pengisian Marking site bedah Pengisian marking site bedah Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Keselamatan Terlaksananya prosedur bedah yang aman Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh pasien yang akan dilakukan pembedahan Satu Bulan Tiga Bulan 21

Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah Jumlah pasien operasi dalam satu bulan Survei Target 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 3; Kejadian kematian di meja operasi Kejadian kematian di meja operasi Prosedur Bedah Keselamatan, efektifitas Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan Tiap bulan dan sentinel event Tiap bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Rekam Medis, laporan keselamatan pasien Standar 1 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Prosedur Bedah Keselamatan Pasien Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Satu bulan dan sentinel event Satu bulan dan sentinel event 22

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Rekam Medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube Anesthesi dan penggunaan sedasi Keselamatan pasien Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Satu bulan dan sentinel event Satu bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis Standar 6% Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Keselamatan pasien Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Frekuensi Pengumpulan Data Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya dan sentinel event dan sentinel event 23

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 0 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian operasi salah orang Mengidentifikasi pasien dengan benar Keselamatan pasien Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Frekuensi Pengumpulan Data Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah dan sentinel event dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 0 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Frekuensi Pengumpulan Data Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan dan sentinel event dan sentinel event 24

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 0 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 9; Pengisian lembar check in, time out, check out Pengisian lembar check in, time out, check out bedah Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Keselamatan pasien Terlaksananya prosedur bedah yang aman Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out") Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembar check in, time out, check out bedah Jumlah pasien operasi dalam satu bulan Laporan pengisian lembar check in, time out, check out Target 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO 5.7; PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI) 1; Kejadian pulang paksa Kejadian pulang paksa Meningkatkan komunikasi yang efektif Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan 25

Rekam Medis Standar 5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Karu Instalasi Rawat Inap 2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung Meningkatkan komunikasi yang efektif Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung Satu bulan Tiga bulan Pasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit Pasien gagal jantung yang berusia 18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan. Rekam Medis Standar 100% Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap 3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia Meningkatkan komunikasi yang efektif Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung Satu bulan Tiga bulan Pasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit 26

Pasien pneumonia yang berusia 18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit Rekam Medis Standar 100% Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap 4; Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI Pemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur 18 Tahun kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit Setiap Bulan Setiap 3 Bulan Pasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atau sesudah pasien tiba di Rumah Sakit Pasien AMI yang berumur 18 tahun Rekam Medis Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap 5; Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang Penggunaan antibiotik dan obat lainnya Kesinambungan pelayanan, efektivitas - Mengurangi resiko efek samping dan kematian dari pasien AMI - Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler berikutnya pada pasien post AMI Pemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syarat boleh pulang setelah menderita AMI Satu Bulan Tiga Bulan Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang Pasien AMI yang berusia 18 tahun Rekam Medis 27

Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap 5.8; PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU) 1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam Assesment Pasien Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan Rekam medis Standar 3% Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU) 2; Terlayaninya pasien masuk HCU Terlayaninya pasien masuk HCU Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf Akses Tergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap pelayanan HCU Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yang kondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU. Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yang membutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani. Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisa terlayani Jumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan dan yang bisa terlayani di HCU 28

Laporan pasien baru HCU Target 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU) 5.9; PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT) 1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram 2500 gram Manajemen penggunaan sumber daya Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr Satu bulan Tiga bulan Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani Rekam Medis Rumah Sakit Standar 100% Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT 5.10; INSTALASI REKAM MEDIS 1; Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Satu bulan Tiga bulan Jumlah rekam medik yang disurvey dalam yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvey dalam Survey Standar 100% 29

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik 2; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas Standar Satu bulan Tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama. Rerata 10 menit Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik 3; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien Standar Satu bulan Tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan Rerata 15 menit Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik 30

4; Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam Survey Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik 5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan Efektivitas Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis tentang Data Kegiatan Rumah Sakit Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit Laporan RL 2 Ketenagaan Laporan RL 3 Pelayanan Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Instalasi Rekam Medis Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik 6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis 31

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Demografi pasien dan diagnosa klinis Efektivitas Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasien tertinggi di rumah sakit Kunjungan pasien merupakan Satu Bulan Tiga Bulan - - Standar Instalasi Rekam Medis Ada Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik 5.11; INSTALASI FARMASI 1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD Kesalahan Pengobatan dan KNC Keamanan, efisiensi Standar 0% Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi 2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 32

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50) Sampling Standar 90 % Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi 3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15 menit dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50) Survey Standar 90 % Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi 4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Keselamatan dan kenyamanan 33

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah nama 2. Salah dalam memberikan jenis obat 3. Salah dalam memberikan dosis 4. Salah orang 5. Salah jumlah Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Survey Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi 5; Kejadian stok obat esensial kosong Kejadian stok obat esensial kosong Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Struktur Proses Hasil Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik Stok obat kosong dapat disebabkan : 1; Keterlambatan pemesanan obat 2; Keterlambatan distribusi obat 3; Kosong pabrik Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah stok obat esensial yang kosong Jumlah seluruh obat esensial Sampling ( minimal 5 kali sampling) Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi 5.12; INSTALASI LABORATORIUM 1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Pelayanan laboratorium Keselamatan 34

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasil pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium Laporan penyerahan hasil lab Standar 0 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium 2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi Penggunaan Darah Dan Produk Darah Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah Cukup jelas Satu bulan Tiga bulan Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam Jumlah seluruh permintaan darah dalam Survey Standar 100 % Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah 5.13; INSTALASI RADIOLOGI 1; Angka reject hasil rontgen Angka Reject Hasil Rontgen Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca 35

Satu Bulan Tiga Bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam Register Radiologi Standar 2% Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi 5.14; INSTALASI GIZI 1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Kesalahan pengobatan dan KNC Keamanan, efisien Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet. Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet. Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Survey Standar 100% Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi 2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Efektifitas, akses, kenyamanan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. 36

Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Survey Standar 90 % Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi 3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Efektifitas dan efisien Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Survey Standar 20 % Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap 4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Efektifitas dan efisien Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari. 37