YAYASAN PRAYOGA RIAU Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda v didalam tanda kurung pada item yang sesuai No.Formulir : Tanggal Pengembalian Formulir : FORMULIR PENDAFTARAN MASUK TK NAMA SEKOLAH :... KOORDINATORAT :... Pas photo terakhir dari anak yang bersangkutan Ukuran 4 x 6 Pas photo Ayah dari anak Ukuran 4 x 6 Pas photo Ibu dari anak Ukuran 4 x 6 A. Data Anak 1. Nama lengkap :... 2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 3. Tempat/tanggal lahir :... 4. Alamat :... 5. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :... Km 6. Transportasi ke sekolah dengan Jalan Kaki Bus Sekolah Mobil Sepeda Sepeda Motor Angkutan Umum 7. Tinggal sekarang Dirumah sendiri bersama orang tua Di kost Dirumah Famili/kerabat 8. Anak ke berapa dalam keluarga : ke... Dari... bersaudara 9. Jumlah Saudara - Kandung :... Orang - Tiri :... Orang - Angkat :... Orang 10. Masuk di TK ini dikelas :... 11. Jika murid pindahan, pindahan dari TK - Nama :.... - Alamat :... 12. Lama pendidikan di TK :... 13. Bahasa yang digunakan dalam keluarga :... 14. Suku asal Batak Minang Melayu Jawa Tionghoa Flores Lain-lain, sebutkan :... 1
15. Kewarganegaraan yang dimiliki Indonesia : Asing... 16. Agama yang dianut Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan... Waktu Lahir Keadaan Sekarang 17. Berat Badan :... Kg :... Kg 18. Tinggi Badan :... M :... M 19. Kecacatan :... :... 20. Pernah menderita sakit keras : Jenis Penyakit Tanggal Lama Menderita........................... 21. Suntikan / Pencacaran - Bcg : Tgl... Tgl... Tgl... - DPT : Tgl... Tgl... Tgl... - Polio : Tgl... Tgl... Tgl... - Campak : Tgl... Tgl... Tgl... - Hepatitis B : Tgl... Tgl... Tgl... - Lain-lain, sebutkan : Tgl... Tgl... Tgl... -... : Tgl... Tgl... Tgl... -... : Tgl... Tgl... Tgl... 22. Anak disusui oleh ibunya sendiri :... Bulan selama 23. Formula pengganti ASI yang :... diberikan... 24. Dirumah bersama : a. Keluarga sendiri b. Kerabat/Famili 25. Jumlah Penghuni rumah : a. Orang dewasa... orang b. Anak-anak... orang 26. Tempat bermain diluar keluarga : a. Ada b. Tidak ada 27. Pergaulan dengan teman seusia : a. Ada b. Tidak ada 28. Nafsu makan - Pagi : a. Baik b. Cukup c. Kurang - Siang : a. Baik b. Cukup c. Kurang - Malam : a. Baik b. Cukup c. Kurang 29. Makan diantara waktu tersebut : a. Sering b. Jarang c. Tidak makan apa-apa 30. Hubungan anak dengan ayahnya : a. Erat b. Cukup c. Kurang 31. Hubungan anak dengan ibunya : a. Erat b. Cukup c. Kurang 32. Jika anak menangis perhatiannya : a. Ayah b. Ibu kepada siapa 33. Hubungan anak dengan : a. Erat b. Cukup c. Kurang saudaranya 2
34. Buang air apakah masih : a.ya b. Tidak harus dibantu 35. Frekwensi kencing pada waktu : a. Sering b. Jarang c. Tidak pernah tidur 36. Perilaku anak dirumah : a. Sukar diatur b. Penurut 37. Hal-hal lain mengenai anak : yang perlu dikemukakan B. Data Orang Tua 38. Nama lengkap Ayah : 39. Nama lengkap Ibu : 40. Status Ayah Kandung Tiri Angkat 41. Status Ibu Kandung Tiri Angkat 42. Tempat/Tanggal Lahir Ayah : 43. Tempat/Tanggal Lahir Ibu : 44. Alamat a. Rumah / kode pos / telepon : b. Kantor / tempat kerja *. Ayah : *. Ibu : c Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency) *. Ayah : *. Ibu : 45. Kawasan Tinggal Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan 46. Status Tempat Tinggal Milik Pribadi Sewa Tumpangan 47. Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana Dalam Kota Luar Negeri Luar Kota Lain-lain, sebutkan... Luar Propinsi 3
48. Pendidikan terakhir Ayah SD SMA S 1 Lain-lain, sebutkan... SMP D III S 2 49. Pendidikan terakhir Ibu SD SMA S 1 Lain-lain, sebutkan... SMP D III S 2 50. Pekerjaan Ayah sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan :... - Pegawai swasta, dengan jabatan :... - Pengusaha, dengan bidang usaha :... - Wiraswasta, dengan bidang usaha :... - Militer, dengan pangkat :... - Polisi, dengan pangkat :... - Buruh, Petani, Nelayan :... - Lain-lain, sebutkan :... 51. Pekerjaan Ibu sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan :... - Pegawai swasta, dengan jabatan :... - Pengusaha, dengan bidang usaha :... - Wiraswasta, dengan bidang usaha :... - Militer, dengan pangkat :... - Polisi, dengan pangkat :... - Buruh, Petani, Nelayan :... - Lain-lain, sebutkan :... 52. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 53. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 54. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah Indonesia Asing 55. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu Indonesia Asing 56. Suku Asal Ayah Batak Tionghoa Jawa Flores Melayu Lain-lain, sebutkan Minang 57. Suku Asal Ibu Batak Tionghoa Jawa Flores Melayu Lain-lain, sebutkan Minang 4
58. Agama yang dianut Ayah Islam Hindu Katolik Konghucu Protestan Lain-lain, sebutkan... Budha 59. Agama yang dianut Ibu Islam Hindu Katolik Konghucu Protestan Lain-lain, sebutkan... Budha 60. Jumlah anak yang menjadi tanggungan :... Orang 61. Nama anak yang menjadi tanggungan No N a m a Masih Sekolah di Kelas/Semester Uang sekolah Keterangan Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya.... Tgl,..., 20... Tanda tangan orang tua (...) Ayah (...) Ibu CATATAN Harus dilampirkan 1. Photo Copy Akte Kelahiran 2. Surat Baptis khusus bagi yang beragama Kristen Katolik 3. Photo Copy Kartu Keluarga 4. Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau 5. Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir 6. Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DIISI 5
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I. Bapak / Wali Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Agama :... II. Ibu / Wali Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Agama :... Adalah orang tua / wali murid dari : Nama :... Nomor formulir :... Diterima di kelas :... Menyatakan : A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya, dengan demikian saya : 1. Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah 2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah 3. Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada masalah dengan pihak sekolah. 4. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang sekolah, dll B. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab. Pekanbaru, tgl.... 20... Yang membuat pernyataan, Materai (... ) 6
C. Data Wali (Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua) 1. Nama Wali :... 2. Tempat/Tanggal Lahir :... 4. Hubungan Kekeluargaan dengan murid Sebagai Paman Lain-lain, sebutkan... Sebagai Bibi 5. Tanggungan terhadap murid dalam bentuk Menanggung uang sekolah Menanggung penginapan Menanggung buku-buku Lain-lain, sebutkan... 6. Alamat a. Rumah / kode pos / telepon :...... b. Kantor / tempat kerja a. Ayah :... b. Ibu :... c Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency) 7. Kawasan Tinggal Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan 8. Status Tempat Tinggal Milik Pribadi Sewa Tumpangan 9. Pendidikan terakhir SD SMA S 1 SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan... 10. Pekerjaan sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan :... - Pegawai swasta, dengan jabatan :... - Pengusaha, dengan bidang usaha :... - Wiraswasta, dengan bidang usaha :... - Militer, dengan pangkat :... - Polisi, dengan pangkat :... - Buruh, Petani, Nelayan :... - Lain-lain, sebutkan :... 11. Penghasilan sebulan yang diperoleh sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 7
12. Kewarganegaraan yang dimiliki Indonesia Asing 13. Suku Asal Batak Tionghoa Jawa Flores Melayu Lain-lain, sebutkan Minang 14. Agama yang dianut Islam Hindu Katolik Konghucu Protestan Lain-lain, sebutkan... Budha 15. Jumlah anak yang menjadi tanggungan :... Orang 16. Nama anak yang menjadi tanggungan No N a m a Masih Sekolah di Kelas/Semester Uang sekolah Keterangan Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak, yang saya menjadi walinya.... Tgl,..., 20... Tanda tangan Wali (... ) 8