FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. C DENGAN HIREPTENSI A. Karakteristik Demografi. Identitas Diri Klien Nama Lengkap : Ny C Tempat/tgl lahir : Bdg, 5 maret 94 Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan: Kawin Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda Pendidikan terakhir : Skp Diagnosa Medis : Hipertensi (bila ada) Alamat : Jl.Cicendo. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi Nama : - Alamat : - Hubungan dengan klien : - 3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi Pekerjaan saat ini Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan Kecukupan pendapatan : Menjahit : Konpeksi : Diri sendiri : Cukup 4. Aktivitas Rekreasi Hobi : Menjahit Bepergian/wisata : -
Keanggotaan organisasi : - Lain-lain :- 5. Riwayat Keluarga a. Saudara Kandung Nama Keadaan Saat ini Keterangan. Tn. Y Sehat saudara laki-laki. Ny. H Sehat saudara perempuan b. Riwayat kematian dalam keluarga ( tahun terakhir) Nama : - Umur : - Penyebab Kematian : - c. Kunjungan keluarga : Klien mengatakan keluarga klien tidak pernah mengunjungi klien. B. Pola Kebiasaan Sehari-hari. Nutrisi Klien mengatakan setiap hariklien makan 3x sehari terkadang x sehari, nafsu makan klien baik tidak mengalami gangguan. Jenis makanannya yaitu nasi, lauk pauk, susu, dan sayuran. Kebiasaan klien sebelum makan yaitu klien minum. Klien mengatakan menyukai semua jenis makanan, klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan. Klien mempunyai pantangan makanan seperti, makanan yang diawetkan, ikan asin, karena memiliki penyakit hipertensi. ada keluhan yang berhubungan dengan makan
. Eliminasi a. BAK Frekwensi BAK tidak tentu klien kadang-kadang BAK pada malam hari, klien tidak mengalami keluhan BAK b. BAB Frekuansi BAB klien x sehari, konsistensinya lembek. Klien tidak ada keluhan BAB dan klien pernah menggunakan obat laxatif atau pencahar. 3. Personal Higiene Klien mandi sehari x selalu memakai sabun mandi, gosok gigi juga sehari x dengan menggunakan pasta gigi sedangkan keramas dilakukan minggu sekali dalam dengan menggunakan shampo, Kuku dan tangan klien selalu bersih karena rajin cuci tangan menggunakan sabun sedangkan klien slalu melakukan gunting kuku x dalam seminggu. 4. Istirahat dan Tidur Istirahat tidur klien tidak tentu kadang tidur dr jam 3.3-3. wib dan istirhat pada siang klien dari jam 5.-7.. 5. Kebiasaan mengisi waktu luang Klien biasanya mengisi waktu luang dengan menjahit di kamarnya serta mengikuti pengajian yang diadakan oleh panti. 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: (Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai) Klien tidak merokok, tidak minum minuman keras dan Ketergantungan terhadap obat Captropil 7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Shalat tahajut Shalat shubuh Olahraga Tiduran / istirahat Mandi dan mencuci pakaian Menjahit Mengaji jam ½ jam jam jam jam 7 jam jam Status Kesehatan. Status Kesehatan Saat Ini a. Keluhan utama dalam tahun terahir Klien mengatakan pusing b.gejala yang dirasakan Pusing yang dirasakan Ny. C seperti mutar - mutar.pusing bertambah apabila klien kurang tidur dan berkurang jika klien banyak istirahat seperti tiduran. c. Faktor Pencetus Jika klien kurang tidur, makan yang asin-asin dan kurang istirahat maka klien akan merasakan pusing di kepala. d. Timbulnya Keluhan Pusing dirasakan Ny. C timbul secara bertahap. e. Waktu mulai timbulnya keluhan Pusing yang dirasakan Ny.C pada saat klien bangun tidur dan saat klien ingin tidur. f. Upaya Mengatasi Klien mengatakan selalu di periksa oleh dokter dari panti dan mengkonsumsi obat dari dokter yaitu captopril 5 mg dan sumagesic 5 mg. Serta Ny.C mengatakan bahwa dokter melarang makan-makanan yang mengandung banyak garam, dan jika pusing timbul Ny.C selalu berusaha untuk istirahat agar pusing dirasa cepat hilang. f. Upaya Mengatasi Klien mengatakan selalu di periksa oleh dokter dari panti dan mengkonsumsi obat dari dokter yaitu captopril 5 mg dan sumagesic 5
mg. Serta Ny.C mengatakan bahwa dokter melarang makan-makanan yang mengandung banyak garam, dan jika pusing timbul Ny.C selalu berusaha untuk istirahat agar pusing dirasa cepat hilang.. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a) Penyakit yang pernah di derita Klien mengatakan pernah mengalami sakit thypus. b) Riwayat Alergi (obat,makanan,binatang,debu dan lain-lain) mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan, debu. c) Riwayat Kecelakaan Klien pernah mengalami jatuh di panti pada saat klien ke kamar mandi. d) Riwayat dirawat di rumah sakit Klien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit dikarenakan klien pernah sakit thypus pada tahun 978. e) Riwayat pemakain obat Dalam kurun waktu tahun terakhir klien rutin meminum obat captopril 5 mg x. 3. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum (TTV) Kesadaran : Compos mentis tekanan darah : 3/9 mmhg Nadi : 68x/menit Respirasi : x/menit Suhu : 35,5 ºC a. BB/TB BB : 5 Kg TB : 4 cm b. Sistem kardiovaskuler Tekanan darah 3/9 mmhg, Nadi 68x/menit, konjungtiva tidak anemis, Bunyi jantung S dan S murni, tidak ditemukan suara murmur. Irama regular, JVP tidak meningkat, CRT kembali kurang dari detik. c. Sistem integumen Bersih, tidak ada bekas lukapada ekstremitas atas dan bawah, turgor < detik, suhu 35,5 ºC.
d. Sistem pancaindera Mata sklera tidak ikterus,konjungtiva tidak anemis, visus normal. Telinga Bersih tidak ada serumen dan tidak ada luka, fungsi pendengaran baik. Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan. Mulut Gigi berwarna putih, nyeri (-), bersih, karies (-). e. Sistem pernapasan Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan, tidak ada PCH. Pergerakan dada simetris, ronchi (-), wheezing (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-), Batuk (-), keluhan sesak (-), Respirasi x/menit. f. Sistem pencernaan Gigi berwarna putih, nyeri (-), bersih, karies (-),tidak ada gangguan menelan. Bising usus 8 x/ menit, tidak ada nyeri tekan, tumor (-). g. Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan, tidak ada luka, fungsi pergerakan baik. Bisep,trisep, dan patella(+/+). Bentuk punggung kiposis/bungkuk. h. Sistem perkemihan BAK lancar, setiap hari 5-7 kali/hari dan tidak mengalami inkontinensia urine. i. Sistem reproduksi Klien mengatakan sudah menopouse(+). Data Penunjang Asam Urat Hasilnya 7.3 (Nilai normalnya P :,4-5) D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir ) ) Masalah kesehatan kronis ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kronis ringan dengan skor ) Fungsi kognitif ada gangguan fungsi kognitif dengan skor 8 3) Status fungsional Mandiri dengan skor 3 4) Status psikologis ( skala depresi) Depresi ringan sampai sedang dengan skor
5) Resiko jatuh Resiko sedang dengan skor C. Lingkungan Tempat Tinggal. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan : Kebersihan kamar cukup baik dan rapi. Ruangan tampak tertata. Penerangan : Penerangan baik, cahaya masuk ke dalam ruangan. 3. Sirkulasi udara : Lingkungan tempat tinggal klien baik. 4. Keadaan kamar mandi dan WC : Keadaan kamar mandi bersih, terdapat pegangan pada tembok dikarenakan lantai licin. 5. Pembuangan air kotor : Pembuangan air kotor ada di tempat mencuci baju dan piring. 6. Sumber air minum : Sumber air minum dari sumur 7. Pembuangan sampah : Tiap pagi hari sampah dibuang oleh petugas kebersihan 8. Sumber pencemaran : terdapat sumber pencemaran di lingkungan rumah 9. Penataan halaman (kalau ada) : Halaman tertata rapih, dan bersih.. Privasi : Klien menjaga privasinya dengan baik terlihat dengan klien selalu menutup pintu ketika berganti pakaian maupun pada saat klien shalat.
. Risiko injury : Resiko cedera bisa terjadi saat lantai licin F. Sistem Nilai Kepercayaan. Aktivitas Keagamaan yang Dilakukan di Panti Klien mengatakan selalu mengikuti pengajian setiap malam Jum at dan tiap dini hari klien melaksanakan shalat sunat tahajud serta pagi klien melaksanakan shalat sunat dhuha dan sesudah shalat klien mengatakan sering bertasbih. ) Pengetahuan Tentang Praktik Keagamaan Pada saat dilakukan pengkajian klien sangat taat dalam melaksanakan ibadah, selain shalat wajib, Ny. N juga sering melaksanakan ibadah shalat sunat. Saat bulan Ramadhan tiba klien selalu ikut shalat tarawih berjamaah di mushola panti. 3) Kegiatan Keagamaan yang Ingin Dilakukan Selama di Panti Klien mengatakan selalu ikut kegiatan mengaji 4) Kepercayaan Tentang Kematian Klien mempercayai bahwa semua makhluk Tuhan akan kembali kepada Nya, kini klien sedang mempersiapkan bekal untuk hari kematiannya nanti.. MASALAH KESEHATAN KRONIS No Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan klien dalam Selalu (3) Sering () Jarang () T.Pernah () waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi A. Fungsi Penglihatan. Penglihatan kabur. Mata berair 3. Nyeri pada mata B. Fungsi Pendengaran 4. Pendengaran berkurang
5. Telinga Berdenging C. Fungsi Paru (pernapasan) 6. Batuk lama disertai keringat malam 7. Sesak napas 8. Berdahak/sputum D. Fungsi Jantung 9. Jantung berdebar-debar. Cepat lelah. Nyeri dada E. Fungsi pencernaan. Mual/muntah F. 3. Nyeri ulu hati 4. Makan dan minum banyak (berlebihan) 5. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit) G. Fungsi Pergerakan 6. Nyeri kaki saat berjalan 7. Nyeri pinggang atau tulang belakang 8. Nyeri persendian/bengkak H. Fungsi Persyarafan 9. Lumpuh/kelemahan 3 pada kaki atau tangan. Kehilangan rasa. Gemetar/tremor. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk I. Fungsi saluran perkemihan 3. Buang air kecil banyak 4. Sering buang air kecil pada malam hari 5. mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) JUMLAH 3 4 3 8
Analisis Hasil Skor : < 5 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan Skor : 6-5 : masalah kesehatan kronis sedang Skor > 5 : masalah kesehatan kronis berat Kesimpulan : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan B. Fungsi Kognitif Pengkajian fungsi kognitifdilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat. Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien no Item Pertanyaan benar Salah jam berapa Sekarang? Jawab : jam 9. Tahun berapa sekarang? Jawab : 3 Kapan Bapak / ibu sekarang? Jawab : 5 maret 94 4 Berapa umur bapak / ibu sekarang? Jawab : 75 tahun 5 Dimana alamat bapak /ibu sekarang? Jawab : Jl. Cicendo 6 Berapa jumlah lansia yang tinggal bersama sekamar bapak / ibu? Jawab : 3 orang
7 Siapa anggota kelurga yang tinggal bersama bapak/ibu? Jawab : Ny. T, Tn. A, An. G 8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia? Jawab : 945 9 Siapa nama presiden republic Indonesia sekarang? jawab : Susilo Bambang yudoyono Coba hitung terbalik dari angka ke? Jawab : - Jumlah Benar 8 Analisa Hasil : Skor benar Skor benar Kesimpulan : 8- : ada gangguan : -7 : Ada gangguan :Klien tidak ada gangguan intelektual ringan 3. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi indeks kemandirian katz Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu. N Aktivitas Mandiri Tergantung o (Nilai ) () Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan). Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya. 3 Memakan makanan yang telah disiapkan. 4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis). 5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong). 6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja). 7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih. 9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut. Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga. 3 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri). 4 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian. 5 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat). 6 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan. 7 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi). JUMLAH POIN MANDIRI 3 4 Analisa hasil : Point : 3-7 : Mandiri Point : - : Ketergantungan Kesimpulan : Klien mandiri 4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 983) N Apakah Ya o Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir : Merasa puas dengan kehidupan
yang dijalani? Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? 3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? 4 Sering merasa bosan? 5 Penuh pengharapan akan masa depan? 6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan? 8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? 9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya ya tidak Sering kali merasa tidak berdaya? Sering merasa gelisah dan
gugup? Memilih tinggal dipanti dari pada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat? Sering kali merasa ya 3 khawatir akan masa depan? Merasa 4 mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain? Berpikir bahwa Ya 5 hidup ini sangat menyenangkan sekarang? Sering kali merasa 6 merana? Merasa kurang 7 bahagia? Sangat khawatir 8 terhadap masa lalu? Merasakan bahwa Ya 9 hidup ini sangat manggairahkan? Merasa berat ya untuk memulai sesuatu hal yang
baru? Merasa dalam keadaan penuh semangat? Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Berpikir bahwa 3 banyak orang yang lebih baik daripada anda? Sering kali 4 menjadi kesal dengan hal yang sepele? Sering kali merasa 5 ingin menangis? Merasa sulit untuk ya 6 berkonsentrasi? 7 Menikmati tidur? Ya tidak Memilih 8 menghindar dari perkumpulan social? Mudah Ya 9 mengambil keputusan?
3. Mempunyai pemikiran yang jernih? JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 9 Analisis hasil: Nilai -5 Nilai 6-5 Nilai 6-3 Kesimpulan: : Normal : Depresi ringan sampai sedang : Depresi berat Klien mengalami depresi ringan sampai sedang 5.PENGKAJIAN RESIKO JATUH Alat pengkajian ini membantu anda mengevaluasi resiko jatuh. Nilai diatas 4 menunjukkan perlunya intervensi Aspek 4 3 Nilai pasien Usia >8 7-79 Status mental Konfusi Konfusi Intermiten atau disorientasi atau disorientasi setiap waktu Eliminasi Mandiri dan Memerlukan Kateter tidak bantuan menetap menderita
inkontinensia atau ostomi Riwayat Riwayat jatuh Telah jatuh ` tiga kali atau sampai lebih x Tingkat aktivitas Tirah baring Turun dari tempat tidur dengan bantuan Bisa ke km.mandi Gaya berjalan dan Berdiri atau Hipotensi Gaya keseimbangan berjalan ortostatik berjalan dengan spastik keseimbangan atau yang buruk tertatih Obat-obatan* Tiga jenis atau jenis obat- lebih obatobatan obatan Jenis obatobatan 4 Jumlah skor Analisis hasil: -4 : resiko rendah 5 : resiko sedang 4 : resiko tinggi *obat obatan: yang dimaksud, antidiabetik,antihipertensi, katartik, narkotik, sedative, antikonvulsan, hipnotik, benzodiazepine.
Kesimpulan : klien beresiko jatuh sedang dengan skor B. ANALISA DATA No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah. DS: Ny. C mengatakan : Klien merasa pusing Pusing yang dirasakan seperti mutar mutar Pusing bertambah apabila klien kurang tidur dan berkurang jika klien banyak istirahat Pusing timbul secara bertahap Pusing pada saat Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku Pembuluh darah tidak dapat mengembang Pembuluh darah menjadi sempit Peningkatan tekanan darah Peningkatan tekanan vaskular serebral Gangguan rasa nyaman pusing
bangun tidur dan saat ingin tidur Darah tersumbat didaerah tersebut. Do : TD :3/9 mmhg Nadi : 68 x/menit Suhu : 35.6 oc Respirasi : x/menit Oksigen tidak terpenuhi Pusing. DS: Ny. C mengatakan Nyeri pada daerah pinggang belakang Nyeri ini selalu datang DO: Klien selalu memegang daerah pinggang belakang Skala nyeri (-5) Wajah klien terlihat sedikit tenang Asam urat Mengendapnya asam urat Penumpukan asam urat Badan bengkak Nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri
D. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penumpukan asam urat. Gangguan rasa nyaman pusing berhubungan dengan oksigen tidak terpenuhi E. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl No. Diagnosa Rencna Rasional 6 Dx Keperawatan Gangguan rasa Tujuan kriteria Hasil Intervensi Tupan: Nyeri Setelah dilakukan.kompres.dapat oktob er nyaman nyeri berhubungan dengan penumpukan asam urat pinggang belakang hilang Tupen : Penurunan asam urat intervensi selama x kriteria hasil yang diharapkan:.ny. C melaporkan nyeri pinggang belakang berkurang dari menjadi (-5).Ekspresi wajah hangat pada pinggang belakang.anjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat membantu vasodilatasiny a pembuluh darah sehingga dapat mengurangi rasa nyeri pinggang rileks 3.Tanda-tanda vital dalam batas normal: meningkatkan sakit pinggang belakang: membungkuk.aktivitas seperti membungkuk dapat
TD : 4/9 mmhg R :6- x/menit S :36,5ºC 37,5ºC N : 6 - x/menit 4.Mempertahankan tirah baring selama pusing bertam 3.Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara tarik napas yang panjang apabila nyeri terasa. 4.Kolaborasi : rujuk pasien ke poliklinik panti untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit pinggang belakang 3.relaksasi mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri. 4.Dengan adanya terapi dapat menurunkan ambang nyeri
Tgl No Diagnosa Rencna Rasional. Keperawatan Dx Tujuan Kriteria hasil Intervensi
6 Gangguan rasa Tupan : Setelah dilakukan.observasi.agar okto ber nyaman pusing berhubungan dengan oksigen tidak terpenuhi pusing dapat hilang Tupen : intervensi selama x kriteria hasil yang diharapkan: Ny. C melaporkan tekanan darah dalam x dalam sehari.anjurkan mengetahui tandatanda umum dari klien.banyaknya Penurunan tekanan darah pusing berkurang Tekanan darah dalam batas normal : <=4/9 mmhg meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan pusing 3.Berikan obat Captopril 5 mg aktivitas dapat mengurangi masuknya oksigen ke otak menyebabkan pusing x sesudah makan 3.Agar dapat menurunkan tekanan darah