LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth. Bpk/Ibu. Di Tempat Dengan hormat, Saya, yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan : Nama : Karmila Br Kaban NIM : 127046028 Akan mengadakan penelitian dengan judul Mekanisme Koping Klien Pasca Amputasi Tungkai Bawah di Kota Medan. Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan bersedia melakukan wawancara sesuai dengan pertanyaan yang diajukan oleh peneliti. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan, kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas perhatian dan kesedian Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih. Peneliti Karmila Br Kaban
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Karmila Br Kaban, Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul Mekanisme Koping Klien Pasca Amputasi Tungkai Bawah di Kota Medan. Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasiaan saya sebagai responden penelitian. Dengan pertimbangan diatas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitain ini. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, 2014 Yang Membuat Pernyataan
KUISIONER (Diisi oleh peneliti) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah pertanyaan dan pernyataan berikut dengan baik 2. Beri tanda cheklist ) ( pada pernyataan dan kolom yag sesuai dengan pendapat anda atau kondisi anda. 3. Berikan penjelasan singkat jika terdapat isian singkat A. Identitas Responden 1. Umur : 2. Jenis kelamin : ( ) laki-laki ( ) Perempuan 3. Alamat : 4. Tanggal Amputasi : 5. Penyebab amputasi :
B. Kuisioner Bacalah setiap pernyataan dan lingkarilah pernyataan yang sesuai dengan peraraan dan kondisi anda setelah mengalami amputasi. Tidak ada jawaban yang salah atau benar. Sebaiknya anda jangan menghabiskan terlalu banyak waktu hanya pada salah satu pernyataan. No Pernyataan Tidak pernah Kadang kadang Sering Selalu 1. Saya menjadi cepat marah oleh hal-hal yang sangat sepele 2. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi 3. Saya merasa sulit untuk bersantai 4. Saya mendapati diri saya menjadi mudah marah 5. Saya merasa bahwa saya menggunakan banyak energy karena gugup 6. Saya mendapati diri saya semakin tidak sabar ketika saya tertunda dengan cara apapun (misalnya, lift, lampu lalu lintas, kegiatan yang terus menunggu)
7. Saya merasa bahwa saya agak sensitif 8. Saya merasa sulit untuk tenang 9. Saya merasa sangat marah 10. Saya merasa sangat sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya marah 11. Saya sulit untuk mentolerir gangguan / kesalahan yang mengganggu apa yang sedang saya lakukan 12. Saya sering dalam keadaan ketegangan saraf 13. Saya tidak toleran terhadap apa yang saya lakukan 14. Saya mendapati diri saya menjadi gelisah Panduan Wawancara
Mekanisme Koping Klien Pasca Amputasi Tungkai Bawah di Kota Medan 1. Ceritakan dengan jelas awal riwayat amputasi yang bapak/ibu alami? 2. Bagaimana perasaan dan pikiran bapak/ibu ketika divonis diamputasi? 3. Bagaimanakah perasaan Bapak/Ibu setelah diamputasi? 4. Apakah yang bapak/ibu lakukan setelah diamputasi? 5. Bagaimana cara bapak/ibu mengatasi masalah setelah diamputasi? 6. Bagaimanakah perasaan bapak/ibu setelah merasakan pertama sekali tidak memiliki kaki lagi? 7. Apakah amputasi ini merubah seluruh hidup bapak/ibu, dan merubah semua aktifitas yang bapak/ibu lakukan? 8. Ceritakan bagaimana strategi fisik yang bapak/ibu lakukan pasca amputasi tungkai bawah. 9. Ceritakan strategi pemecahan masalah yang bapak/ibu lakukan pasca amputasi tungkai bawah. 10. Ceritakan strategi kognitif yang bapak/ibu lakukan pasca amputasi tungkai bawah. 11. Bagaimanakah hubungan bapak/ibu dengan keluarga, tetangga, teman dan rekan kerja setelah diamputasi? FORMAT CATATAN LAPANGAN
Inisial partisipan : Kode partisipan : Tempat wawancara : Waktu wawancara : Suasana tempat saat akan dilakukan wawancara : Gambaran partisipan saat akan dilakukan wawancara : a. Posisi : b. Non Verbal : Gambaran respon partisipan saat wawancara berlangsung : Gambaran susunan tempat saat wawancara berlangsung : Respon partisipan saat interaksi :
LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT
BIODATA EXPERT 1. Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep Staf Dosen Departemen Jiwa Komunitas Fakultas Keperawatan 2. Wardiyah Daulay, Skep., Ns., M.Kep Staf Dosen Departemen Jiwa Komunitas Fakultas Keperawatan 3. Resmi Masdelina Siregar., S.Kep, Ns Staf Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam malik Medan
LAMPIRAN 3 IZIN PENELITIAN