Lampiran 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE Nama : Luthfi Wal Ikram Tempat / TanggalLahir : Medan, 16Agustus 1993 Agama : Islam Alamat : Komplek Tasbih Blok YY no. 75 Medan Orang Tua : Ayah : Ir. H. Syahrizal Achmad, M.Sc Ibu : Dra. Hj. Siti Yusra RiwayatPendidikan : 1. SD Keumala Bhayangkari 1 Medan (1999-2005) 2. SMP Negeri 1 Medan (2005-2008) 3. SMA Negeri 1 Medan (2008-2011) 4. Fakultas Kedokteran (2012-sekarang)
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Saya, Luthfi Wal Ikram, mahasiswa yang sedang menjalankan program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Faktor-Faktor Menyebabkan Terjadinya Miopia pada Siswa/Siswi SMA Negeri 1 Medan Kelas X Tahun ajaran 2014-2015. Saya mengikut sertakan adik-adik dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui gambaran factor risiko yang menyebabkan terjadinya myopia pada siswa-siswi SMA Negeri 1 Medan kelas X Tahun ajaran 2014-2015. Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini identitas adik-adik akan disamarkan. Kerahasiaan data adik-adik akan dijamin sepenuhnya. Bila data adik-adik dipublikasikan dalam hasil penelitian, kerahasiaan data adik-adik akan tetap dijaga. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan adik-adik, saya ucapkan terimakasih. Hormat saya, Peneliti, (Luthfi Wal Ikram) NIM : 120100297
Lampiran 3 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Kelas : Umur : Jenis Kelamin : No. Telp / HP : Setelah mendapatkan keterangan serta menyadari manfaat dari penelitian tersebut dibawah ini yang berjudul : Gambaran Faktor-Faktor Menyebabkan Terjadinya Miopia pada Siswa/Siswi SMA Negeri 1 Medan Kelas X Tahun ajaran 2014-2015 Dengan sukarela meyetujui diikut sertakan dalam penelitian di atas dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri. Mengetahui, Penanggungjawab Penelitian Yang Menyetujui, Peserta, (Luthfi Wal Ikram) ( )
Lampiran 4 KUESIONER GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR MENYEBABKAN TERJADINYA MIOPIA PADA SISWA/SISWI SMA NEGERI MEDAN KELAS X TAHUN AJARAN 2014-2015 A. Identitas Responden Nama : Kelas : Jenis Kelamin : Tanggal lahir : Alamat : No.Telp/HP : B. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan melingkari jawaban yang benar. 1. Apakah ayah kamu memakai kacamata? 2. Apakah ibu kamu memakai kacamata? 3. Apakah sebelum memakai kacamata, kamu sering mengalami sakit kepala saat membaca atau melakukan pekerjaan dengan jarak yang dekat? 4. Apakah kamu memiliki kegiatan lain diluar jam sekolah, seperti kelompok belajar atau les musik?
5. Apakah kamu menggunakan telepon genggam tidak hanya untuk telepon tetapi juga untuk bermain game? 6. Apakah kamu dapat melihat bangunan atau pepohonan tinggi di sekitar rumahmu? 7. Adakah saudara kandungmu yang memakai kacamata? 8. Pada saat SD, Apakah kamu telah mengalami rabun jauh? 9. Apakah kamu selalu membaca buku jarak dekat dalam satu minggu? 10. Apakah kamu mengalami penglihatan ganda? 11. Apakah kamu sering membaca tiduran? 12. Apakah kamu sering membaca dalam gelap? 13. Apakah kamu sering membaca dalam mobil?
Lampiran 5
Lampiran 6
Lampiran 7
Lampiran 8 Frequencies Statistics Usia Jeniskelamin Genetik Aktivitasjarak Bermaingame N Valid 126 126 126 126 126 Missing 0 0 0 0 0 Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 13 1.8.8.8 14 1.8.8 1.6 15 42 33.3 33.3 34.9 16 82 65.1 65.1 100.0 Total 126 100.0 100.0 JenisKelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-Laki 52 41.3 41.3 41.3 Perempuan 74 58.7 58.7 100.0 Total 126 100.0 100.0 Genetik Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya 96 76.2 76.2 76.2 Tidak 30 23.8 23.8 100.0 Total 126 100.0 100.0
Aktivitasjarak Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Beresiko 107 84.9 84.9 84.9 TidakBeresiko 19 15.1 15.1 100.0 Total 126 100.0 100.0 Bermaingame Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya 109 86.5 86.5 86.5 Tidak 17 13.5 13.5 100.0 Total 126 100.0 100.0
Lampiran 9 MASTER DATA 1 FIT 14 perempuan ya beresiko ya 2 NS 15 perempuan ya beresiko ya 3 FA 15 laki-laki ya tidakberesiko ya 4 DAA 15 perempuan ya beresiko ya 5 MRM 16 laki-laki ya tidakberesiko ya 6 G 16 laki-laki ya tidakberesiko ya 7 IL 16 perempuan ya beresiko ya 8 RAMS 16 perempuan ya beresiko ya 9 FA 16 laki-laki tidak beresiko ya 10 RAM 15 laki-laki tidak tidakberesiko ya 11 TJG 15 laki-laki ya beresiko tidak 12 IAF 13 laki-laki ya beresiko ya 13 SF 16 perempuan ya beresiko ya 14 NM 15 perempuan ya beresiko ya 15 FHS 15 perempuan ya beresiko ya 16 MAL 16 perempuan ya beresiko ya 17 SMS 16 perempuan ya tidakberesiko ya 18 PMP 16 laki-laki ya beresiko ya 19 RN 15 perempuan ya beresiko ya 20 AC 16 perempuan ya beresiko ya 21 D 16 perempuan ya beresiko ya 22 OMH 16 perempuan ya beresiko ya 23 JDT 16 laki-laki ya beresiko ya 24 JAS 16 perempuan ya beresiko ya 25 DO 16 laki-laki ya tidakberesiko ya 26 MFP 16 laki-laki tidak tidakberesiko ya 27 SLP 16 perempuan ya beresiko ya 28 S 16 perempuan ya beresiko ya 29 IM 16 perempuan ya beresiko ya 30 SRS 16 perempuan ya beresiko ya 31 S 16 perempuan ya beresiko tidak 32 NZ 16 perempuan ya beresiko ya 33 MPT 16 laki-laki ya tidakberesiko ya 34 PS 16 perempuan ya beresiko ya 35 HN 16 perempuan ya beresiko ya 36 NPV 16 perempuan ya beresiko ya
37 KARH 16 perempuan ya beresiko ya 38 AHS 16 perempuan ya beresiko ya 39 SSL 16 perempuan ya beresiko ya 40 JFS 16 perempuan ya beresiko ya 41 DFR 16 laki-laki ya beresiko ya 42 YP 16 laki-laki tidak beresiko ya 43 LDW 16 perempuan tidak beresiko ya 44 MHS 16 laki-laki ya beresiko ya 45 NP 16 perempuan ya beresiko ya 46 SN 16 perempuan ya beresiko ya 47 CAP 16 perempuan ya beresiko ya 48 RIS 16 laki-laki ya beresiko ya 49 NLP 15 perempuan ya beresiko ya 50 CS 16 perempuan ya beresiko ya 51 ABG 16 laki-laki ya tidakberesiko ya 52 MM 16 perempuan ya tidakberesiko ya 53 YAH 16 laki-laki ya beresiko ya 54 JCN 15 perempuan tidak beresiko ya 55 TA 15 laki-laki ya beresiko ya 56 YC 15 laki-laki ya beresiko ya 57 AAR 16 perempuan ya tidakberesiko ya 58 AMRS 15 perempuan ya beresiko ya 59 TM 16 perempuan ya beresiko ya 60 BXS 16 perempuan ya beresiko ya 61 NHN 15 laki-laki ya tidakberesiko ya 62 CNB 15 perempuan ya beresiko ya 63 MA 16 laki-laki ya beresiko ya 64 SPW 16 perempuan ya beresiko ya 65 AN 16 perempuan tidak beresiko ya 66 MD 15 laki-laki tidak beresiko ya 67 HA 16 laki-laki ya tidakberesiko tidak 68 D 16 laki-laki ya beresiko ya 69 SRY 16 perempuan tidak beresiko ya 70 RLS 16 perempuan ya beresiko ya 71 DD 15 perempuan ya beresiko ya 72 RN 16 laki-laki ya beresiko ya 73 JFA 16 laki-laki ya tidakberesiko ya 74 EK 16 perempuan tidak tidakberesiko ya 75 JF 16 perempuan ya beresiko ya 76 YNM 16 perempuan ya beresiko ya 77 HHF 16 laki-laki ya beresiko ya
78 DF 15 perempuan ya tidakberesiko ya 79 SS 16 perempuan ya beresiko ya 80 SNFH 15 perempuan tidak beresiko ya 81 R 15 perempuan tidak beresiko ya 82 DAS 15 perempuan ya beresiko ya 83 MAR 15 laki-laki ya beresiko ya 84 RRM 16 laki-laki tidak tidakberesiko ya 85 TMF 15 laki-laki ya beresiko ya 86 NTA 15 perempuan ya beresiko ya 87 PQMD 15 perempuan ya beresiko ya 88 LS 16 laki-laki tidak beresiko ya 89 VH 16 laki-laki ya beresiko ya 90 AFH 15 laki-laki ya beresiko tidak 91 AR 16 perempuan ya beresiko tidak 92 NM 15 perempuan ya beresiko ya 93 AS 16 perempuan tidak beresiko ya 94 NL 16 perempuan ya beresiko ya 95 PPR 16 laki-laki ya beresiko ya 96 DNH 15 perempuan tidak beresiko tidak 97 IF 16 laki-laki ya beresiko tidak 98 YEA 15 laki-laki tidak beresiko tidak 99 TAN 16 perempuan ya beresiko ya 100 SFS 16 laki-laki ya tidakberesiko tidak 101 ZN 16 laki-laki ya tidakberesiko tidak 102 RF 16 laki-laki tidak beresiko tidak 103 NST 15 perempuan tidak beresiko ya 104 GS 15 perempuan ya beresiko tidak 105 WA 15 laki-laki tidak beresiko ya 106 SD 16 perempuan ya beresiko ya 107 IN 16 perempuan tidak beresiko tidak 108 YAP 15 laki-laki tidak beresiko ya 109 IF 15 laki-laki ya beresiko ya 110 ARH 16 laki-laki ya beresiko ya 111 EF 15 laki-laki ya beresiko ya 112 F 15 laki-laki ya beresiko ya 113 RPB 16 laki-laki tidak beresiko ya 114 RS 16 laki-laki tidak beresiko ya 115 AD 16 laki-laki tidak beresiko ya 116 AA 15 laki-laki ya beresiko ya 117 WDIS 15 perempuan tidak beresiko tidak 118 RR 16 perempuan ya beresiko ya
119 DP 16 perempuan ya beresiko tidak 120 FK 15 perempuan ya beresiko ya 121 GA 16 perempuan tidak beresiko ya 122 ID 15 perempuan ya beresiko tidak 123 ITL 16 laki-laki tidak beresiko ya 124 IH 15 perempuan tidak beresiko tidak 125 IN 16 perempuan tidak beresiko ya 126 SH 15 laki-laki ya beresiko ya