BOR

Transkripsi

1 PMKP

2 BOR

3 AVLOS

4 BTO

5 TOI

6 GDR

7 NDR

8 IAK-1 Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien masuk SEPT OKT NOP DES 42.68% % 70.0 Bulan September mencapai 42,68 %,Oktober 52% dan Nopember 58,47%, setelah disosialisasi secara rutin meningkat menjadi 7 dibulan Desember dan diaktifkan petugas ruangan Meningkatan Assesmen Awal Pasien Rawat Inap Oleh DPJP Dalam 24 Jam Sosialisasi dan motivasi ke DPJP pentingnya assesmen awal medis sebelum 24 jam. 1. Struktur : a. SPO ada b. SDM ada (DPJP) c. Fasilitas ada (dokumen format assesmen awal medis ada) 2. Proses DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assessmen awal medis sesuai SPO tetapi belum sesuai target yang ditentukan di bulan kedua. Komunikasi antara ruangan dan DPJP belum optimal 3. Outcome a. belum sepenuhnya terlaksana pengisian format assessmen awal medis sesuai pedoman oleh spesialis /DPJP b. Rencana pelayanan pasien tertunda Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan asesmen awal medis 24 jam setelah dirawat dan komunikasi yang efektif antara ruangan dg DPJP

9 IAK-2 Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan SEP OKT NOP DES Bulan September masih 54% spesimen laboratorium diantar oleh keluarga pasien, setelah diintervensi dengan monitoring secara intensif dan berkala terjadi penurunan menjadi 46%. Monitoring secara berkala di lanjutkan terajdi penurunan menjadi 40 % di bulan Nopember. Monitoring ketat penerapan SPO terjadi penurunan menjadi 10 % di bulan Desember. Menurunkan Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan Dilakukan sosialisai dan monitoring secara intensif kepada petugas ruangan tetang SPO mengantaran spesimen laboratorium 1. Struktur : a. SPO ada b. Fasilitas : ada 2. Proses : Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap proses monitoring Pengiriman sampel darah di ruang VIP menggunakan pnematic tube, rawat inap mengirim sampel oleh perawat, Petugas lab langsung memeriksa sampel darah 3. Outcome : a. belum sepenuhnya terlaksana pengantaran sampel darah sesuai SPO b. Rencana pelayanan pasien tertunda Sosialisasi dan Monitoring dilanjutkan Penetapan Indikator Baru

10 IAK-3 Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo SEP OKT NOP DES Waktu tunggu bulan September 202 menit masih lebih tinggi dari standar 130 menit. Dilakukan pengaturan jadwal jaga dokter spesialis pembaca hasil rontgen sehingga waktu tunggu menjadi turun menjadi 161 menit, terus dilakukan monitoring untuk tetap meningkatkan kinerja petugas. Pada bulan Oktober turun menjadi 138 menit dan 136 menit di bulan Desember Menurunkan Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo Pengaturan jadwal jaga dokter spesialis radiologi untuk membaca hasil rontgen 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Petugas telah melaksanakan pencucian filem sesuai standar. b. Dokter spesialis segera membaca hasil foto rontgen c. Pembacaan masih terkendala untuk hasil diluar jam kerja 3. Outcome foto thoraks tidak terlalu lama diserahkan hasilnya Lakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan komunikasi yang efektif

11 IAK-4 Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi 15 5 SEP OKT NOP DES % Bulan September tidak ada penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 2 namun masih jauh ari standar. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 28%., bulan Desember 20,83% Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi Soialisasi dan motivasi serta penyediaan sarana yang dibutuhkan 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan penandaan pada lokasi operasi Masih sering lalai dalam penandaan 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi. Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

12 IAK-5 Angka penulisan resep sesuai formularium 15 5 JULI AGUST SEP OKT NOP DES 77.77% % 87.08% 92.68% 80.59% Angka penulisan resep 77,77%% dibulan Juli, terjadi peningkatan pada bulan Agustus mencapai 87,1. Dilakukan sosialisasi dan monivasi penulisan sesuai formularium secara rutin kepada DPJP sehingga mencapai 92,68 % di bulan Nopember dan 80,59% pada bulan Desember Angka penulisan resep sesuai formularium Sosialisasi dan motivasi Formularium 1. Struktur : Formularium ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan obat sesuai formularium CP belum lengkap 1. Outcome : Terlaksananya pelayanan pasien sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

13 IAK-6 Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan SEP OKT NOP DES 99.99% Kejadian kesalahan pemberian obat (medication Error) terjadi pada bulan Januari kasus, bulan Agustus 1 kasus dan bulan Oktober 1 kasus. Namun karena belum tersosialisasi SPO pelaporan kejadian insiden keselamatan pasien kasus tersebut belum terlaporkan. Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan Sosialisasi SPO dan motivasi petugas untuk melaporkan setiap kejadian kesalahan pemberian obat 1. Struktur : a. Regulasi : ada b. SDM : ada 2. Proses : Ditemukan adanya kesalahan pemberian obat pada bulan-bulan sebelumnya (Januari, Agustus dan Oktober 2016) namun belum terlapor. 3. Outcome : Pemahaman terhadap pentingnya pelaporan dan terlapornya kejadian kesalahan pemberian obat. Sosialisasi, motivasi, pencatatan dan monev kejadian kesalahan pemberian obat Optimalisasi Audit Klinis

14 15 5 IAK-7 Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap SEP OKT NOP DES % 79.59% Bulan September kepatuhan dokter Anestesi melengkapi assesmen pra anastesi sebelum operasi baru mencapai 3, setelah di intervensi dengan mensosialisasikan pentingnya melakukan asesmen pra anastesi terjadi peningkatan menjadi 48% bulan oktober, 79,59 % pada bulan Desember 2016 Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap Sosialisasi SPO dan motivasi kepada dokter anastesi 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Dokter Spesialis Anestesi) c. Fasilitas : dalam proses pengajuan 2. Proses Terlaksananya visite dokter anestesi pra anastesi sesuai SPO 3. Outcome Terisinya asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat secara lengkap Motivasi, monev RM form asesmen pra anastesi dan Sosialisasi hasil monev

15 IAK-8 Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan 3% 2% 1% SEP OKT NOP DES % 0.84% 0.47% 2% 2% 2% 2% Bulan September tidak ada laporan reaksi transfusi, dengan mengaktifkan sistem laporan reaksi dilaporkan meningkat menjadi 0,21% di bulan Oktober, 0,84% di bulan Nopember, 0,47% di bulan Deember Menurunkan Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan Mengaktifkan pelaporan reaksi transfusi sesuai SPO oleh petugas rawat inap 1. Struktur a. SPO ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Terlaksananya pelayanan darah tanpa reaksi 3. Outcome Terlaksananya patient safety Lakukan penggantian indikator mutu utama di instalasi bank darah yang belum tercapai sesuai sasaran.

16 IAK-9 Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan 5 JULI AGUST SEP OKT NOP DES Kelengkapan RM rawat inap dalam 24 jam baru mencapai 56% di bulan September, verifikator internal melakukan supervisi dan evaluasi kelengkapan rekam medis. Terjadi peningkatan kelengkapan RM bulan Oktober menjadi 68% dan 71% di bulan Nopember. Verifikator internal terus melakukan supervisi dan evaluasi Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan Sosialisasi dan motivasi kepada petugas untuk rutin mengisi RM 1. Struktur : a. regulasi rs : panduan pengisian dokumen RM ada b. sdm : Verifikator internal ada c. fasilitas : SIMRS ada 2. Proses : Pemberi asuhan belum sepenuhnya melaksanakan panduan. 3. Outcome : Belum terlaksananya pelayanan dan keselamatan pasien yang bermutu secara maksimal Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan pengisian RM

17 IAK-10 Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) 6% 4% 2% JULI AGUST SEP OKT NOP DES 4.79% 3.78% 0.96% 2.82% 0.19% % 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% Angka plebitis bulan Juli sangat tinggi yaitu 4,79%, walau terjadi penurunan sampai bulan Sepetember tercapai 0,96% dibawah target 1,5%. Namun terjadi peningkatan kembali di bulan oktober. Dengan dilakukan pencegahan infeksi sesuai SPO. Pada akhir Desember angka plebitis mencapai, perlu di aktifkan surveilans sehingga laporan lebih akurat. Menurunkan Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO sebelum pemasangan infus 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien phlebitis 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS surveillance Phlebitis dengan mengaktifkan IPCN

18 IAK-10 Kejadian HAIS Angka Dikubitus 4% 3% 2% 1% JULI AGST SEP OKT NOP DES % 3.41% % 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans Menurunkan Angka Dikubitus Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

19 IAK-10 Kejadian HAIS Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) 2% 2% 1% 1% JUL AGST SEP OKT NOP DES % % 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% Angka Infeksi Luka Operasi sudah di bawah target 1,5%, namun pencegahan infeksi sesuai SPO terus ditngkatkan pelaksanaanya. Menurunkan Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada 2. Proses Tidak terjadinya Infeksi Luka Operasi pada pasien 3. Outcome Terlaksananya pencegahan kejadian pasien Infeksi Luka Operasi Pemantauan angka kuman di OK di secara berkala

20 IAK-11 Penelitian Dengan Ethical Clearance 15 5 JUL AGST SEP OKT NOP DES Bulan Juli ada 2 penelitian, Agustus 1, Oktober 1 dan Desember 3 penelitian dengan seluruhnya () sudah dengan Ethical Clearance.. Penelitian dengan Ethical Clearance Melaksanakan penelitian sesuai SPO 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada 2. Proses Dilakukan ethical clearance pada setiap Penelitian 3. Outcome penelitian bisa dipertanggung jawabkan Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

21 ILM I Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL) 15 5 SEP OKT NOP DES Pemberian Aspirin pada pasien AMI sudah mencapai target, dengan meningkatkan pemahaman dokter IGD tentang pentingnya pemberian aspirin pada pasien IMA dalam 24 jam. Walaupun masih sering menunggu instruksi dokter spesialis, dengan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara teratur untuk mempertahankan pencapaian target. Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL) 1. Melaksanakan sosialisasi kepada dokter jaga IGD dan ruangan tentang SPO AMI tentang pemberian Aspirin pada pasien AMI 2. Melakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (dokter jaga IGD / ruangan ) Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan aspirin pada pasien IMA yg baru masuk RS Masih sering pemberian Aspirin masih menunggu perintah dokter spesialis jantung terlebih dulu ( setelah pasien dikonsulkan dulu ) 3. Outcome : target Pasien dengan AMI diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk Mengganti Indikator yang masih bermasalah

22 ILM II Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II 4% 3% 2% 1% JUL AGST SEP OKT NOP DES % 3.41% % 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans Menurunkan Angka Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

23 ILM III Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi 105% 95% 9 85% Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi SEP OKT NOP DES Pelayanan rehabilitasi pada pasien stroke sudah mencapai 9 di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat meningkatkan sampai 94% di bulan Oktober dan 95% dibulan Desember.. Sosialisasi kepada seluruh DPJP dan perawat di RSUD Prov. NTB tentang Pelayanan Rehabilitasi pada semua pasien stroke yang diperiksa. 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada. 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pelayanan rehabilitasi pada semua pasien Stroke Masih ada pasien stroke yang diperiksa oleh DPJP belum mendapatkan pelayanan rehabilitasi 3. Outcome Rendahnya angka capaian pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

24 ILM IV Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit 15 5 SEP OKT NOP DES Pemberian Kortikosteroid pada pasien asma anak sudah mencapai target di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat mempertahankan pencapaian target Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit 1.Sosialisasi kepada seluruh DPJP pasien anak tentang SPO pemberian kortikosteroid pada pasien Astma anak yang dirawat di RS 2.Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada. 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pemberian kortikosteroid pada pasien astma Anak yang dirawat di Rumah Sakit Masih ada pasien astma anak yang di rawat di ruangan dan belum mendapatkan kortikosteroid. 3. Outcome Tercapainya angka capaian pasien astma anak yang mendapatkan kortikosteroid di ruangan Melakukan penggantian Indikator yang masih bermasalah

25 ILM V Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan kepada pasien pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia SEP OKT NOP DES Belum semua pasien perokok diberikan konseling/nasehat penghentian merokok, dibulan September baru mencapai 87%. Setelah dilakukan sosialisasi, petugas melaksanakan konseling kepada pasien yang merokok. Bulan Oktober meningkat menjadi 9 dan 93% di bulan Desember. Konseling/nasehat penghentian merokok diberikan kepada pasien pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia Melakukan sosialisasi kepada petugas pentingnya konseling tidak merokok kepada pasien perokok dan pasien dengan pneumonia 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada. 2. Proses Petugas melaksanakan konseling penghentian merokok kepada pasien yang merokok dan pasien pneumonia. 3. Outcome Meningkatnya angka konseling/nasehat penghentian merokok menjadi 92%. Melakukan monitoring dan pemantauan pelaksanaan konseling/naseh at

26 IAM Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS SEP OKT NOP DES % Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi belum sepenuhnya terpenuhi baru 9 dibulan September, dengan melaksankan monev sistem perencanaan pengadaan obat ketersediaan menjadi 95,56% dibulan Desember. Dengan komunikasi yang efektif antara Insatalasi Farmasi dan KSM penyediaan obat bisa mencapai target yang diharapkan Melaksanakan dan Monev sistem perencanaan pengadaan obat Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS 1. Struktur Tersedia formularium RS dan sistem pengadaan (E-Purcasing) 2. Proses System perencanaan pengadaan belum optimal Ketidak tersediaan obat anastesi umum dipasaran 3. Output Penyediaan obat anastesi umum di instalasi farmasi terlaksana 99.95% Komunikasi yang efektif antara Instalasi Farmasi dg KSM terkait, terutama bila ada kelangkaan obat2an tertentu

27 IAM-2 Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi 5 JULI AGUST SEP OKT NOP DES % 29.41% 52.94% 76.47% 80.12% Angka ketepatan waktu laporan dari unit kerja/instalasi di bulan September mencapai 29,94% atau baru 5 dari 17 unit yang ada. Dengan melakukan sosialisasi dan motivasi terjadi peningkatan mencapai 52,94% dibulan Oktober dan 80,12% di bulan Desember. Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi Sosialisasi dan motivasi kepada Kepala Unit untuk menyampaikan laporan tepat waktu 1. STRUKTUR a. Penyusunan SPO (ada) b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Pencatatan, dan Penyusunan laporan umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Ketepatan waktu penyampaian laporan yang sesuai pedoman meningkat Pelaksanaan SPO penyusunan dan penyampaian laporan berbasis IT

28 IAM-3 Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) 6% 4% 2% Sosialisasi akibat 1. STRUKTUR Memfasilitasi terjadinya pulang a. SPO ada ruangan kelas I di APS serta Monev b. SDM ada beberapa ruangan c. Keterbatasan ruangan kelas I, II pada tempat2 yang strategis layanan di ruangan tertentu Menurunkan Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) SEP OKT NOP DES 1.05% 2.03% 1.88% 1.28% 5% 5% 5% 5% 2. PROSES Ruangan penuh dan pasien dirawat diruangan yang bukan menjadi haknya Komunikasi petugas belum sesuai dengan harapan pasien 3. OUTCOME Tidak adanya kejadian pulang atas permintaan sendiri (APS) Masih terjadi kejadian pulang atas permintaan sendiri, walaupun sudah dibawah target. Dengan melaksanakan Sosialisasi akibat terjadinya pulang APS serta Monev layanan di ruangan tidak terjadi pasien pulang atas permintaan sendiri

29 IAM-4 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit 5 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit SEP OKT NOP DES Melakukan Sosialisasi dan Motivasi/pembina an dan monev terhadap petugas IPSRS 1. Struktur a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Sistem pembagian tugas belum efektif Pencatatan dan monev hasil kerja belum optimal 3. Outcome Peningkatan kecepatan waktu tanggap kerusakan alat Waktu kecepaan menanggapi kerusakan alat medis < 15 menit masih dibawah target baru mencapai 7 dibulan september, dengan melakukan sosialisasi dan monev terjadi peningkatan mencapai 78%. Perlunya penerapan SPO perencanaan dan pemeliharaan alat medis Penerapan System (SPO) perencanaan pemeliharaan alat medis secara terstuktur, berkala dan berkesinambungan

30 IAM-5 Kepuasan pasien rawat inap 5 Pemberian Menanggapi pelayanan keluhan pasien dengan 3 S dengan cepat (salam, senyum, oleh petugas sapa) informasi Kepuasan pasien rawat inap Sm I 2015 Sm II 2015 Sm I % 75.41% 75.08% Struktur a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Petugas kurang ramah Mutu/kepuasan pasien kurang tersosialisasi 3. Outcome Meningkatnya Kepuasan pasien rawat inap Angka Kepuasan Pasien di rawat inap, dari 260 responden, pada semester I tahun 2015 baru mencapai 69,18%. Dengan peningkatan pelayanan dengan 3S (salam, senyum, sapa) terjadi peningkatan menjadi 75.41% di semester II Di semester I tahun 2016 angka kepuasan pasien 75.08% dengan cepat tanggap terhadap keluhan pasien.

31 IAM-6 Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya ,4 staf RS yang puas terhadap pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya. Ketidak puasan ini terkait dengan sering tidak tepat waktu pembagian jasa pelayanan. Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya Sosialisasi sistem pembagian jasa pelayanan 1. STRUKTUR a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Terlaksananya pelayanan pasien sesuai standar monev dan revisi sistem distribusi JP 3. OUTCOME Terwujudnya kepuasan staf RS dalam pembagian Jasa Pelayanan 1. Pengembangan kompetensi TIM

32 IAM-7 Ketepatan waktu Laporan rutin dari Instalasi Rekam Medis berupa laporan 10 besar penyakit sebelum tanggal 15 setiap bulan 15 5 Ketepatan waktu Laporan rutin dari Instalasi Rekam Medis berupa laporan 10 besar penyakit sebelum tanggal 15 setiap bulan SEP OKT NOP DES 33.33% 66.67% Soialisasi dan motivasi serta penyediaan sarana yang dibutuhkan 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada c. Fasilitas : ada 2. Proses : Optimalisasi penggunaan SIMRS dan minimalisir RM susulan dari Rawat Inap 3. Outcome : Target ketepatan waktu laporan rutin dari Instalasi RM berupa laporan 10 besar penyakit tercapai. Ketepatan waktu laporan rutin Instalasi RM berupa 10 besar penyakit sebelum tanggal 15 setiap bulan, dari 3 jenis laporan 10 besar penyakit bulan September baru Rawat Jalan. Dengan sosialisasi dan motivasi meningkat IGD dan Rawat Inap Memilih indikator lain yang bermasalah

33 IAM-8 Angka Pencapaian Target Pendapatan RS 20 SEP OKT NOP DES % 91.84% % % Pencapaian pendapatan RS sudah melampaui target yang telah ditetapkan setiap bulan, pada bulan September mencapai 115,29%, menurun pada bulan Oktober (91,84%), meningkat pada bulan Nopember dan Desember. Angka Pencapaian Target Pendapatan RS Mengindentifika si sumbersumber pendapatan RS 1. STRUKTUR a. Prosedur (ada) b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Pencatatan, dan Penyusunan laporan umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Pendapatan meningkat dapat meningkatkan operasional RS kinerja dalam penyelesaian dokumen klaim

34 IAM-9 Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap 5 SEP OKT NOP DES Baru 5 Penunggu pasien mendapatkan edukasi tentang hand hygine, setelah diaktifkan kembali pelaksanaan edukasi kepada penunggu pasien sesuai panduan/spo terjadi peningkatan menjadi 7 dibulan Oktober diikuti dengan monitoring berkala menjadi 81% di bulan Desember. Melaksanakan 1. STRUKTUR Edukasi hand a. Regulasi ada hygine kepada b. SDM ada setiap penunggu c. Fasilitas ada pasien oleh 2. PROSES perawat ruangan Terlaksananya edukasi hand hygine kepada sesuai penunggu pasien di ruangan panduan/spo 3. OUTCOME Pasien dan penunggu pasien terhindar dari infeksi nosokomial Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap Melakukan monitoring secara berkesinambunga n terhadap pelaksanaan edukasi hand hygine kepada penunggu pasien.

35 SKP-1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD 5 1. Membuat Melaksanakan edaran monitoring dan penggunaan meningkatkan gelang setiap koordinasi antara pasien masuk petugas OTS dan RS. perawat IGD Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD SEP OKT NOP DES STRUKTUR a. SOP ada b. SDM ada c. Fasilitas ada c. PROSES Kurangnya koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD Petugas OTS tidak mencetak gelang untuk pasien 3. OUTCOME Pasien masih banyak yang tidak pakai gelang Bulan September pemasangan gelang di IGD baru mencapai 36%, setelah ada edaran penggunaan gelang terjadi peningkatan mencapai 52%. Diteruskan dengan monitoring dan meningkatkan koordinasi pada bulan Desember menjadi 8

36 SKP-2 Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD 5 OKT NOP DES Rendahnya verifikasi DPJP terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD yang baru mencapai 2 karena penerapan SPO yang belum optimal. Dengan edukasi meningkat menjadi 28% dan 72% di bulan Desember Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD Edukasi pelaksanaan panduan/spo komunikasi efektif 1. Struktur a. SPO ada b. SDM ada (DPJP/dokter IGD) c. Fasilitas ada (telpon, HP) 2. Proses Dokter jaga IGD melakukan verifikasi tidak sesuai ketentuan 3. Outcome Kebenaran perintah DPJP belum terlaksana sesuai regulasi dan dapat berdampak ketodaksesuain perintah DPJP Monitoring pelaksanaan verifikasi sesuai regulasi

37 SKP-3 Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap 5 SEP OKT NOP DES % Bulan September labeling obat high alern baru mencapai 58%, ini karena belum sama persepsi dan pemahaman pentingnya pelabelan obat high alern. Setelah dilakukan sosialisasi terjadi peningkatan menjadi 64% di bulan oktober. Dengan monitoring secara rutin pelabeling menjadi 86,36% di bulan Desemeber dan 90,48% Pelaksanaan Sosialisasi pentingnya labeling pada obat high alern kepada seluruh petugas Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap 1. STRUKTUR a. regulasi SPO ada b. SDM ada (Apoteker, asisten apoteker, perawat) c.fasilitas ada c. PROSES Terlaksananya pelabelan obat high alern sesuai ketentuan 3. OUTCOME Terlaksananya patient safety dan mutu pelayanan Kepala instalasi melakukan monitoring terhadap pelaksanaan penerapan labeling obat high alern di ruangan.

38 SKP-4 5 Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap SEP OKT NOP DES Melakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi 2. Menyediakan spidol khusus untuk menandai lokasi operasi 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan penandaan pada lokasi operasi Masih sering lalai dalam penandaan 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi. Bulan September tidak ada penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 2 namun masih jauh ari standar. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 28%. Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

39 SKP-5 Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap 5 SEP OKT NOP DES Masih rendahnya kepatuhan cuci tangan dokter di ruang rawat inap baru mencapai 3 di bulan September, pelaksanaan SPO cuci tangan meningkatkan kepatuhan. Pelaksanaan edukasi regulasi/spo kepada Dokter Kepatuhan Cuci Tangan Dokter di rawat inap 1. STRUKTUR a. SPO ada b. SDM ada ( dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional) c. Fasilitas ada 2. PROSES Belum terlaksananya kepatuhan cuci tangan sesuai target 3. OUTCOME Patient safety untuk petugas dan pasien tidak terjamin Melaksanakan Monitoring secara berkala kepada seluruh petugas melakukan cuci tangan sesuai regulasi/spo

40 SKP-6 Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap 15 5 SEPT OKT NOP DES Pemberlakuan form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan mulai awal bulan Nopember, didapatkan angka kepatuhan asesmen pasien jatuh hanya 54%. Perlu dilakukan monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh secara berkesinambungan. Terjadi peningkatan mencapai 76% pada bulan Desember Pemberlakuan Form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap Menurunkan Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap 1. STRUKTUR a. Panduan risiko jatuh ada b. SDM ada c. Fasilitas ada (lembar assesmen risiko jatuh) 2. PROSES Belum terlaksananya pengisian assesmen risiko jatuh seluruh pasien di rawat inap 3. OUTCOME Pasien jatuh Monitoring pelaksanaan assessmen risiko jatuh di Rawat inap