Identitas Pasien Nama: An. J Usia: 5 tahun Alamat: Cikulak, Kab Cirebon Jenis Kelamin: Perempuan Nama Ayah: Tn. T Nama Ibu: Ny. F No RM: 768718 Tanggal Masuk: 12-Mei-2015 Tanggal Periksa: 15-Mei-2015
Anamnesis Keluhan Utama: Sesak Nafas Pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus tanpa disertai adanya suara mengi/mengorok. Keluhan sesak didahului oleh demam, batuk berdahak dan pilek yang dirasakan terusmenerus sejak 7 hari yang lalu. Nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit serupa sebelumnya, batuk lama, dan asma disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat TB paru dan Asma disangkal Riwayat Alergi: Alegi debu, obat-obatan dan cuaca disangkal Riwayat Pengobatan Pasien sebelumnya pernah berobat ke PUSKESMAS karena keluhan demam dan batuk pileknya, namun tidak ada perbaikan
Riwayat Pribadi dan lingkungan Terdapat kontak erat dengan keluarga pasien yang merokok. Dalam 1 rumah terdiri dari 3 keluarga, jendela rumah hanya ada di bagian depan saja dan jarang dibuka sehingga rumah gelap, sinar matahari yang masuk sedikit. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien dikandung ibunya cukup bulan, lahir spontan ditolong bidan, berat saat lahir 2700gr dan langsung menangis. Riwayat imunisasi Menurut keluarga pasien sudah diimunisasi 5 dasar lengkap Riwayat tumbuh kembang Menurut keluarga pasien tidak ada keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: komposmentis Tanda-Tanda Vital: Tensi: 100/60mmhg Respirasi: 49x/menit Nadi: 132x/menit Suhu: 37,9 C Status Antropometri Berat Badan: 14Kg, Tinggi Badan: 101cm, TB/u:- 250, BMI/u:-150
Status Generalis Kepala: bentuk simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun-ubun tidak cekung Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nistagmus -, refleks cahaya +/+ Hidung: PCH -/-, sekret +/+, Mulut: bibir tidak kering, lidah kotor -, sianosis -. Tenggorokan: faring, T1-T1 tidak hiperimis Telinga: serumen + Leher: Retraksi SS -, KGB tidak teraba
Thorak Inspeksi: bentuk dan gerak simetrik, retraksi IC -/- Palpasi: vokal fremitus kanan=kiri simetris Perkusi: sonor kanan=kiri Auskultasi: VBS kanan=kiri, crackles +/+, slem +/ +, Wheezing -/- Abdomen: Inspeksi: datar lembut retraksi epigastrium + Auskultasi: Bising usus + normal Perkusi: timpani Palpasi: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan Ekstremitas: akral hangat, edema -, CRT < 2dtk
Pemeriksaan penunjang Darah Rutin: Hemoglobin 9.0 Hematokrit 28 Leukosit 15.5 Trombosit 294 Rontgen thoraks
Diagnosis Banding: Bronkopneumonia Bronkiolitis akut Terapi O2 nasal 2-3 liter/menit Infus RL 28 cc / jam Paracetamol syr 120mg 3x 1.5 cth Ambroxol syr 15mg 3x 1 cth Ampisilin 4 x 700 mg iv
Pembahasan Pneumonia Epidemiologi Penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak usia <5 tahun di seluruh dunia, terutama di negara berkembang.
Etiologi
Manifestasi Klinis Gejala infeksi umum: demam, sakit kepala, gelisah, malaise, nafsu makan turun, keluhan gastrointestinal spt mual dan muntah. Gejala gangguan pernafasan: batuk, sesak nafas, retraksi dinding dada, takipnea, napas cuping hidung, merintih, dan sianosis.
Diagnosis Anamnesis: demam tinggi, batuk gelisah, rewel, dan sesak nafas. Pada bayi gejala tidak khas, sering kali tanpa demam dan batuk. Anak besar kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen, dan muntah.
Pemeriksaan fisik Neonatus: sering dijumpai takipnea, grunting, PCH, retraksi dinding dada, sianosis, dan malas menyusui. Bayi yg lbh tua: jarang ditemukan grunting. Gejala lain yang serng terlihat adalah batuk, panas, dan iritable. Anak prasekolah: selain gejala diatas, dapat ditemukan batuk produktif/nonproduktif, dan dispnea. Anak sekolah dan remaja: gejala lainnya yang dapat dijumpai nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Takipnea Auskultasi: ronkhi basah halus Iritasi pleura akan menyebabkan nyeri dada, bila berat gerakan dada tertinggal waktu inspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu, dan perut.
Pemeriksaan Penunjang Radiologis foto rontgen thoraks: Konsolidasi lobar atau segmental disertai air bronchogram, biasanya disebabkan infeksi pneumococcus spp. Pneumonia interstisial biasanya karena virus atau mikroplasma; gambaran berupa corakan bronkovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeration; bila berat terjadi patchy consolidation karena atelektasis. Gambaran difus bilateral, corakan peribronkial bertambah, dan infiltrat halus sampai ke perifer. Gambaran penumonia karena S. aureus biasanya menunjukkan pneumatokel.
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Jumlah lekosit > 15.000/UL Pulse Oxymetri
Terapi Terapi oksigen Analgetik antipiretik Terapi cairan Pemberian antibiotik Ampisilin 50mg/kgbb/dosis i.v atau i.m