Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Saya yang bernama Sally Almira. Dlm Nim: 091121057 adalah mahasiswa Fakultas keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor Kegagalan Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi 0-6 bulan di Kelurahan Tegal Sari Kec. Kisaran Barat. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program Studi Ilmu keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor internal dan eksternal kegagalan pemberian ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan di Kelurahan Tegal Sari kec. Kisaran Barat. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan ketersediaan Ibu-ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika Ibu-ibu bersedia, selanjutnya saya mohon ketersediaan ibu-ibu mengisi kuisioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Ibu-ibu. Identitas pribadi Ibu-ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Partisipasi Ibu-ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Ibu-ibu berhak mengundurkan diri tanpa tanpa ada sanksi apapun. Jika ada yang kurang jelas, silahkan bertanya langsung kepada peneliti. Terima kasih atas partisipasinya Ibu-ibu dalam penelitian ini.
Kisaran, Juni 2010 Responden ( )
KUESIONER PENELITIAN Petunjuk Pengisian : 1. Isilah titik dibawah ini dan beri tanda checklist ) pada ( salah satu kolom kurung ( ) sesuai dengan jawaban yang menurut ibu benar. 2. Bila ada yang kurang mengerti dapat ditanyakan kepada peneliti. A. Data Demografi 1. Kode (diisi peneliti) :.. 2. Umur :.. Tahun 3. Agama ( ) Islam ( ) keristen 4. Suku / Bangsa ( ) Batak ( ) Melayu ( ) Jawa ( ) Lain-lain 5. Pendidikan Terakhir ( ) SD ( ) SMU ( ) SMP ( ) Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan ( ) Pegawai negeri ( ) Wiraswasta ( ) Pegawai swasta ( ) Ibu rumah tangga 7. Bayi yang sedang disusui merupakan anak ke dan usianya bulan 8. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan/penyuluhan tentang ASI Eksklusif? ( ) Ya ( ) Tidak
B. KUESIONER TENTANG FAKTOR-FAKTOR RISIKO KEGAGALAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF Berikan tanda checklist ( ) pada salah satu kolom Ya atau Tidak yang menjadi jawaban ibu! NO PERTANYAAN YA TIDAK A. FAKTOR INTERNAL PENGETAHUAN IBU 1. ASI Eksklusif adalah pemberian air susu ibu tanpa makanan dan minuman tambahan lain apapun selama 0-6 bulan 2. Pemberian ASI Eksklusif minimal diberikan selama 4 bulan 3. Dalam ASI terdapat zat kekebalan yang dapat melindungi bayi dari penyakit 4. kolostrum merupakan air susu yang pertama kali keluar berwarna putih kekuningan PEKERJAAN IBU 5. Karena pekerjaan banyak maka saya tidak sempat memberikan ASI kepada bayi saya. 6. Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi, akan mengganggu pekerjaan/kegiatan saya. 7. Sebelum bekerja saya memeras ASI terlebih dahulu dan menyimpannya di lemari Es. 8. Saat bekerja saya membawa bayi agar dapat diberikan ASI PENYAKIT IBU 9. Apakah ibu merasa demam jika tidak memberikan ASI pada bayi.
10. Saat memberikan ASI payudara saya terasa nyeri, bengkak dan puting luka 11. Apakah ibu mempunyai penyakit TBC, diabetes, hipertensi dll, serta mengkonsumsi obat-obatan sehingga tidak dapat menyusui. 12. Saya tidak dapat memberi ASI karena air susu saya tidak keluar dengan lancar B. FAKTOR EKSTERNAL PROMOSI SUSU FORMULA 13. Saya memberikan susu formula karena tertarik melihat iklan di tv. 14. Saya membaeri susu formula karena melihat anak di tv yang diberikan susu formula sehat dan cerdas. 15. Saya memberikan susu formula karena promosi yang disampikan sangat bagus buat anak. 16. Saya mendapat informasi susu formula dari media iklan dan petugas kesehatan PENOLONG PERSALINAN 17. Setelah pulang dari rumah bersalin saya dibekali susu formula oleh petugas kesehatan/bidan 18. Saya mengikuti saran dari petugas kesehatan/bidan, untuk memberikan ASI eksklusif kepada bayi saya sampai berumur 6 bulan 19. 20. Setelah bayi saya lahir, hari pertama bayi saya sudah di berikan susu formula oleh petugas kesehatan Petugas kesehatan/bidan yang menolong persalinan saya memberikan informasi tentang menyusui secara eksklusif
CURRICULUM VITAE Nama : Sally Almira Dalimunthe Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 11 September 1987 Alamat Riwayat Pendidikan : Jln. Sisingamangaraja Gg. Air Bersih No. 49 Kisaran : 1. 1993 1999 : SD 0107973 Inpres Kisaran 2. 1999 2002 : MTS. Al-wasliyah Kisaran 3. 2002 2005 : SMU Negeri 2 Kisaran 4. 2005 2008 : Akper Pemkab Labuhan Batu Rantau Prapat