168 LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU
169 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA/ KELUARGA Assalamualaikum Wr. Wb./ Selamat pagi Bapak/ Ibu Yth, Saat ini saya, dr. Kiking sedang melakukan penelitian yang berjudul: PENGARUH POLIMORFISME GEN BETA FIBRINOGEN -455 G/A PADA PEMBERIAN ASPIRIN DAN EFEKNYA TERHADAP SKOR BARTHEL INDEKS dan Modified RANKIN SCALE PENDERITA STROKE ISKEMIK BERDASARKAN KELOMPOK USIA Yang menyangkut masalah peran Polimorfisme gen beta fibrinogen -455 G/A dan pemakaian obat aspirin terhadap outcome fungsional pasien stroke iskemik. Bapak/ Ibu Yth, Bapak/Ibu/ Keluarga Bapak/ Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut: 1. Pada hari pertama (saat MRS/masuk rumah sakit), Bapak/ Ibu, akan menjalani pemeriksaan klinis, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan kadar fibrinogen, pemeriksaan Head Ct Scan, dan pemeriksaan Barthel Indeks dan modified Rankin Scale. Kemudian,penderita diberikan obat anti platelet aspirin. 2. Pada hari kedua, darah Bapak/Ibu akan diambil sebanyak + 5 cc dan darah tersebut akan dikirim ke Laboratorium Paramita untuk diperiksa kadar fibrinogen serta +5 cc darah dicampur EDTA untuk analisis genetika akan dikirim ke Laboratorium Terpadu, FK USU. 3. Pada hari keempat belas, dengan menggunakan Barthel Indeks dan modified Rankin Scale.disabilitas stroke Bapak/ Ibu akan dinilai ulang 4. Pada hari kesembilah puluh, setelah pemakaian antiplatelet aspirin akan diambil darah sebanyak + 5 cc dan darah tersebut akan dikirim ke Laboratorium Thrombosis dan Hemostasis RS Herna untuk diperiksa kadar fibrinogen plasma, Serta penilaian ulang outcome stroke dengan menggunakan Barthel Indeks dan modified Rankin Scale. Kemungkinan adanya risiko pada saat pengambilan darah sebanyak 5 cc pada daerah lengan depan adalah rasa sakit dan bengkak pada daerah lengan depan tersebut. Biasanya risiko saat pengambilan darah ini tidak menimbulkan akibat yang serius. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya Bapak/ Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, Bapak/ Ibu dapat menghubungi dr Kiking Ritarwan SpS(K) (HP. 08126034767) untuk mendapat pertolongan. Untuk penelitian ini, Bapak/ Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena biaya sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan data Bapak/ Ibu dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak/ Ibu tidak
170 bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Kerjasama Bapak/ Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Kiking Ritarwan SpS(K) Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, Bapak/Ibu diharapkan bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap Bapak/Ibu/keluarga Bapak/ Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan. Medan, 2013 Peneliti, (dr. Kiking Ritarwan, SpS(K))
171 LAMPIRAN 3 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian PENGARUH POLIMORFISME GEN BETA FIBRINOGEN -455 G/A PADA PEMBERIAN ASPIRIN DAN EFEKNYA TERHADAP SKOR BARTHEL INDEKS dan Modified RANKIN SCALE PENDERITA STROKE ISKEMIK BERDASARKAN KELOMPOK USIA, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Jika sewaktu-waktu saya ingin mengundurkan diri, maka saya dapat melakukannya tanpa ada syarat apapun. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2013 Dokter Peneliti Peserta Penelitian ( dr. Kiking Ritarwan, Sp.S(K)) ( ) Saksi ( )
172 LAMPIRAN 4 DRAF INSTRUMEN PENELITIAN DATA PRIBADI PENDERITA No. Nama : Umur : Kelamin : Lk/ Pr Pekerjaan : Suku : Alamat : Status perkawinan : Kawin/ tidak kawin No MR : Tanggal MRS : / pukul : WIB HASIL PEMERIKSAAN Saat Masuk Rumah Sakit Riwayat Hipertensi : ada / tidak ada -Bila ada : - sudah berapa lama tahun -Obat anti hipertensi yang digunakan : -Minum Obat: teratur/ tidak teratur - Kontrol Pemeriksaan tekanan darah : ada/ tidak ada Riwayat Merokok : Ada/ tidak ada.. batang/ hari Riwayat Diabetes Mellitus : Ada/ Tidak Ada Riwayat Stroke dalam keluarga : Ada/ tidak ada Bila ada sebutkan hubungannya dengan os : Kesadaran :. Nadi : x/ menit SKG :.. Pernafasan :..x/ menit Tekanan Darah :. mmhg Onset Stroke : jam..hari Penggunaan obat anti hipertensi di RSHAM : ya / tidak Jika ya, sebutkan nama dan dosis obat yang diberikan: NAMA OBAT :. DOSIS OBAT Penggunaan obat anti Diabetes Mellitus di RS HAM: ya/ tidak Jika ya, sebutkan nama dan dosis obat yang diberikan NAMA OBAT. DOSIS OBAT. Penggunaan aspilet : ya/ tidak, dosis aspilet.., efek samping obat.. Saat MRS 14 hari RS 90 Hari RS Kesadaran Kesadaran Kesadaran SKG SKG SKG Tekanan Darah Tekanan Darah Tekanan Darah Pernafasan Pernafasan Pernafasan Nilai mrs... Nilai mrs... Nilai mrs... Efek samping obat... Efek samping obat... Efek samping obat...
173 Saat MRS 14 hari RS 90 Hari RS Kesadaran Kesadaran Kesadaran SKG SKG SKG Tekanan Darah Tekanan Darah Tekanan Darah Pernafasan Pernafasan Pernafasan Nilai BI... Nilai BI... Nilai BI... Efek samping obat... Efek samping obat... Efek samping obat... HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala :.... 2.Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( sesuai hasil pemeriksaan pertama) Hb gr% Ht.. % Thrombosit :../µl Leukosit gr/dl KGD puasa :.. mg% KGD 2 jam PP mg% Kolesterol total. mg% HDL kolesterol. mg% LDL Kolesterol. mg% Ureum. mg% Creatinin.. mg% Asam Urat mg% Kadar fibrinogen :. mg% 5.Hasil pemeriksaan EKG:............... 6.Hasil pemeriksaan Echocardiografi......
174 LAMPIRAN 5 MODIFIED RANKIN SCALE DESKRIPSI Nama Pasien: Umur : NILAI Tidak ada gejala 0 Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 mampu melakukan semua aktivitas yang biasa sehari-hari Disabilitas ringan ; 2 tidak mampu melakukan berbagai jenis aktivitas baru akan tetapi masih mampu mempertahanan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan Disabilitas sedang ; 3 Memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan tanpa bantuan Disabilitas sedang-berat ; 4 Tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu Melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu Disabilitas berat ; 5 Bedridden, tidak mampu duduk sendiri Inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan Perhatian perawat Meninggal 6 Nilai Modified Rankin Scale hari ke-0 hari ke-14 =.. =... hari ke-90 =.. Score : 1-2 = baik ; 3-6 = buruk
175 LAMPIRAN 6 Nama Pasien : Umur : BARTHEL INDEX AKTIVITAS SKOR HARI KE 1 14 90 1. Makan (feeding) 0 = tidak mampu 5 = membutuhkan bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll 10 = tanpa bantuan 2. Mandi (Bathing) 0 = bergantung orang lain 5 =tanpa bantuan ( atau pada shower/ pancuran) 3. Mengurus diri ( grooming) 0 = butuh bantuan dengan perawatan khusus 5 = tanpa bantuan cuci muka, rambut, gigi ( alat tersedia) 4. Berpakaian (dressing) 0 = tergantung orang lain 5 = butuh bantuan tetapi kira-kira setengah dapat dilakukan 10 = tanpa bantuan (termasuk kancing baju, resleting, tali sepatu, dll) 5. Kontrol buang air besar (bowel) 0 = inkontinensia atau kateterisasi dan tidak mampu mengatur sendiri 5 = kadang-kadang inkontinensia 10 = terkontrol 6. Kontrol buang air kecil (bladder) 0 = inkontinensia atau kateterisasi dan tidak mampu mengatur sendiri 5 = kadang-kadang inkontinensia 10 = terkontrol 7. Penggunaan toilet (toilet use) 0 = bergantung orang lain 5 = membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan sesuatu sendiri 10 =tanpa bantuan (mulai dari berhenti, berpakaian, membersihkan) 8. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya (bed to chair and back) 0 = tidak mampu, tidak ada keseimbangan duduk 5 = banyak bantuan (satu atau dua orang, secara fisik bisa duduk) 10 =sedikit (verbal atau fisik) 15 =tanpa bantuan 9. Mobilitas ( pada permukaan datar) (mobility on level surface) 0 = tidak mampu bergerak atau < 50 yard 5 =bergantung kursi roda > 50 yard 10 =berjalan dengan bantuan seseorang (verbal atau fisik) > 50 yard 15 =tanpa bantuan (tetapi dapat menggunakan berbagai alat, misal: tongkat) > 50 yard 10. Naik turun tangga (stairs). 0 = tidak mampu 5 = butuh bantuan (verbal, fisik, memakai alat) 10 =tanpa bantuan TOTAL (0 100)..... -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------