ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB TERHADAP NY. Y DI BPS HERTATI Oleh : Rita Purnamasari Tanggal : 11 November 2011 Waktu : 10.00 WIB I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS ISTERI SUAMI Nama : Ny. Y Tn. A Umur : 30 tahun 31 tahun Agama : Islam Islam Suku : Palembang Palembang Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : IRT Wiraswasta Alamat : Jl. Sawit VIII, No. 10 Perumnas Way Halim Jl. Sawit VIII, No. 10 Perumnas Way Halim B. ANAMNESA Pada tanggal 11 November 2011, pukul 10.00 WIB 1. Alasan datang ke klinik : Ingin suntik KB 3 bulan 2. Keluhan utama : Ibu mengatakan menstruasi tidak lancar 3. Yang mengantar : Suami 4. Riwayat menstruasi : a. Haid pertama : 12 tahun b. Siklus : 30 hari c. Banyaknya : ± 3-4 kali ganti pembalut dalam sehari d. Disminore : Tidak ada e. Lamanya : ± 5 hari f. Warna darah : Merah g. Bau : Khas h. Flour albus : Tidak ada i. HPHT : 2 September 2011 RITA PURNAMA SARI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB 1
5. Riwayat penyakit : a. Jantung : Tidak ada b. Ginjal : Tidak ada c. Asma / TBC : Tidak ada d. Hepatitis : Tidak ada e. Hipertensi : Tidak ada f. Epilepsi : Tidak ada g. Perdarahan pervaginam : Tidak ada h. Keputihan yang lama : Tidak ada i. Tumor : Payudara : Tidak ada Rahim : Tidak ada Indung telur : Tidak ada j. Kelainan bekuan darah : Tidak ada k. Lain-lain : Tidak ada 6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Kehamilan Persalinan Nifas Umur Usia Jenis Tempat Komplikasi BB/PB/JK/ke Keadaan Penolong anak kehamilan persalinan persalinan ibu/bayi adaan bayi laktasi 5 thn 37 minggu Spontan BPS Hertati - Bidan 300 g/ 50 cm/ perempuan/ baik Baik 7. Riwayat sosial budaya a. Status perkawinan : Syah b. Lamanya : 5 tahun 8. Riwayat psikologi a. Hubungan ibu dengan suami : Baik b. Adakah larangan agama menggunakan KB : Tidak ada 9. Riwayat pemakaian alat dan obat kontrasepsi a. Status peserta KB : Teregistrasi b. Metode dan jenis KB : KB suntik 3 bulan c. Efek samping : Ibu mengatakan menstruasi tidak teratur d. Komplikasi : - e. Kegagalan : - C. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran : Compos Mentis c. Status emosional : Stabil d. Tinggi badan : 156 cm e. Berat badan : 57 kg RITA PURNAMA SARI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB 2
f. TTV Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,6 0 C Tekanan darah : 110/70 mmhg 2. Pemeriksaan fisik a. Kepala Warna rambut : Hitam Ketombe : Tidak ada Benjolan : Tidak ada b. Wajah Hiperpigmentasi : Tidak ada Pucat : Tidak ada Oedema : Tidak ada c. Mata Kelopak mata : Normal Konjungtiva : Merah muda Skelera : Putih d. Hidung Polip : Tidak ada Kebersihan : Bersih e. Mulut Warna bibir : Merah Pecah-pecah : Tidak Sariawan : Tidak ada Gusi berdarah : Tidak ada Gigi : Tidak ada caries f. Telinga Gangguan : Tidak ada g. Leher Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada Pembesaran vena jugularis : Tidak ada h. Ketiak Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada i. Payudara Pembesaran : Tidak ada Putting susu : Menonjol Hiperpigmentasi areola mamae : Tidak ada Benjolan : Tidak ada Konsistensi : Lunak RITA PURNAMA SARI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB 3
j. Dada Refraksi : Tidak ada Bunyi mengi dan ronchi : Tidak ada k. Punggung dan pinggang Nyeri ketuk : Tidak ada l. Abdomen Bekas luka operasi : Tidak ada Hiperpigmentasi linea: Tidak ada Strie : Tidak ada Nyeri tekan abdomen : Tidak ada Bising usus : Ada Kembung : Tidak ada m. Vulva Flour albus : Tidak ada Kandiloma : Tidak ada Radang bartholini : Tidak ada Varises : Tidak ada Pembesaran kelenjar skene : Tidak ada n. Vagina Pemeriksaan dalam Nyeri goyang dalam porsio Pergerakan serviks Nyeri adneksa / tumor Posisi uterus Ukuran rongga arhim > 5 cm Tanda hegar Pemeriksaan inspekulo Lesi / erosi porsio Masih keluar darah haid Warna porsio Tanda radang Tanda Chadwick 3. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan RITA PURNAMA SARI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB 4
II. DIAGNOSA, IDENTIFIKASI MASALAH, DAN KEBUTUHAN Diagnosa : Ny. Y usia 30 tahun P 1 A 0 Akseptor KB suntik Triclofem. Dasar : Ibu mengatakan 3 bulan lalu tepatnya tanggal 11 Agustus 2011 menggunakan KB suntik 3 bulan (triclofem) dan sekarang ibu ingin menggunakan KB suntik 3 bulan (triclofem) lagi. Ibu pernah melahirkan 1 kali dan tidak pernah keguguran. Masalah Kebutuhan : Tidak ada. : KB suntik 3 bulan (triclofem). III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Tidak ada. IV. TINDAKAN SEGERA Tidak ada. V. PERENCANAAN 1. Lakukan pemeriksaan TD dan timbang BB ibu 2. Berikan KB suntik 3 bulan (triclofem) pada bokong kanan ibu 3. Jelaskan efek samping KB suntik 3 bulan (triclofem) 4. Anjurkan ibu untuk datang kembali 3 bulan yang akan datang, tanggal 11 Februari 2012 5. Dokumentasikan identitas dan hasil pemeriksaan. VI. PELAKSANAAN Pukul 10.00 WIB s.d. 10.15 WIB, 1. Melakukan pemeriksaan TD dan menimbang BB ibu, TD : 110/70 mmhg dan BB ibu 57 kg. 2. Memberikan Kb suntik triclofem pada bokong kanan ibu 3. Menjelaskan efek samping KB suntik 3 bulan, yaitu adanya rasa mual-mual, bercak atau flek di antara masa haid (menstruasi tidak teratur), sakit kepala ringan, nyeri payudara, dan berat badan naik atau turun. 4. Menganjurkan ibu datang kembali pada 3 bulan yang akan datang, yaitu tanggal 11 Februari 2012. 5. Mendokumentasikan identitas dan hasil pemeriksaan. RITA PURNAMA SARI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB 5
VII. EVALUASI Pukul 10.15 WIB, 1. Pemeriksaan TD dan menimbang BB ibu, TD : 110/70 mmhg dan BB ibu 57 kg. 2. KB suntik triclofem pada bokong kanan telah diberikan 3. Ibu mengerti efek samping Kb suntik 3 bulan, yaitu bisanya disertai mual-mual, bercak atau flek di antara masa haid (menstruasi tidak teratur), sakit kepala ringan, nyeri payudara, dan berat badan naik atau turun. 4. Ibu bersedia datang kembali 3 bulan lagi, yaitu tanggal 11 Februari 2012 5. Identitas dan hasil tindakan telah didokumentasikan. Pembimbing Akademik Mengetahui Pembimbing Lahan SITI NURJANNAH, S.Si.T. Mahasiswa BIDAN HERTATI RITA PURNAMASARI RITA PURNAMA SARI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB 6