JUMLA H EP SOP pendaftaran 2. Bagan alur pendaftaran. 3. Kerangka acuan (kepuasan pelanggan

Transkripsi

1 BA B VII STANDAR 1. Proses Pendaftaran Pasien. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. KRITE RIA JUMLA H EP SOP pendaftaran 2. Bagan alur pendaftaran. 3. Kerangka acuan (kepuasan pelanggan hasil survey (buku register kepuasan ) 5. SOP identifikasi 6. pedoman identifikasi pasien SK kapus tentang kebijakan penyampaian informasi pada pasien 2. SK Kapus tentang jenjang rujukan mengacu pada SK Gubernur tentang DOKUMEN INTERNAL EKSTERNAL

2 regionalisasi rujukan 3. MOU tempat rujukan (difasilitasi oleh Dinkes) SK kapus tentang hak dan kewajiban UU NO.36 Tentang kesehatan pasien di puskesmas 2. SK ketenagakerjaan 2. UU no.44/2009 tentang Rumah sakit (POKJA I) Pengkajian SK Kapus tentang PPK 10 penyakit terbanyak di PKM 2. SOP pengajian awal klinis(anamnesis) 3. SOP teknis (Tindakan medis: mengkur vital sign) 1. Permenkes no.5/2014 tentang pengkajian awal klinik 2. Buku merah Puskesmas 3.PPK 4. Standar profesi pelayanan medis 5. Standar asuhan

3 keperawatan Permenkes no 55 tahun 2013 tentang penyelentang rnggaraan rekam medis 2. Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis SK Kapus tentang pelayanan UGD (gawat, darurat, gawat darurat) 2. kerangka acuan yang berisi ( penanganan gawat darurat dan pengiriman petugas untuk OJT di RS) 3. SPO tentang

4 rujukan darurat dan non darurat 7.3. Keputusan Layanan Klinis SK Kapus tentang tim pelayanan terpadu (TFC) 2. SOP tim pengelola terpadu 3. SK tentang pendelegasian wewenang tindakan medis 4. SOP pendelegasian tindakan medis SK Kapus tentang operator alat 2. SPO pengoperasian alat- alat besar di PKM (suction, nebulizer, EKG, USG) 3. SPO strelisasi alat 4. SPO pemeliharaan Permenkes no.75 tahun 2014 tentang alat-alat medis

5 sarana 7.4. Rencana Layanan Klinis SOP pengisian informed consent SOP resiko tindakan 2. SOP konseling 1. permenkes no. 290 tahun 2008 tentang persetujuan 7.5. Rencana rujukan. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas. 4 5 Kebijakan kapus tentang tindakan yang membutuhkan informed consent, yang berhak untuk tanda tangan dan yang menjelaskan. 1 4 Keputusan BPJS tentang penyakit yang bisa dirujuk dan tidak

6 Pelaksanaan layanan SOP APD, cucitangan, dan pengolahan sampah medis non medis 7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi 2.SOP tentang penanganan pasien beresiko tinggi (pasien patah tulang) SOP penanganan keluhan SK kapus tentang kewajiban mengisi RM dengan lengkap SK kapus tentang jenis-jenis tindakan

7 dan Pembedahan pembedahan, operator yang boleh melakukan, dan anastesi local yang bisa dilakukan di Puskesmas Penyuluhan/pendidika n kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga Makanan dan Terapi Nutrisi *) SOP tentang anastesi dan pembedahan SPO tentang pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemeberian makanan pada pasien rawat inap

8 7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) SK kapus tentang dokter penanggung jawab. 8.1 Pelayanan laboratorium Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku ( 2. SOP pemulangan pasien SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas 2. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas. isi : syarat ketenagaan, jenis pemeriksaan,, alur pelayanan darurat & tidak darurat, indikator -PERMENKES No. 37 tahun 2012 tentang Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas -UU Keselamatan Kerja no 1 th 1970

9 mutu, rentang nilai normal,penentuan nilai kritis, pem lab resiko tinggi, penyediaan regensia, jenis regensia esensial, keselamatan kerja dan pengendalian mutu ( pemantauan mutu eksternal & internal ). 3. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Keselamatan Kerja 4. SOP permintaan pemeriksaan 5. SOP penerimaan specimen 6. SOP pengambilan sampel ( darah, sputum, urine, feses )

10 7. SOP penyimpanan specimen 8. SOP Pemeriksaan ( sesuai pemeriksaan yang disediakan) 9. SOP Pemeriksaan Lab resiko tinggi ( untuk kasus tersangka HIV ) 10. SOP keselamatan kerja( kebakaran, APD, pencegahan infeksi ) 11. SOP pengelolaan bahan berbahaya 12. SOP Pengelolaan Limbah Medis 13. SOP Pengelolaan Reagen 14. SOP Pemeriksaan Lab Cito 15. SOP Pemantauan Indikator Mutu klinis

11 16. SOP Pelaporan hasil Pemeriksaan lab kritis 17. SOP Pengamprahan, Pelabelan Penyimpanan, Pemeriksaan buffer stok Pendistribusian regensia & Penentuan regensia rusak 18. SOP evaluasi rentang nilai 19. SOP rujukan specimen 20. SOP Pengendalian Mutu ( PME & PMI ) 21. SOP kalibrasi, & validasi 22. SOP Manajemen resiko laboratorium 23. Bukti kalibrasi 24. Buku register

12 pasien ( identitas, tanggal, hasil pemeriksaan) 25. Buku register pemantauan indicator mutu klinis ( audit internal ) 26. Buku register PME & PMI 27. Ijazah / sertifikat petugas yang sesuai. 28. Jadwal pelayanan 29. Brosur jenis pelayanan yang disediakan 30. Form permintaan pemeriksaan Lab 31. Form hasil pemeriksaan 32. Kerangka Acuan Program Keselamatan Kerja 33. SOP Pelaporan

13 Program Keselamatan kerja 34. Bukti Pelaksanaan program keselamatan kerja 35. Bukti pelaksanaan & tindak lanjut manajemen resiko 36. SOP Peningkatan Kompetensi POKJA I 8.2 Pelayanan Obat Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi dan Formularium di Puskesmas AAA 2. Pedoman Penyelenggaraan -PERMENKES no 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Puskesmas -PERMENKES no hk / MENKES/ 0681/ 1/ 2010 tentang

14 Pelayanan Farmasi dan Formularium di Puskesmas AAA. isi : perencanaan, penyediaan obat ( termasuk obat -obat emergency, penempatan obat emergency),penyimpanan,peng elolaan, pendistribusian, formularium, jenis psikotropika & narkotika ketenagaan, kewenangan,pening katan kompetensi petugas, waktu pelayanan, tempat pelayanan, indikator mutu, pemantauan & pelaporan efek Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah -UU no 5 tahun 1997 tentang Psikotropika -UU no 35 tahun 2009 tentang Narkotika -PERMENKES no 1691 / 2011 tentang keselamatan pasien RS

15 samping obat ) 3. SOP penyediaan,pengelo laan, pendistribusian dan penggunaan obat. 4. SOP evaluasi ketersediaan obat ( stock opname ) 5. SOP Peresepan obat rasional di Puskesmas 6. SOP peresapan psikotropika & narkotika 7. SOP Penyimpanan ( pengendalian & penggunaan) dan pengawasan Psikotropika dan narkotika 8. SOP Pemberian Obat ( PIO ) 9. SOP kesesuaian

16 resep dengan formularium 10. SOP Penanganan obat kedaluwarsa / rusak 11. SOP Pemantauan & Pelaporan efek samping obat 12. SOP Identifikasi & pelaporan KTD 13. SOP Penanganan KTD 14. SOP Penyimpanan Obat Emergency 15. SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergency 16. Buku Laporan / register KTD 17. Format Resep 18. Kartu stok / kendali 19. SOP Pengawasan

17 sesuai Indikator Mutu 20. Buku register pelayanan pasien di apotik 8.3 Pelayanan 8 39 Sesuai kebutuhan - Radiodiagnostik 8.4 Rekam Medis Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku SK Kepala Puskesmas -PERMENKES no 55 tentang Pedoman tahun 2013 Rekam Medis tentang Rekam Puskesmas AAA Medis 2. Pedoman Rekam -ICD 10/ ICPC 2 & Medis Puskesmas AAA ICD 9 CM ( pengkodean, ( sesuaikan klasifikasi diagnose, kebijakan dikes pembakuan masing- masing singkatan, ketenagaan, akses,penyimpanan,isi rekam medis, kerahasiaan rekam medis,indicator mutu rekam medis, retensi & pemusnahan rekam

18 medis ) 3. SOP Pengisian Rekam Medis 4. SOP Penggunaan Rekam Medis 5. SOP Penyimpanan Rekam Medis 6. SOP Kerahasiaan Rekam Medis 7. SOP Pemantauan Indikator mutu rekam medis 8. SOP Retensi & Pemusnahan Rekam Medis 9. Buku register pemantauan indicator mutu rekam medis Manajemen Keamanan Lingkungan Lingkungan Pelayanan mematuhi Pedoman Pemeliharaan Fisik Puskesmas ( POKJA I) 2. Pedoman

19 persyaratan hokum, regulasi dan perizinan yang berlaku Pengelolaan limbah ( Medis ) isi : pengelompokan limbah medis dan non medis, penanggungjawab pengelola, pencegahan infeksi, keselamatan kerja -- APAR( POKJA I) 3. SOP Penanganan Limbah Medis & non Medis 4. SOP pemantauan indicator mutu ( kepatuhan tempat pembuangan) 5. MOU pengelohan limbah medis ( jika ada kerjasama dengan pihak luar ) 6. Bukti register pemantauan mutu 7. Dokumentasi

20 pelatihan APAR 8.6 Manajemen Peralatan Peralatan dikelola dengan tepat 8.7 Manajemen sumber daya manusia Pedoman Pengelolaan Peralatan Puskesmas ( POKJA I) 2. SOP sterilisasi alat 3. SOP Pemantauan & Perawatan Alat 4. SOP Kalibrasi & Validasi 5. SOP Penggantian & perbaikan alat rusak 6. Bukti kalibrasi 7. Kartu inventaris ruangan SK Kepala Puskesmas tentang Pemberian Kewenangan ( POKJA I) 2. SOP Kredensial -PERMENKES no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

21 ( POKJA I ) 3. Ijazah, sertifikat 4. SOP Peningkatan Kompetensi ( POKJA I ) 5. SOP Penilaian Kinerja (POKJA I ) IX 9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis 3. Hasil pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis dan tindak lanjut 4. Identifikasi, dokumentasi, dan 1. Permenkes no 1691 tahun 2011 tentang pedoman keselamatan pasien 2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation peer review)

22 pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC 5. SK dan SOP tentang KTD, KTC, KPC, KNC 6. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 7. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 8. SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis 9. Rencana kegiatan peningkatan mutu berdasarkan indikator mutu klinis yang belum tercapai (kerangka acuan, bukti pelaksanaan,

23 bukti evaluasi dan tindak lanjut) 9.2 Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas 2. Dokumentasi penggalangan komitmen 3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik 4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 5. Bukti keterlibatan

24 dalam penyusunan rencana pelayanan klinis prioritas 6. Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis prioritas 7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 8. SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan SOP layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut 9. SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.

25 9.3 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat. 9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK tentang indikator mutu layanan klinis 2. SK tentang sasaran keselamatan pasien 3. Bukti pengukuran, monitoring dan tindak lanjut mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial 4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien SK tim mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien termasuk di 1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik 2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik. 3. Pedoman pengobatan dasar 4. Pedoman pengobatan rasional 5. Pedoman pengendalian infeksi/universal precautions

26 diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. dalamnya tupoksi masing-masing anggota 2. Rencana program, bukti pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik 3. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.