KUESIONER PENELITIAN

dokumen-dokumen yang mirip
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG

Gambaran Duplikasi Penomoran Rekam Medis. Gambaran Kualifikasi Pendidikan. Gambaran Pengetahuan. Statistics pemberian nomor. N Valid 60.

KUESIONER. a. Nama Responden : b. AlamatResponden : c. Jenis kelamin : d. Umur Responden : e. Pekerjaan : 1. Bekerja 2.

a. Nama : b. Umur : c. Alamat : d. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Akademi/Sarjana

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI DI RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE TEBING TINGGI

KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK KADER TERHADAP PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU KABUPATEN PIDIE NANGGRO ACEH DARUSSALAM TAHUN 2010

FORMULIR RESPONDEN PENELITIAN. 5. Riwayat Penyakit Dahulu : DM/HT/Jantung/ Ginjal/ lainnya: BMI :... BB:...kg TB:...cm

6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI IBU HAMIL TRIMESTER III

KUESIONER. A. Data Umum. No. : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : : Kasus/Kontrol **(coret yang tidak perlu) B.

Lampiran. 1. Kuisioner

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran Hasil Output SPSS. Statistics. Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan. Valid 200 Missing 0 Mean Skor Kepuasan Pasien Rawat Jalan Frequenc y

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA IBU BEKERJA DI KECAMATAN DARUL IMARAH KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN

3. Lama bekerja sebagai PSK.Tahun

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL IBU TERHADAP PEMBERIAN MP-ASI PADA ANAK USIA 0-6 BULAN DI KOTA LANGSA TAHUN 2010

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH DENGAN RENDAHNYA PEMANFAATAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS NAMORAMBE DAN PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP JKN

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI DESA KOLAM KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2010

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :.

Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS

B. Pengetahuan Ibu. Ya 1. Tidak

Instrumen Penelitian Kuisioner

Kuesioner Penelitian

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Berilah jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang penggunaan Kondom dalam ber KB No. Jawaban Pertanyaan.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Desi Handayani Lubis adalah mahasiswa S2 Program Studi

3) Uang Saku Rp 4) Umur Merokok Pertama kali tahun 5) Nilai Rata-Rata Raport 1tahun terakhir.

Lampiran 1. Surat Keterangan SK Pembimbing Skripsi

(Desi Anggraini) ( )

I. Identitas Responden 1. No. Responden : Nama responden : Jumlah anak :... (orang) 4. Pendidikan : Umur :...

Kuisioner Penelitian Pengaruh Harga, Loaksi, Promosi, dan Gaya Hidup Terhadap Minat Pembelian Ulang Ke SOGO Department Store Sun Plaza Medan

NO. RESPONDEN : Hari/Tgl wawancara : Identitas Responden : 1. Nama : 2. Agama : 3. Suku : 4. Alamat : Petunjuk Umum Pengisian

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PADA IBU YANG MEMPUNYAI BAYI DI KELURAHAN BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI TAHUN

II. SOSIAL EKONOMI A. Pendidikan Ibu : a. Tidak tamat SD

KUESIONER. Karakteristik Responden

Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

I. Identitas Responden

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN K4 PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS H.A.H. HASAN DI KOTABINJAI TAHUN 2015

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN. Pengaruh Iklim Kelompok Kerja Terhadap Tingkat Penjualan pada Divisi. Pemasaran PT. X

LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN IBU HAMIL TERHADAP KEBERHASILAN PENANGANAN PREEKLAMPSIA DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU IBU MEDAN TAHUN 2013

2 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEADAAN LINGKUNGAN KERJA DAN RADIASI NON PENG-ION TERHADAP KELUHAN PENYAKIT PADA KARYAWAN TRAVEL DI KOTA MEDAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GURILLA PEMATANGSIANTAR

1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPESERTAAN KB PUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT MALINTANG KABUPATEN MANDAILING NATAL

KUESIONER PENELITIAN DEMAND

KUESIONER PENELITIAN. Determinan Keterlambatan Penderita Kanker Serviks Mencari Pengobatan ke RSUZA Banda Aceh Tahun 2013

KISI-KISI SOAL KUESIONER

2. Berapa nilai pajak yang Bapak/Ibu/Saudara harus bayarkan kekantor pajak

NI - Dep

KUESIONER. Nama :... Umur :... A. Tingkat Pendidikan :D I Bidan. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada

Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

PENGARUH PAPARAN MEDIA INTERNET DAN TEMAN SEBAYA TERHADAP PERILAKU SEKS BEBAS PADA REMAJA

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. NIM : Minat Studi : Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Tahun Akademik : 2013/2014

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KINERJA DUKUN BAYI TERLATIH DALAM MELAKUKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Lampiran 1. Data Kecenderungan Kecurangan Akuntansi

Universitas Sumatera Utara

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama ferika desi adalah salah satu mahasiswa Universitas

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN

IDENTITAS RESPONDEN Alamat/Domisili : No Telp/HP :

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN FISIK TERHADAP SEMANGAT KERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RSU Dr. PIRNGADI MEDAN SUMATERA UTARA

KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden. Utara. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan S2 Ilmu Kesehatan

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PERILAKU TENAGA KERJA TERHADAP PENERAPAN MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI BAGIAN PRODUKSI PT. GOLD COIN INDONESIA TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER ANALISIS PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI KELURAHAN HARJOSARI I KECAMATAN MEDAN AMPLAS TAHUN 2010

(Maria Haryanti Butarbutar) ( )

PENGARUH KOMITMEN TERHADAP KINERJA PETUGAS SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN TAHUN 2014 I.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SUBJEK PENELITIAN. penelitian dan akan memberikan informasi yang dibutuhkan berkaitan dengan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) : Ira Nola Lingga Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 November 1989

Lampiran 1. Perbandingan Komposisi Gizi Pada Susu Sapi, Susu Kambing dan ASI

Uji OR dan Regresi Logistik Sederhana

Lampiran : 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bertandatangan dibawah ini:

LAMPIRAN 1. Hasil Tabulasi Kuesioner Harga (X 1 ) Butir Soal/item No. Responden. Skor Total. Universitas Sumatera Utara

PENGARUH BUDAYA AKSEPTOR KB TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI IUD DI KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG

KUESIONER PENELITIAN

berikan semata-mata digunakan untuk kegiatan ilmiah. Atas kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini, saya mengucapkan terima kasih.

KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN A :HASIL OUTPUT SPSS UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS

INFORMED CONCENT KUESIONER PENGUMPULAN DATA PENELITIAN. : Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Esa Unggul

LAMPIRAN A KUESIONER

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance

Transkripsi:

77 KUESIONER PENELITIAN TINGKAT KEPATUHAN GURU, PEGAWAI DAN SISWA DALAM PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMP RK SERDANG MURNI LUBUK PAKAM KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2016 A. IDENTITAS SISWA 1. Nama : 2. Umur : 3. Kelas : 4. Jenis Kelamin : 5. Apakah anda merokok? : 6. Usia berapa anda mulai merokok? : B. PENGETAHUANSISWA (lingkari jawaban yang benar) 1. Rokok adalah... a. Salah satu produk tembakau yang dibakar dan dihisap atau dihirup. b. Hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Rustica dan spesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin atau tar dengan atau tanpa bahan tambahan. c. Suatu gulungan tembakau yang dikonsumsi dengan cara dihisap. 2. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 3. Berbahaya bagi kesehatan siapa? a. Perokok itu sendiri b. Orang di sekitar perokok tersebut c. Perokok dan orang disekitar perokok 4. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok? a. Lebih kecil risikonya dari perokok b. Sama risikonya dengan perokok c. Lebih besar risikonya dari perokok

78 5. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut? a. Perokok aktif b. Perokok pasif c. Bukan keduanya 6. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu,) a. Asma b. Penyakit jantung c. Pikun d. Kanker paru e. TBC paru f. Pengeroposan tulang g. Bronkhitis h. Kanker mulut i. Lainnya,sebutkan 7. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya? a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 8. Bagian apa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan? a. Api b. Puntung c. Asap 9. Rokok berpengaruh langsung bagian apa pada tubuh kita? a. Jantung b. Paru-paru c. Telinga 10. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok? a. Tahu b. Tidak tahu 11. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tar b. Karbon monoksida c. Nikotin d. Benzene e. Hidrogen sianida f. Benzaldehid g. Lainnya, sebutkan

79 12. Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan memproduksi, menjual, mengiklankan, dan atau mempromosikan produk tembakau disebut... a. Kawasan bebas merokok b. Kawasan udara bersih c. Kawasan tanpa rokok 13. Apakah sekolah merupakan kawasan tanpa rokok? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 14. Menurut kamu dimana saja yang menjadi kawasan tanpa rokok? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Angkutan umum b. Tempat kerja c. Sekolah d. Tempat bermain anak e. Fasilitas pelayanan kesehatan f. Tempat ibadah g. Tempat Umum h. Lainnya (sebutkan)... C. SIKAP SISWA (Beri tanda pada sangat setuju/ setuju/ tidak setuju/ sangat tidak setuju) NO PERNYATAAN SS S TS STS 1 Orang dengan aktifitas merokok sangat mengganggu orang lain yang tidak merokok. 2 Ketika ada orang lain yang sedang merokok di area KTR, saya berhak menegurnya. 3 Kawasan Tanpa Rokok merupakan upaya perlindungan bagi mereka yang tidak merokok. 4 Sekolah harusnya menjadi tempat bebas asap rokok. 5 Asap rokok menghambat aktivitas belajar mengajar di sekolah 6 Orang yang melanggar area KTR harus diberi sanksi. 7 Pemberian denda sejumlah uang dapat ditegakkan diarea KTR SMP RK Serdang Murni. 8 Saya tidak akan merokok di wilayah yang sudah ditetapkan sebagai KTR. 9 Pelanggaran terhadap kawasan KTR perlu dicatat apabila dilanggar.

80 10 Saya mendukung upaya pemerintah menaikkan harga rokok untuk menurunkan angka populasi perokok. 11 Saya akan mengingatkan guru dan pegawai yang merokok di area KTR. 12 Semua guru tidak boleh merokok di lingkungan sekolah 13 Harus dilakukan sosialisasi Kawasan Tanpa Rokok disekolah. Keterangan : SS = Sangat setuju TS = Tidak setuju S = Setuju STS = Sangat tidak setuju D. TINDAKAN SISWA (Beri tanda Ya/ Tidak) No Pernyataan Ya Tidak 1 Apakah anda pernah mencari informasi tentang Kawasan Tanpa Rokok? 2 Apakah anda pernah mendapat sosialisasi mengenai KTR? Jika Ya, dimana? 4 Apakah anda pernah mengingatkan guru dan pegawai untuk tidak merokok di area KTR SMP RK Serdang murni? 5 Apakah anda mendukung upaya kawasan tanpa rokok di sekolah, dengan tidak merokok disekolah? 6 Apakah perlu diadakan Satgas penegakan area KTR di SMP RK Serdang Murni 7 Apakah anda pernah menegur guru dan pegawai yang merokok diarea KTR SMP RK Serdang Murni? 8 Apakah anda siap menerima hukuman atau sanksi yang diberikan, jika anda merokok di sekolah? E. KEPATUHAN SISWA (Beri tanda Ya/ Tidak) No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anda pernah merokok di area KTR SMP RK Serdang Murni?

81 KUESIONER PENELITIAN TINGKAT KEPATUHAN GURU, PEGAWAI DAN SISWA DALAM PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMP RK SERDANG MURNI LUBUK PAKAM KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2016 A. IDENTITAS GURU 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Apakah anda sering/pernah merokok? : 5. Usia berapa anda mulai merokok? : B. PENDIDIKAN TERAKHIR : C. PENGETAHUAN GURU(lingkari jawaban yang benar) 1. Rokok adalah... a. Salah satu produk tembakau yang dibakar dan dihisap atau dihirup. b. Hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Rustica dan spesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin atau tar dengan atau tanpa bahan tambahan. c. Suatu gulungan tembakau yang dikonsumsi dengan cara dihisap. 2. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan? Berbahaya bagi kesehatan siapa? a. Ya, Perokok itu sendiri b. Ya, Orang disekitar perokok c. Ya Perokok dan orang disekitarnya 3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok? a. Lebih kecil risikonya dari perokok b. Sama risikonya dengan perokok c. Lebih besar risikonya dari perokok 4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut? a. Perokok aktif b. Perokok pasif c. Bukan keduanya

82 5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu,) a. Asma b. Penyakit jantung c. Pikun d. Kanker paru e. TBC paru f. Pengeroposan tulang g. Bronkhitis h. Kanker mulut i. Lainnya,sebutkan 6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya? zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 7. Bagian apa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan? a. Api b. Puntung c. Asap d. Debu 8. Rokok berpengaruh langsung bagian apa pada tubuh kita? a. Jantung b. Paru-paru c. Telinga 9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan? a. Tar b. Karbon monoksida c. Nikotin d. Benzene e. Tidak Tahu f. Lainnya, sebutkan 10. Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan memproduksi, menjual, mengiklankan, dan atau mempromosikan produk tembakau disebut... a. Kawasan bebas merokok b. Kawasan udara bersih c. Kawasan tanpa rokok

83 11. Apakah sekolah merupakan kawasan tanpa rokok? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 12. Menurut kamu dimana saja yang menjadi kawasan tanpa rokok? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Angkutan umum b. Tempat kerja c. Sekolah d. Tempat bermain anak e. Fasilitas pelayanan kesehatan f. Tempat ibadah g. Tempat Umum h. Lainnya (sebutkan)... 13. Menurut kami apa tujuan ditetapkannya KTR? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Melindungi yang bukan perokok. b. Membatasi perokok untuk melakukan aktifitas merokok. c. Menurunkan angka kesakitan dan kematian d. Dan lainnya (sebutkan) 14. Apakah kamu tahu peraturan tentang Kawasan Tanpa Rokok? (Jika Tahu, sebutkan undang-undang yang mengatur tentang KTR) a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu D. SIKAP GURU(Beri tanda pada sangat setuju/ setuju/ tidak setuju/ sangat tidak setuju) NO PERNYATAAN SS S TS STS 1 Orang dengan aktifitas merokok sangat mengganggu orang lain yang tidak merokok. 2 Ketika ada orang lain yang sedang merokok di area KTR, saya berhak menegurnya. 3 Kawasan Tanpa Rokok merupakan upaya perlindungan bagi mereka yang tidak merokok. 4 Sekolah harusnya menjadi tempat bebas asap rokok. 5 Asap rokok menghambat aktivitas belajar mengajar di sekolah 6 Orang yang melanggar area KTR harus diberi sanksi.

84 7 Pemberian denda sejumlah uang dapat ditegakkan diarea KTR SMP RK Serdang Murni. 8 Saya tidak akan merokok di wilayah yang sudah ditetapkan sebagai KTR. 9 Pelanggaran terhadap kawasan KTR perlu dicatat apabila dilanggar. 10 Saya mendukung upaya pemerintah menaikkan harga rokok untuk menurunkan angka populasi perokok. 11 Semua guru tidak boleh merokok di lingkungan sekolah 12 Harus dilakukan sosialisasi Kawasan Tanpa Rokok disekolah. 13 Jika kamu perokok, apakah kamu mematikan rokok ketika memasuki lingkungan sekolah. Keterangan : SS = Sangat setuju TS = Tidak setuju S = Setuju STS = Sangat tidak setuju E. TINDAKAN GURU (Beri tanda Ya/ Tidak) No Pernyataan Ya Tidak 1 Apakah anda pernah mencari informasi tentang Kawasan Tanpa Rokok? 2 Apakah anda pernah mendapat sosialisasi mengenai KTR? Jika Ya, dimana? 3 Apakah anda pernah merokok di area KTR SMP RK Serdang Murni? 4 Apakah anda pernah mengingatkan guru dan pegawai untuk tidak merokok di area KTR SMP RK Serdang murni? 5 Apakah anda mendukung upaya kawasan tanpa rokok di sekolah, dengan tidak merokok disekolah? 6 Apakah perlu diadakan Satgas penegakan area KTR di SMP RK Serdang Murni 7 Apakah anda pernah menegur guru dan pegawai yang lain yang merokok diarea KTR SMP RK Serdang Murni? 8 Apakah anda siap menerima hukuman atau sanksi yang diberikan, jika anda merokok di sekolah? F. KEPATUHAN GURU (Beri tanda Ya/ Tidak) No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anda pernah merokok di area KTR SMP RK Serdang Murni?

85 KUESIONER PENELITIAN TINGKAT KEPATUHAN GURU, PEGAWAI DAN SISWA DALAM PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMP RK SERDANG MURNI LUBUK PAKAM KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2016 A. IDENTITAS PEGAWAI 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Apakah anda sering/pernah merokok? : 5. Usia berapa anda mulai merokok? : B. PENDIDIKAN TERAKHIR : C. PENGETAHUANPEGAWAI(lingkari jawaban yang benar) 1. Rokok adalah... a. Salah satu produk tembakau yang dibakar dan dihisap atau dihirup. b. Hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Rustica dan spesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin atau tar dengan atau tanpa bahan tambahan. c. Suatu gulungan tembakau yang dikonsumsi dengan cara dihisap. 2. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan? Berbahaya bagi kesehatan siapa? a. Ya, Perokok itu sendiri b. Ya, Orang disekitar perokok c. Ya Perokok dan orang disekitarnya 3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok? a. Lebih kecil risikonya dari perokok b. Sama risikonya dengan perokok c. Lebih besar risikonya dari perokok 4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut? a. Perokok aktif b. Perokok pasif c. Bukan keduanya

86 5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu,) a. Asma b. Penyakit jantung c. Pikun d. Kanker paru e. TBC paru f. Pengeroposan tulang g. Bronkhitis h. Kanker mulut i. Lainnya,sebutkan 6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya? zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 7. Bagian apa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan? a. Api b. Puntung c. Asap d. Debu 8. Rokok berpengaruh langsung bagian apa pada tubuh kita? a. Jantung b. Paru-paru c. Telinga 9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan? a. Tar b. Karbon monoksida c. Nikotin d. Benzene e. Tidak Tahu f. Lainnya, sebutkan 10. Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan memproduksi, menjual, mengiklankan, dan atau mempromosikan produk tembakau disebut... a. Kawasan bebas merokok b. Kawasan udara bersih c. Kawasan tanpa rokok

87 11. Apakah sekolah merupakan kawasan tanpa rokok? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 12. Menurut kamu dimana saja yang menjadi kawasan tanpa rokok? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Angkutan umum b. Tempat kerja c. Sekolah d. Tempat bermain anak e. Fasilitas pelayanan kesehatan f. Tempat ibadah g. Tempat Umum h. Lainnya (sebutkan)... 13. Menurut kami apa tujuan ditetapkannya KTR? (jawaban boleh lebih dari satu) e. Melindungi yang bukan perokok. a. Membatasi perokok untuk melakukan aktifitas merokok. b. Menurunkan angka kesakitan dan kematian c. Dan lainnya (sebutkan) 14. Apakah kamu tahu peraturan tentang Kawasan Tanpa Rokok? (Jika Tahu, sebutkan undang-undang yang mengatur tentang KTR) d. Ya a. Tidak b. Tidak tahu D. SIKAP PEGAWAI(Beri tanda pada sangat setuju/ setuju/ tidak setuju/ sangat tidak setuju) NO PERNYATAAN SS S TS STS 1 Orang dengan aktifitas merokok sangat mengganggu orang lain yang tidak merokok. 2 Ketika ada orang lain yang sedang merokok di area KTR, saya berhak menegurnya. 3 Kawasan Tanpa Rokok merupakan upaya perlindungan bagi mereka yang tidak merokok. 4 Sekolah harusnya menjadi tempat bebas asap rokok. 5 Asap rokok menghambat aktivitas belajar mengajar di sekolah 6 Orang yang melanggar area KTR harus diberi sanksi.

88 7 Pemberian denda sejumlah uang dapat ditegakkan diarea KTR SMP RK Serdang Murni. 8 Saya tidak akan merokok di wilayah yang sudah ditetapkan sebagai KTR. 9 Pelanggaran terhadap kawasan KTR perlu dicatat apabila dilanggar. 10 Saya mendukung upaya pemerintah menaikkan harga rokok untuk menurunkan angka populasi perokok. 11 Saya akan mengingatkan guru dan pegawai yang merokok di area KTR. 12 Semua guru tidak boleh merokok di lingkungan sekolah 13 Harus dilakukan sosialisasi Kawasan Tanpa Rokok disekolah. Keterangan : SS = Sangat setuju TS = Tidak setuju S = Setuju STS = Sangat tidak setuju E. TINDAKAN PEGAWAI (Beri tanda Ya/ Tidak) No Pernyataan Ya Tidak 1 Apakah anda pernah mencari informasi tentang Kawasan Tanpa Rokok? 2 Apakah anda pernah mendapat sosialisasi mengenai KTR? Jika Ya, dimana? 3 Apakah anda pernah merokok di area KTR SMP RK Serdang Murni? 4 Apakah anda pernah mengingatkan guru dan pegawai untuk tidak merokok di area KTR SMP RK Serdang murni? 5 Apakah anda mendukung upaya kawasan tanpa rokok di sekolah, dengan tidak merokok disekolah? 6 Apakah perlu diadakan Satgas penegakan area KTR di SMP RK Serdang Murni 7 Apakah anda pernah menegur guru dan pegawai yang lain yang merokok diarea KTR SMP RK Serdang Murni? 8 Apakah anda siap menerima hukuman atau sanksi yang diberikan, jika anda merokok di sekolah? F. KEPATUHAN GURU (Beri tanda Ya/ Tidak) No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anda pernah merokok di area KTR SMP RK Serdang Murni?

LAMPIRAN 12 13 14 15 16 25 26 28 32 50 54 Umur responden 4 5,0 5,0 5,0 24 30,0 30,0 35,0 24 30,0 30,0 65,0 19 23,8 23,8 88,8 3 3,8 3,8 92,5 1 1,3 1,3 93,8 1 1,3 1,3 95,0 1 1,3 1,3 96,3 1 1,3 1,3 97,5 1 1,3 1,3 98,8 1 1,3 1,3 100,0 Kelas responden Kelas VII Kelas VIII Kelas IX guru pegawai 25 31,3 31,3 31,3 23 28,8 28,8 60,0 26 32,5 32,5 92,5 4 5,0 5,0 97,5 2 2,5 2,5 100,0 wanita Pria Jenis kelmin responden 34 42,5 42,5 42,5 46 57,5 57,5 100,0 Apakah anda merokok? ya tidak 23 28,8 28,8 28,8 57 71,3 71,3 100,0

Missing SMP D3 S1 System Pendidikan terakhir 1 1,3 16,7 16,7 1 1,3 16,7 33,3 4 5,0 66,7 100,0 6 7,5 100,0 74 92,5 80 100,0 Rokok adalah? salah benar 21 26,3 26,3 26,3 59 73,8 73,8 100,0 Apakah rokok berbahaya bagi kesehatan? salah benar 2 2,5 2,5 2,5 78 97,5 97,5 100,0 salah benar Berbahaya bagi siapa saja? 19 23,8 23,8 23,8 61 76,3 76,3 100,0 Seberapa besar resiko yang ditimbulkan pada orang sekitar? salah benar 58 72,5 72,5 72,5 22 27,5 27,5 100,0 Orang yang tidak merokok tetapi sering berada didekat orang yang sedang merokok disebut? salah benar 20 25,0 25,0 25,0 60 75,0 75,0 100,0

Bahaya kesehatan apa saja yang diakibatkan oleh rokok? salah benar 4 5,0 5,0 5,0 76 95,0 95,0 100,0 apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya? benar 100,0 bagian apa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan? benar 100,0 rokok berpengaruh langsung bagian apa pada tubuh kita? salah benar 12 15,0 15,0 15,0 68 85,0 85,0 100,0 apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok benar 100,0 zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? benar 100,0 Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan memproduksi, menjual, mengiklankan, dan atau mempromosikan produk tembakau disebut salah benar 12 15,0 15,0 15,0 68 85,0 85,0 100,0 Apakah sekolah merupakan kawasan tanpa rokok? benar 100,0

Menurut kamu dimana saja yang menjadi kawasan tanpa rokok? salah benar 11 13,8 13,8 13,8 69 86,3 86,3 100,0 rendah tinggi Kategori pengetahuan 4 5,0 5,0 5,0 76 95,0 95,0 100,0 Orang dengan aktifitas merokok sangat mengganggu orang lain yang tidak merokok. Tidak setuju Setuju Sangat setuju 15 18,8 18,8 18,8 29 36,3 36,3 55,0 36 45,0 45,0 100,0 Ketika ada orang lain yang sedang merokok di area KTR, saya berhak menegurnya Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju 1 1,3 1,3 1,3 6 7,5 7,5 8,8 28 35,0 35,0 43,8 45 56,3 56,3 100,0 Kawasan Tanpa Rokok merupakan upaya perlindungan bagi mereka yang tidak merokok. Tidak setuju Setuju Sangat setuju 1 1,3 1,3 1,3 39 48,8 48,8 50,0 40 50,0 50,0 100,0 Sekolah harusnya menjadi tempat bebas asap rokok. Tidak setuju Setuju Sangat setuju 12 15,0 15,0 15,0 38 47,5 47,5 62,5 30 37,5 37,5 100,0

Asap rokok menghambat aktivitas belajar mengajar di sekolah Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju 12 15,0 15,0 15,0 14 17,5 17,5 32,5 23 28,8 28,8 61,3 31 38,8 38,8 100,0 Orang yang melanggar area KTR harus diberi sanksi. Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju 2 2,5 2,5 2,5 6 7,5 7,5 10,0 39 48,8 48,8 58,8 33 41,3 41,3 100,0 Pemberian denda sejumlah uang dapat ditegakkan diarea KTR SMP RK Serdang Murni. Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju 3 3,8 3,8 3,8 10 12,5 12,5 16,3 45 56,3 56,3 72,5 22 27,5 27,5 100,0 Saya tidak akan merokok di wilayah yang sudah ditetapkan sebagai KTR. Tidak setuju Setuju Sangat setuju 3 3,8 3,8 3,8 30 37,5 37,5 41,3 47 58,8 58,8 100,0 Pelanggaran terhadap kawasan KTR perlu dicatat apabila dilanggar. Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju 3 3,8 3,8 3,8 12 15,0 15,0 18,8 46 57,5 57,5 76,3 19 23,8 23,8 100,0

Saya mendukung upaya pemerintah menaikkan harga rokok untuk menurunkan angka populasi perokok. Tidak setuju Setuju Sangat setuju 2 2,5 2,5 2,5 52 65,0 65,0 67,5 26 32,5 32,5 100,0 Saya akan mengingatkan guru dan pegawai yang merokok di area KTR. Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju 4 5,0 5,0 5,0 2 2,5 2,5 7,5 48 60,0 60,0 67,5 26 32,5 32,5 100,0 Semua guru tidak boleh merokok di lingkungan sekolah Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju 2 2,5 2,5 2,5 12 15,0 15,0 17,5 34 42,5 42,5 60,0 32 40,0 40,0 100,0 Harus dilakukan sosialisasi Kawasan Tanpa Rokok disekolah. Sangat tidak setuju Setuju Sangat setuju 2 2,5 2,5 2,5 40 50,0 50,0 52,5 38 47,5 47,5 100,0 Kategori sikap buruk baik 3 3,8 3,8 3,8 77 96,3 96,3 100,0

Apakah anda pernah mencari informasi tentang Kawasan Tanpa Rokok? Tidak Ya 54 67,5 67,5 67,5 26 32,5 32,5 100,0 Apakah anda pernah mendapat sosialisasi mengenai KTR? Tidak Ya 13 16,3 16,3 16,3 67 83,8 83,8 100,0 Apakah anda pernah mengingatkan guru dan pegawai untuk tidak merokok di area KTR SMP RK Serdang murni? Tidak Ya 65 81,3 81,3 81,3 15 18,8 18,8 100,0 Apakah anda mendukung upaya kawasan tanpa rokok di sekolah, dengan tidak merokok disekolah? Tidak Ya 10 12,5 12,5 12,5 70 87,5 87,5 100,0 Apakah perlu diadakan Satgas penegakan area KTR di SMP RK Serdang Murni Tidak Ya 13 16,3 16,3 16,3 67 83,8 83,8 100,0 Apakah anda pernah menegur guru dan pegawai yang merokok diarea KTR SMP RK Serdang Murni? Tidak Ya 65 81,3 81,3 81,3 15 18,8 18,8 100,0

Apakah anda siap menerima hukuman atau sanksi yang diberikan, jika anda merokok di sekolah? Tidak Ya 5 6,3 6,3 6,3 75 93,8 93,8 100,0 buruk baik Kategori tindakan 18 22,5 22,5 22,5 62 77,5 77,5 100,0 ya tidak Tingkat kepatuhan 9 11,3 11,3 11,3 71 88,8 88,8 100,0 Kategori kepatuahan tidak patuh patuh 9 11,3 11,3 11,3 71 88,8 88,8 100,0

Crosstabs Case Processing Summary Kategori pengetahuan * Tingkat kepatuhan Kategori sikap * Tingkat kepatuhan Kategori tindakan * Tingkat kepatuhan Cases Missing N Percent N Percent N Percent 80 100,0% 0,0% 80 100,0% 80 100,0% 0,0% 80 100,0% 80 100,0% 0,0% 80 100,0% Kategori pengetahuan * Tingkat kepatuhan Crosstab Kategori pengetahuan rendah tinggi Count % within Kategori pengetahuan % within Tingkat kepatuhan % of Count % within Kategori pengetahuan % within Tingkat kepatuhan % of Count % within Kategori pengetahuan % within Tingkat kepatuhan % of Tingkat kepatuhan tidak ya 2 2 4 50,0% 50,0% 100,0% 22,2% 2,8% 5,0% 2,5% 2,5% 5,0% 7 69 76 9,2% 90,8% 100,0% 77,8% 97,2% 95,0% 8,8% 86,3% 95,0% 9 71 80 11,3% 88,8% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 11,3% 88,8% 100,0%

Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value df (2-sided) 6,332 b 1,012 2,906 1,088 4,006 1,045 6,253 1,012 80 a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided),060,060 b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,45. Kategori sikap * Tingkat kepatuhan Crosstab Kategori sikap buruk baik Count % within Kategori sikap % within Tingkat kepatuhan % of Count % within Kategori sikap % within Tingkat kepatuhan % of Count % within Kategori sikap % within Tingkat kepatuhan % of Tingkat kepatuhan tidak ya 2 1 3 66,7% 33,3% 100,0% 22,2% 1,4% 3,8% 2,5% 1,3% 3,8% 7 70 77 9,1% 90,9% 100,0% 77,8% 98,6% 96,3% 8,8% 87,5% 96,3% 9 71 80 11,3% 88,8% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 11,3% 88,8% 100,0%

Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Cases Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value df (2-sided) 9,587 b 1,002 4,688 1,030 5,541 1,019 9,467 1,002 80 a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided),032,032 b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,34. Kategori tindakan * Tingkat kepatuhan Crosstab Kategori tindakan buruk baik Count % within Kategori tindakan % within Tingkat kepatuhan % of Count % within Kategori tindakan % within Tingkat kepatuhan % of Count % within Kategori tindakan % within Tingkat kepatuhan % of Tingkat kepatuhan tidak ya 6 12 18 33,3% 66,7% 100,0% 66,7% 16,9% 22,5% 7,5% 15,0% 22,5% 3 59 62 4,8% 95,2% 100,0% 33,3% 83,1% 77,5% 3,8% 73,8% 77,5% 9 71 80 11,3% 88,8% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 11,3% 88,8% 100,0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value df (2-sided) Pearson Chi-Square 11,344 b 1,001 Continuity Correction a 8,670 1,003 Likelihood Ratio 9,336 1,002 Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association 11,203 1,001 N of Cases 80 a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided),003,003 b. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,03. Logistic Regression Unweighted Cases a Selected Cases Unselected Cases Case Processing Summary Included in Analysis Missing Cases N Percent 80 100,0 0,0 80 100,0 0,0 80 100,0 a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases. Dependent Variable Encoding Original Value tidak patuh patuh Internal Value 0 1 Categorical Variables Codings Kategori tindakan Kategori sikap Kategori pengetahuan buruk baik buruk baik rendah tinggi Parameter coding Frequency (1) 18 1,000 62,000 3 1,000 77,000 4 1,000 76,000

Block 0: Beginning Block Classification Table a,b Predicted Step 0 Observed Kategori kepatuahan Overall Percentage tidak patuh patuh a. Constant is included in the model. b. The cut value is,500 Kategori kepatuahan Percentage tidak patuh patuh Correct 0 9,0 0 71 100,0 88,8 Variables in the Equation Step 0 Constant B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 2,065,354 34,076 1,000 7,889 Variables not in the Equation Step 0 Variables Overall Statistics Pkats(1) Skats(1) PRkat(1) Score df Sig. 6,332 1,012 9,587 1,002 11,344 1,001 16,601 3,001 Block 1: Method = Enter Omnibus Tests of Model Coefficients Step 1 Step Block Model Chi-square df Sig. 12,119 3,007 12,119 3,007 12,119 3,007 Step 1 Model Summary -2 Log Cox & Snell Nagelkerke likelihood R Square R Square 44,155 a,141,278 a. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than,001.

Hosmer and Lemeshow Test Step 1 Chi-square df Sig.,579 2,749 Step 1 1 2 3 4 Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test Kategori kepatuahan = tidak patuh Kategori kepatuahan = patuh Observed Expected Observed Expected 2 2,000 1 1,000 3 4 4,000 11 11,000 15 0,408 2 1,592 2 3 2,592 57 57,408 60 Classification Table a Predicted Observed Step 1 Kategori kepatuahan Overall Percentage a. The cut value is,500 tidak patuh patuh Kategori kepatuahan Percentage tidak patuh patuh Correct 2 7 22,2 0 71 100,0 91,3 Variables in the Equation 95,0% C.I.for EXP(B) B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper Step Pkats(1) -1,735 1,533 1,282 1,258,176,009 3,558 1 a Skats(1) -,638 1,697,141 1,707,528,019 14,700 PRkat(1) -2,086,854 5,970 1,015,124,023,662 Constant 3,098,623 24,731 1,000 22,146 a. Variable(s) entered on step 1: Pkats, Skats, PRkat.