DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA YOGYAKARTA,

Transkripsi

1 WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 109 TAHUN 2017 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARTA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA YOGYAKARTA, Menimbang : a. bahwa berdasarkan hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta, maka Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 62 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta, perlu dicabut dan diganti; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu ditetapkan Peraturan Walikota Yogyakarta tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Dalam Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 859); 2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438) ;

2 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48) Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82);

3 9. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesiatahun 2017 Nomor 73); 10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tekhnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tanggal 6 September 2007 Nomor 1011/Menkes/SK/IX/2007 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta milik Pemerintah Kota Yogyakarta; 16. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 17. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 9 Tahun 2009, tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG STÁNDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARTA

4 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan : 1. Definisi Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. 2. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasar standar World Health Organization (WHO). 3. Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. 4. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya. 5. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta kepada masyarakat. 6. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. 7. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasaan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. 8. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta kepada masyarakat yang meliputi pelayanan medik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan pelayanan administrasi manajemen. 9. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. 10. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

5 11. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kerja yang dikumpulkan. 12. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta. 13. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. 14. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SPMRS adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal atau ketentuan tentang spesifikasi teknis tentang tolok ukur layanan minimal yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta kepada masyarakat. 15. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. 16. Target atau Nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yang diharapkan bisa dicapai. 17. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta. 18. Daerah adalah Kota Yogyakarta. 19. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta unsur perangkat daerah yang menyelenggarakan pemerintahan daerah. 20. Walikota adalah Walikota Yogyakarta. Pasal 2 (1) SPMRS dimaksudkan untuk panduan bagi RSUD dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan rumah sakit. (2) SPMRS bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan kepada masyarakat. BAB II JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL Bagian Kesatu Jenis Pelayanan Pasal 3 (1) RSUD mempunyai tugas melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan upaya penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan (preventif), peningkatan (promotif) serta upaya rujukan.

6 (2) Jenis pelayanan RSUD meliputi : 1. Pelayanan Gawat Darurat 2. Pelayanan Rawat Jalan 3. Pelayanan Rawat Inap 4. Pelayanan Bedah Sentral 5. Pelayanan Persalinan, Perinatal dan KB 6. Pelayanan Intensif 7. Pelayanan Radiologi 8. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik 9. Pelayanan Rehabilitasi Medik 10. Pelayanan Farmasi 11. Pelayanan Gizi 12. Pelayanan Transfusi Darah 13. Pelayanan Keluarga Miskin 14. Pelayanan Rekam Medik 15. Pelayanan Pengelolaan Limbah 16. Pelayanan Administrasi dan Manajemen 17. Pelayanan Ambulance / Kereta Jenazah 18. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah 19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 20. Pelayanan Laundry 21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bagian Kedua Indikator, Standar dan Uraian Standar Pelayanan Minimal Pasal 4 Uraian SPMRS tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. Pasal 5 Indikator, Standar dan Target SPMRS, ditetapkan dengan Keputusan Walikota. BAB III PELAKSANAAN Pasal 6 (1) Direktur bertanggung jawab dalam penyelenggaraan pelayanan sesuai SPMRS yang ditetapkan dalam Peraturan Walikota ini.

7 (2) Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan SPMRS dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB IV PENERAPAN DAN EVALUASI Pasal 7 (1) Direktur menyusun rencana bisnis anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan rumah sakit berdasarkan SPMRS. (2) Setiap unit kerja pelayanan dan administrasi manajemen RSUD menyusun rencana bisnis anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan Rumah Sakit berdasarkan SPMRS. (3) Setiap pelaksana pelayanan, menyelenggarakan pelayanan sesuai dengan SPMRS. Pasal 8 Evaluasi pencapaian SPMRS dilakukan oleh Direktur disampaikan kepada Walikota Yogyakarta melalui Sekretaris Daerah Kota Yogyakarta setiap tahun sekali. BAB V PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN TANGGUNGJAWAB Bagian Kesatu Pembinaan Pasal 9 Pembinaan RSUD dalam penerapan SPMRS dilakukan oleh Walikota melalui Sekretaris Daerah. Bagian Kedua Pengawasan Pasal 10 (1) Pengawasan operasional dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal (SPI). (2) Satuan Pengawas Internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersamasama jajaran manajemen RSUD menciptakan dan menciptakan dan meningkatkan pengendalian internal. (3) Fungsi Satuan Pengawas Internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah membantu Direktur dalam hal tercapainya prestasi kerja agar sesuai dengan SPMRS.

8 Bagian Ketiga Tanggungjawab Pasal 11 Pemerintah Daerah bertanggungjawab untuk : a. menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di RSUD bagi fakir miskin, atau orang tidak mampu sesuai peraturan perundang-undangan; b. membina dan mengawasi penyelenggaraan RSUD; c. memberikan perlindungan kepada RSUD agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggungjawab; d. memberikan perlindungan kepada masyarakat pengguna jasa pelayanan RSUD sesuai dengan peraturan perundang-undangan. e. menyediakan informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat; f. menjamin pembiayaan pelayanan kegawatdaruratan di Rumah sakit akibat bencana dan kejadian luar biasa; g. menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan; h. mengatur pendistribusian dan penyebaran alat kesehatan berteknologi tinggi dan bernilai tinggi. Pasal 12 Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 selain dilakukan oleh Walikota, dilakukan juga oleh Dewan Pengawas RSUD. BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 13 Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku, maka Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 62 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

9 Pasal 14 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Yogyakarta. Ditetapkan di Yogyakarta pada tanggal 22 Desember 2017 WALIKOTA YOGYAKARTA, ttd HARYADI SUYUTI Diundangkan di Yogyakarta pada tanggal 22 Desember 2017 SEKRETARIS DAERAH KOTA YOGYAKARTA, ttd TITIK SULASTRI BERITA DAERAH KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2017 NOMOR 111

10 LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 109 TAHUN 2017 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARTA URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD KOTA YOGYAKARTA I. Pelayanan Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat Keselamatan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving Rekam Medik pasien Gawat Darurat Kepala Instalasi Gawat Darurat 1

11 2. Jam buka pelayanan gawat darurat\ Jam buka pelayanan Gawat Darurat Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Keterjangkauan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan Jumlah hari dalam satu bulan Laporan Bulanan 24 Jam Kepala Instalasi Gawat Darurat 3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS / PPGD/ GELS/ALS Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Kompetensi teknis Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Kepegawaian Kasubbag. Kepegawaian dan Pengembangan SDM 2

12 4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Ketersediaan tim penanggulangan bencana Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Keselamatan dan efektifitas Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Tim penganggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumahsakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu-waktu Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit Tidak ada Instalasi Gawat Darurat Satu tim Kepala Instalasi Gawat Darurat 5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Keselamatan dan Efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) Sampel 5 menit terlayani setelah pasien datang Kepala Instalasi Gawat Darurat 3

13 6. Kepuasan pelanggan pada pelayanan gawat darurat Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik di gawat darurat Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survey Standar 77,95 Kepala Instalasi Gawat Darurat 7. Kematian pasien 24 jam di gawat darurat Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien datang Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Rekam Medik 2 perseribu Kepala Instalasi Gawat Darurat 4

14 8. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Akses dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Survei Kepala Instalasi Gawat Darurat 5

15 II. PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Pemberi pelayanan di klinik spesialis Pemberi pelayanan di klinik spesialis Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk rumahsakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan). Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan Register rawat jalan poliklinik spesialis Pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Jalan 2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan Ketersediaan pelayanan rawat jalan Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumahsakit Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumahsakit tsb. Standar Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada Register rawat jalan 4 spesialis pelayanan dasar dan 4 spesialis penunjang, 8 spesialis lainnya, dan 2 sub spesialis. Kepala Instalasi Rawat Jalan 6

16 3. Buka pelayanan sesuai ketentuan Buka pelayanan sesuai ketentuan Dimensi Mutu Akses Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis. Jam buka s.d setiap hari kerja kecuali Jum at dan Sabtu s.d Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Register rawat jalan Kepala Instalasi Rawat Jalan 4. Waktu tunggu di rawat jalan Waktu tunggu di Rawat Jalan Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis. Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n=50) Survey Pasien rawat jalan 60 menit Kepala Instalasi Rawat Jalan 7

17 5. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan Kepuasan pelanggan pada rawat jalan Dimensi Mutu Kenyamanan Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik di rawat jalan Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survei Standar 77,95 Kepala Instalasi Rawat Jalan 6. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Akses, efisiensi Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional. Tiap tiga bulan Tiap tiga bulan Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Register rawat jalan. Register TB 03 UPK Kepala Instalasi Rawat Jalan 8

18 7. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Efektifitas dan keselamatan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan. Tiga bulan Tiga bulan Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam Rekam Medik Standar 60 % Kepala Instalasi Rawat Jalan 8. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Efektifitas Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Seluruh kasus TB rawat jalan di RS Rekam Medik Standar 60 % Kepala Instalasi Rawat Jalan 9

19 III. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap Tenaga keperawatan pemberi pelayanan di Rawat Inap Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan rawat inap adalah tenaga keperawatan yang kompeten (minimal D3) 6 bulan 6 bulan Jumlah tenaga keperawatan yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Jumlah seluruh tenaga keperawatan yang bertugas di rawat inap Kepegawaian Kepala Instalansi Rawat Inap 2. Dokter Pasien Rawat Inap Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Rekam medik Kepala Instalasi Rawat Inap 10

20 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Ketersediaan pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumahsakit Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumahsakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb. Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada Register rawat inap 4 spesialis pelayanan dasar dan 4 spesialis penunjang, 8 spesialis lainnya, dan 2 sub spesialis. Kepala Instalasi Rawat Inap 4. Jam Visite Dokter Spesialis Jam visite dokter spesialis Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Akses, kesinambungan pelayanan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam sampai dengan Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah visite dokter spesialis antara jam sampai dengan yang disurvei Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei Survei Kepala Instalasi Rawat Inap / IRI / IMP 11

21 5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi Kejadian infeksi pasca operasi Keselamatan, kenyamanan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Tiap bulan Tiap bulan Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Rekam Medis Standar 1,5 % Ketua Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 6. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial Angka kejadian infeksi nosokomial Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Keselamatan pasien Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, infeksi saluran kencing, dan infeksi luka operasi Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Survei Standar 1,5 % Ketua Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 12

22 7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Definisi operasional Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Keselamatan pasien Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian tiap bulan tiap bulan Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut rekam medis Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat inap / IRI / IMP 8. Kematian pasien > 48 jam Kematian pasien > 48 jam Keselamatan dan efektivitas Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Definisi operasional Standar NDR 25/1000 Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap / IRI / IMP jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan rekam Medis 9. Kejadian pulang paksa Kejadian pulang paksa Efektivitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumahsakit Definisi operasional pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan rekam Medis Standar 5 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap / IRI / IMP 13

23 10. Kepuasan pelanggan rawat inap Definisi operasional Kepuasan pelanggan rawat inap Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik di rawat inap Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survei Standar 77,95 Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap / IRI / IMP `11. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Efektifitas dan keselamatan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap. Tiga bulan Tiga bulan Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam Jumlah penegakan diagnosis TB dalam Rekam Medik Standar 60 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap 14

24 12. Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS Dimensi Mutu Definisi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Efektifitas Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang dirawat inap di RS Jumlah seluruh pasien TB yang di rawat inap yang dicatat dan dilaporkan Seluruh kasus TB yang di rawat inap di RS Rekam Medik Standar 60 % Kepala Instalasi Rawat Inap IV. BEDAH SENTRAL 1. Waktu tunggu operasi elektif Standar Waktu tunggu operasi elektif Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut rekam medis 2 hari Kepala Instalasi Bedah Sentral 15

25 2. Kejadian kematian di meja operasi Kejadian kematian di meja operasi keselamatan, efektifitas tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan tiap bulan Standar 1 % Kepala Instalasi Bedah Sentral tiap bulan jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi keselamatan pasien tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Kepala Instalasi Bedah Sentral 16

26 4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian operasi salah orang keselamatan pasien tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Kepala Instalasi Bedah Sentral 5. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi keselamatan pasien tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Kepala Instalasi Bedah Sentral 17

27 6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Tubuh Pasien Setelah Operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi keselamatan pasien tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Kepala Instalasi Bedah Sentral 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube keselamatan pasien tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube. jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan rekam medis Standar 6 % Kepala Staf Medis Fungsional (SMF) Anestesi 18

28 V. Persalinan dan perinatologi (kecuali rumahsakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak) 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Kejadian kematian ibu karena persalinan Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, preeklamsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolik > 110 mmhg Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Partus lama adalah persalinan fase aktif telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi Tiap bulan Tiap Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia / eklampsia, partus lama, atau sepsis (masing-masing penyebab) Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia / eklampsia dan sepsis Rekam Medis Rumah Sakit Standar Pendarahan 1 %, pre-eklampsia 30%, Sepsis 0,2 % Kepala Instalasi Maternal Perinatal 2. Pemberi pelayanan persalinan normal Pemberi pelayanan persalinan normal Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal Kepegawaian Kepala Instalasi Maternal Perinatal 19

29 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Standar Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih) Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia berat, tali pusat menumbung Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih Tidak ada Kepegawaian dan Rekam Medis Tersedia Ketua Panitia Mutu 4. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operasi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi. Ketua Panitia Mutu Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi Kepegawaian, rekam Medis 20

30 5. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr 2500 gr Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr 2500 gr Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang ditangani rekam Medis Kepala Instalasi Maternal Perinatal 6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. Standar 20 % Kepala Instalasi Maternal Perinatal Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam Jumlah seluruh persalinan dalam rekam Medis 7. Keluarga Berencana Keluarga Berencana Mantap Keselamatan, kompetensi teknis Mutu dan kesinambungan pelayanan Keluarga Berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten. Jumlah peserta KB mantap yang dilayani oleh dokter Sp.OG Jumlah peserta KB mantap rekam medik dan Laporan KB Rumah Sakit Standar 100% Kepala Instalasi Maternal Perinatal 21

31 8. Konseling KB Mantap Laporan IMP Standar 100% Keluarga Berencana Mantap Ketersediaan kontrasepsi mantap Mutu kesinambungan pelayanan Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien Jumlah konseling layanan KB mantap Jumlah peserta KB mantap Wakil Direktur Pelayanan 9. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik pada pelayanan persalinan dan perinatologi Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survei Standar 77,95 Kepala Instalasi maternal Perinatal/Tim Mutu RS 22

32 VI. PELAYANAN INTENSIF 1. Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 jam Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam rekam medis Standar 3 % Kepala Instalasi Rawat Intensif 2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif Pemberi pelayanan unit intensif Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan intensif tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Kepegawaian Kepala Instalasi Rawat Intensif 23

33 VII. RADIOLOGI 1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Standar Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut rekam medis 3 jam Kepala Instalasi Radiologi 2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Kompetensi tehnis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan Register di Instalasi Radiologi Kepala Instalasi Radiologi 24

34 3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Register Radiologi Standar 2 % 4. Kepuasan Pelanggan Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca 1bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam Kepala Instalasi Radiologi Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik di radiologi Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survei Standar 77,95 Kepala Instalasi Radiologi 25

35 VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Standar Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut Survei 140 menit (manual) Kepala Instalasi Patologi Klinik 2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Kompetensi tehnis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan register di instalasi laboratorium Kepala Instalasi Patologi Klinik 26

36 3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut rekam medis Kepala Instalasi Patologi Klinik 4. Kepuasan Pelanggan Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik di laboratorium Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survei Standar 77,95 Kepala Instalasi Patologi Klinik. 27

37 IX. REHABILITASI MEDIK 1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang Direncanakan Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan 6 bulan Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam rekam medis Standar 50 % Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik 2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam rekam medis Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik 28

38 3. Kepuasan Pelanggan Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik di instalasi rehabilitasi medik Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survei Standar 77,95 Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik X. FARMASI 1.a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Waktu tunggu pelayanan obat jadi Standar Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Survei 30 menit Kepala Instalasi Farmasi 29

39 1.b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Waktu tunggu pelayanan obat racikan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Survei Standar 60 menit Kepala Instalasi Farmasi 2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan pemberian obat adalah kejadian kesalahan dari salah satu atau lebih berikut ini : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei Survei Kepala Instalasi Farmasi 3. Kepuasan Pelanggan Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Kepuasan Pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik di Farmasi Setiap 6 bulan sekali Setiap 6 bulan sekali Total dari nilai persepsi per unsur pelayanan x Nilai Penimbang x 25 Total unsur yang terisi Survei Standar 77,95 Kepala Instalasi Farmasi 30

40 4. Penulisan Resep Sesuai Formularium Penulisan resep sesuai formularium Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit Jumlah R/ yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam satu bulan Jumlah seluruh R/ yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n minial 50) Survei Kepala Instalasi Farmasi/Komite Farmako Terapi RS XI. GIZI 1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Efektifitas, akses, kenyamanan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah ditentukan. Pagi : Siang : Sore : bulan Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey Survei Standar 90 % Kepala Instalasi Gizi 2. Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Efektifitas dan efisisen Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Survei Standar 20 % Kepala Instalasi Gizi 31