LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE"

Budi Oesman
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE

2 LAMPIRAN FORMULIR INFORMED CONSENT Adik-adik mahasiswa yang saya sayangi, terima kasih atas kesediaannya menjadi responden penelitian ini, yang berjudul Hubungan Aktivitas Fisik dan Asupan Energi terhadap Massa Lemak Tubuh dan Lingkar Pinggang pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan aktivitas fisik dan asupan gizi terhadap massa lemak tubuh dan lingkar pinggang. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah mengetahui besar faktor resiko yang dialami oleh mahasiswa fakultas kedokteran terkait dengan obesitas. Dalam penelitian ini, saya memohon kesediaan adik-adik sekalian untuk diwawancarai dan diukur massa lemak dan lingkar pinggang. Hasil penelitian ini akan saya rahasiakan dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan. Bila ada halhal yang ingin ditanyakan lebih lanjut mengenai penelitian ini, adik-adik dapat menghubungi saya, Daniel D. Ranggadwipa ( ). Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dan memahami prosedur penelitian ini maupun risiko yang akan timbul, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian Hubungan Aktivitas Fisik dan Asupan Gizi terhadap Massa Lemak Tubuh dan Lingkar Pinggang pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Semarang, 2014 Responden Saksi Peneliti (...) (...) Daniel D. R

3 LAMPIRAN KUESIONER IDENTITAS Kode responden : Tanggal Pengambilan data : A. IDENTITAS SAMPEL 1. Nama lengkap : 2. Tanggal lahir : 3. Usia : 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. No. Telp / HP : B. STATUS KESEHATAN 1. Berat badan : 2. Tinggi badan : 3. Apakah bapak/ibu mempunyai riwayat penyakit? Kalau ada sebutkan!

4 LAMPIRAN GLOBAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (GPAQ) Jenis Aktivitas Jenis Kegiatan Contoh Aktivitas Aktivitas ringan Aktivitas sedang Aktivitas berat 75% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 25% untuk kegiatan berdiri dan berpindah 40% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 60% adalah untuk kegiatan kerja khusus dalam bidang pekerjaannya 25% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 75% adalah untuk kegiatan kerja khusus dalam bidang pekerjaannya Duduk, berdiri, mencuci piring, memasak, menyetrika, bermain musik, menonton tv, mengemudikan kendaraan, berjalan perlahan Menggosok lantai, mencuci mobil, menanam tanaman, bersepeda pergi pulang beraktivitas, berjalan sedang dan cepat, bowling, golf, berkuda, bermain tenis meja, berenang, voli. Membawa barang berat, berkebun, bersepeda (16-22km/jam), bermain sepak bola, bermain basket,gym angkat berat, berlari Aktivitas fisik Kode Pertanyaan Jawaban Aktivitas saat belajar / bekerja (Aktivitas termasuk kegiatan belajar, latihan, aktivitas rumah tangga, dll Apakah aktivitas sehari- hari Anda, termasuk 1. Ya P1 aktivitas berat (seperti membawa beban berat, menggali atau pekerjaan konstruksi lain )? 2. Tidak (langsung ke P4) P2 Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan aktivitas berat? hari P3 P4 Berapa lama dalam sehari biasanya Anda melakukan aktivitas berat? Apakah aktivitas sehari-hari Anda termasuk aktivitas sedang yang menyebabkan peningkatan nafas dan denyut nadi, seperti mengangkat beban ringan dan jalan sedang (minimal 10 menit secara kontinyu)? 1. Ya Jam menit 2. Tidak (langsung ke P7) P5 P6 Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan aktivitas sedang? Berapa lama dalam sehari biasanya Anda melakukan aktivitas sedang? Jam hari menit

5 Perjalanan ke dan dari tempat aktivitas Perjalanan ke tempat aktivtias, berbelanja, beribadah diluar, dll) 1. Ya Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda untuk P7 pergi ke suatu tempat minimal 10 menit kontinyu? 2. Tidak (langsung ke P10) Berapa hari dalam seminggu Anda berjalan kaki P8 hari atau bersepeda untuk pergi ke suatu tempat? Berapa lama dalam sehari biasanya Anda berjalan P9 Jam menit kaki atau bersepeda untuk pergi ke suatu tempat? Aktivitas rekreasi (Olaraga, fitnes, dan rekreasi lainnya) Apakah Anda melakukan olahraga, fitnes, atau rekreasi yang berat seperti lari, sepak bola atau P10 rekreasi lainnya yang mengakibatkan peningkatan nafas dan denyut nadi secara besar (minimal dalam 10 menit secara kontinyu)? Berapa hari dalam seminggu biasanya anda P11 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong berat? Berapa lama dalam sehari biasanya anda P12 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong berat? Apakah Anda melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong sedang seperti berjalan P13 cepat, bersepeda, berenang, voli yang mengakibatkan peningkatan nafas dan denyut nadi (minimal dalam 10 menit secara kontinyu)? Berapa hari dalam seminggu biasanya anda P14 melakukan olahraga, fitnes, atau rekreasi lainnya yang tergolong sedang? Berapa lama dalam sehari biasanya anda P15 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong sedang? 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P13) hari Jam menit 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P16) hari Jam menit Aktivitas menetap (Sedentary behavior) Aktivitaas yang tidak memerlukan banyak gerak seperti duduk saat bekerja, duduk saat di kendaraan, menonton televisi, atau berbaring, KECUALI tidur Berapa lama Anda duduk atau berbaring dalam P16 Jam menit sehari?

6 Frequencies Valid Laki-laki Perempuan Total Jenis kelamin Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent Aktivitas Fisik Valid Rendah Sedang Tinggi Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent Descriptives Descriptive Statistics Umur BMI Valid N (listwise) N Minimum Maximum Mean Std. Dev iation

7 Explore Descriptives Asupan.E Mean 95% Confidence Interv al for Mean Lower Bound Upper Bound Statistic Std. Error Massa lemak 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Dev iation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interv al for Mean Lower Bound Upper Bound Lingkar pinggang 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Dev iation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interv al for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Dev iation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis

8 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Asupan.E Massa lemak * Lingkar pinggang * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lillief ors Significance Correction Correlations Correlations Asupan.E Massa lemak Lingkar pinggang Asupan.E Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Massa lemak Pearson Correlation ** Sig. (2-tailed) N Lingkar pinggang Pearson Correlation ** 1 Sig. (2-tailed) N **. Correlation is signif icant at the 0.01 lev el (2-tailed). Nonparametric Correlations Correlations Spearman's rho Aktiv itas Fisik Massa lemak Lingkar pinggang Correlation Coef ficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coef ficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coef ficient Sig. (2-tailed) N **. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed). Lingkar Aktiv itas Fisik Massa lemak pinggang ** -.621** ** ** **.716**

9 Graph Graph

10 Graph Graph

11 LAMPIRAN DOKUMENTASI PENELITIAN

12 BIODATA MAHASISWA Identitas Nama : Daniel D. Ranggadwipa NIM : Tempat /tanggallahir : Jayapura, 11 Desember 1991 Jenis kelamin Alamat : Laki-laki : Jl. Nakula raya no. 8, Semarang Nomor telepon : daniel.rangga@ymail.com RiwayatPendidikan Formal 1. SD : SD Bernadus Lulus tahun : SMP : SMP Domenico Savio Semarang Lulus tahun : SMA : SMAN 3 Semarang Lulus tahun : FK UNDIP Masuk tahun : 2010 Keanggotaan Organisasi 1. PRMK FK Undip tahun 2011 s/d 2013

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 57 Lampiran 1. Lembar informed consent FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya mahasiswa S1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas