PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis Tanda vital: TD: 120/80 mmhg Nadi: 84 x/menit Pernapasan: 20 x/menit Suhu: 36,5 0 C Tinggi Badan: 175 cm Berat Badan: 72 kg Status Generalis: Kepala: normocephal Mata: sklera ikterik -/- konjungtiva anemis -/- Hidung: tidak ditemukan kelainan Mulut: tidak ditemukan kelainan Leher: KGB tidak teraba Toraks: cor: BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-) Pulmo: suara napas vesikuler +/+ ronki -/- wheezing -/- Abdomen: Abdomen supel,datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus (+) Ekstremitas: Edema: -/-/-/- Akral hangat:+/+/+/+
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Identitas OS adalah seorang laki-laki berusia 15 tahun, beragama islam, saat ini ia adalah seorang pelajar kelas 3 SMP dan bertempat tinggal di Jakarta Timur. Riwayat Psikiatri OS dibawa ke RS karena sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs. Pada tahun 2010, OS yang sebelumnya aktif menjadi diam, sering menangis, merasa tidak bisa matematika tanpa sebab yang jelas selama 2 minggu. Ketika itu, os belum berobat ke dokter. Setelah 2 minggu, os kembali ke suasana perasaan yang normal seperti semula. Namun, 2 bulan kemudian orang tua os mengaku bahwa OS bermain ps terus selama 6 jam, mengambil uang, berani memukul, cenderung emosi, dan seperti banyak energi selama 1 bulan, juga tanpa sebab yang jelas. Setelah 1 bulan, os sering menangis kembali, merasa punya malaikat berjalan, merasa nabi, mudah emosi. Saat itu os didiagnosis gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik akut.sejak tahun 2010 tersebut, os rutin berobat untuk gangguan bipolarnya selama 1 tahun. Tahun 2012, karena sudah menunjukkan perbaikan yang signifikan dan gejala tidak pernah timbul, dokter menghentikan pengobatan os. Namun, pada tahun 2013, os kembali mengalami gejala seperti: Sering marah-marah sejak 5 hari SMRS. 2 hari terakhir os tidak bisa tidur Gelisah Sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu. Sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan
Bicara kacau, Bicara sendiri dan Emosi tidak stabil. Sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-temannya tidak terima dengan kepintarannya. Os merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda. Status Mental Penampilan os baik dan sesuai. Os tampak gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik, tidak tampak gerakan involunter. Dalam pembicaraan, os tampak spontan, artikulasi baik, volume tinggi, bicara cepat, emosional.sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Suasana perasaan (mood) os tampak dysthym, afek luas dan serasi. OS memiliki waham berupa keyakinan bahwa banyak orang yang berniat jahat pada dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya. Pemeriksaan Fisik Tidak didapatkan kelainan FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (dissability) dalam fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari- hari pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III: Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna kasus ini menurut PPDGJ III/ DSM IV digolongkan ke dalam gangguan jiwa Bipolar I episode kini manik dengan gejala psikosis (F 31.2)karena adanya gejala berupa sering marah-marah, tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman, merasa curiga,
bicara kacau, dan bicara sendiri yang didahului gejala depresi 3 tahun yang lalu Aksis II: Pasien memiliki ciri kepribadian anankastik (F 60.5) berdasarkan ciri-ciri yaitu perfeksionis, kaku dan keras kepala, serta cenderung memaksa orang lain agar mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu Aksis III: Tidak ada Aksis IV: Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun terakhir: 60 EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Gangguan Bipolar I tipe kini manik dengan gejala psikotik Aksis II: Ciri kepribadian anankastik Aksis III: tidak ada Aksis IV: masalah pendidikan Aksis V: fungsi pekerjaan: pasien saat masuk rumah sakit tidak dapat melakukan fungsi pekerjaannya dengan baik sebagai pelajar karena perilakunya yang terus marah-marah tanpa sebab yang jelas, selalu curiga, dan selalu ingin memukul temantemannya dengan kayu yang dapat membahayakan orang lain. Fungsi merawat diri: pasien masih dapat merawat dirinya sendiri Fungsi sosial: pasien tidak dapat berinteraksi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya. GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun terakhir: 60 DIAGNOSIS BANDING Gangguan skizoafektif tipe manik Skizofrenia paranoid DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: pasien memiliki riwayat keluarga penderita gangguan psikotik, yaitu saudara dari nenek pasien dari pihak ibu mengalami skizofrenia dan bibi pasien pernah mengalami depresi Psikologik: Mood dysthym Waham kebesaran Halusinasi auditorik Sosial/keluarga/ Budaya Tidak ada PROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: ad malam TERAPI Psikofarmaka Trihexyphenidyl (antispasmodik) 2 mg Depakote ( mood stabilizer) 250 mg Seroquel ( antipsikosis atipikal) 200 mg Luften(antipsikosis) 25 mg Artane( antispasmodik) 2 mg Psikoterapi
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila mempunyai masalah dan tidak memperberat pikiran dalam menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan. Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah,mengatasi perasaan dan sikapnya dalam menghadapi masalah. Mmeberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien. Sosioterapi Terapi kerja: memanfaatkan waktu luang untuk melakukan hobi dan pekerjaan yang bermanfat Terapi rekreasi; berlibur, olahraga ringan Psikoreligius: bimbingan agar pasien selalu beribadah menurut perintah agama