Amlapura, Nomor : Lampiran : Perihal : Mohon Izin Gangguan. Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di Amlapura. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya : Jenis usaha :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan batasbatas sebagai berikut : Sebelah Utara :... Sebelah Selatan :... Sebelah Timur :... Sebelah Barat :... Serta saya lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy izinizin penunjang usaha (IPR, IMB, Izin Lokasi bagi yang menggunakan lahan yang luasnya 1 hektar atau lebih/izin Penetapan Lokasi bagi bangunan milik pemerintah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan lingkungan berupa SPPL/UKLUPL/AMDAL); (Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan Izin Prinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR). Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Materai 6000 Pemohon,. Tembusan, disampaikan Kepada Yth.: 1. Arsip.
SURAT KETERANGAN PERLENGKAPAN / ALATALAT PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Jenis Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan, kami dalam menjalankan kegiatan perusahaan mempergunakan alatalat sebagai berikut : 1. Mesinmesin : Merek Kekuatan Tahun Pembuatan 2. Alatalat : Alat Berat.. Alat Ringan... 3. Perkakasperkakas yang dipergunakan. Dengan surat keterangan perlengkapan perusahaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dari permohonan izin kami. Amlapura,. Pemohon,..
SURAT KETERANGAN JENIS USAHA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tersebut diatas bergerak dibidang usaha : 1. Jenis barang/jasa yang dihasilkan :... 2. Bahan Baku yang dipergunakan :.. 3. Modal aktiva tetap (jumlah biaya Semuanya di luar biaya bangunan) :.. Dengan surat keterangan jenis usaha ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dari permohonan izin kami. REG. NO. Kepala Desa.. Amlapura,.. Pemohon,
DAFTAR NILAI INVESTASI DILUAR TANAH DAN BANGUNAN NO RINCIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp) 1. DAFTAR PERALATAN : JUMLAH (Rp) 2. MODAL YANG DITANAMKAN JUMLAH Pemohon,...
Lampiran III PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : 7 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Maret 2010 LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TAHAP PEMBANGUNAN TAHUN :... PERIODE : Triwulan Pertama (Januari Maret) : ( ) Triwulan Kedua (April Juni) : ( ) Triwulan Ketiga (Juli September) : ( ) Triwulan Keempat (Oktober Desember) : ( ) I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : 2. Akte Pendirian : No. Tanggal : Nama Notaris : Pengesahan Menteri Hukum dan HAM : No. Tanggal : 3. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : 4. Bidang Usaha : 1). 2). 5. Alamat Lokasi Proyek : Jln. Kel. Kec. Kab./Kota. Prov. Telp. Fax. email : 6. Alamat Korespondensi : Jln. Kel. Kec. Kab/Kota. Prov. Telp. Fax. e mail : II. PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL YANG DIMILIKI 1. a.pendaftaran Penanaman Modal : No. Tanggal : b.izin Prinsip Penanaman Modal/ : No. Tanggal : Persetujuan Penanaman Modal 2. Angka Pengenal Importir Produsen : No. Tanggal : (APIP) 3. Fasilitas Bea Masuk Atas Impor No. Tanggal : Barang Modal ( Mesin/Peralatan ) : Bahan Baku / Pemotong : No. Tanggal : 4. Fasilitas fiskal Lainnya : No. Tanggal : 5. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing : No. Tanggal : 6. Izin Pemanfaatan Ruang/Izin Prinsip : No. Tanggal : 7. Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan (SPPL atau UKL/UPL atau AMDAL)
8. Izin Lokasi : No. Tanggal : 9. SK hak atas tanah / sertifikat : No. Tanggal : 10. Izin Mendirikan Bangunan : No. Tanggal : 11. Izin Gangguan : No. Tanggal : 12. Izin Teknis Lainnya : No. Tanggal : Hanya diisi sesuai dengan perizinan yang telah dimiliki III. REALISASI INVESTASI { Dalam Mata Uang Rp ( ) atau US$. ( )} A. INVESTASI : Tambahan Total I. Modal Tetap : a. Pembelian dan Pematangan Tanah : b. Bangunan / Cadangan : c. Mesin/Peralatan & Suku Cadang : d. Lain lain : Sub. Jumlah : 2. Modal Kerja : Jumlah : Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu bidang usaha, Investasi agar dirinci untuk masingmasing bidang usaha B. Sumber Pembiayaan : Tambahan Total 1. Modal sendiri : 2. Laba ditanam Kembali : 3. Modal Pinjaman : Jumlah : IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1. Indonesia : Orang 2. Asing : Orang V. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI PERUSAHAAN............... Laporan ini disusun dengan sebenarnya....20 Penanggung jawab, Nama Jelas Jabatan
LAMPIRAN IIIA PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : 7 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 MARET 2010 LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TELAH ADA IZIN USAHA TAHUN... PERIODE : Semester Pertama (Januari Juni) : ( ) Semester Kedua (Juli Desember) : ( ) I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : 2. Izin Usaha : No Tanggal : 3. Bidang Usaha : 4. Lokasi Proyek : Jln. Kel. Kec. Kab. / Kota Provinsi Telp. Fax 5. Alamat Korespondensi : Jln. Kel. Kec. Kab / Kota Provinsi Telp. Fax. email: II. REALISASI INVESTASI{( Dalam mata uang Rp. ( ) atau US$. ( ) } A. Investasi Tambahan Total 1. Modal Tetap : 2. Modal Kerja : Jumlah B. Sumber Pembiayaan : Tambahan Total 1. Modal Sendiri : 2. Laba ditanam kembali : Jumlah : III. PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1. Indonesia : Orang 2. Asing : Orang IV. PRODUKSI BARANG / JASA DAN PEMASARAN NO. Jenis Barang / Jasa Satuan Realisasi Produksi Ekspor ( % ) Nilai ekspor dalam US$... V. KEWAJIBAN PERUSAHAAN 1. Kemitraan : a. Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan *) b. Pola kemitraan : 1) 2) c. Nama perusahaan yang bermitra : 1) 2)
2. Pelatihan Tenaga Kerja Indonesia **) : a. Jenis Pelatihan : 1). 2). b. Dilaksanakan sendiri / pihak ketiga *) c. Jumlah TKI yang dilatih... orang 3. Tanggung jawab sosial (CSR) : a. Sudah /belum dilaksanakan *) b. Jenis CSR yang dilakukan : 1). 2). c. Alokasi biaya CSR Rp.... 4. Kewajiban pengelolaan lingkungan : a. Tidak diwajibkan /UKLUPL/AMDAL *) b. Unit pengolahan limbah : 1) Limbah Gas ada/tidak ada *) 2) Limbah Cair ada/tidak ada *) 3) Limbah Padat ada/tidak ada *) 4) Kebisingan ada/tidak ada *) c. Kondisi peralatan pengolah limbah Beroperasi/tidak beroperasi *) 5. Lain lain : *) Coret Salah Satu **) Hanya diisi bagi perusahaan yang mempekerjakan orang asing VI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN Laporan ini disusun dengan sebenarnya....,...20... Penanggung Jawab, Nama Jelas
LAMPIRAN III B PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : 7 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Maret 2010 KOP PERUSAHAAN...,...20... Nomor :... Sifat : Segera Lampiran : Perihal : Penunjukan Penanggung Jawab Laporan Kegiatan Penanaman Modal. Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem di Amlapura. Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :... 2. Jabatan : Direksi atau yang di kuasakan Menugaskan 1. Nama :... 2. Jabatan :... 3. No Telepon / HP :... 4. Email :... Sebagai penanggung jawab laporan kegiatan penanaman modal pada perusahaan kami. Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,...20... Pemegang Kuasa, Materai 6000 Tandatangan Cap Perusahaan Nama Jelas Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Kepala BKPM melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Jln. Gatot Subroto No. 44, Jakarta Selatan. 2. Kepala BPMD Provinsi Bali, Jln. Ir. Juanda No 2, Renon Denpasar. 3. Kepala BAPPEDA Kabupaten Karangasem, Cq. Bidang Penanaman Modal Jln. Diponegoro No. 52, Amlapura. 4. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Karangasem, Jln. Gajah Mada No. 1, Amlapura. 5. Arsip.
LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL : LAPORAN REALISASI IMPOR MESIN, BARANG DAN BAHAN YANG MENDAPAT FASILITAS PEMBEBASAN BEA MASUK TAHUN :... PERIODE : Triwulan Pertama (Januari Maret) : ( ) Triwulan Kedua (April Juni) : ( ) Triwulan Ketiga (Juli September) : ( ) Triwulan Keempat (Oktober Desember) : ( ) JENIS FASILITAS PEMBEBASAN BEA MASUK Mesin / Peralatan ( ) Barang dan Bahan ( ) 1. Nama Perusahaan 2. Izin prinsip / Persetujuan Nomor : Tanggal Penanaman Modal 3. SP Pabean a. Nomor : Tanggal b. Nilai Fasilitas ( US$ ) : 4. NPWP 5. Bidang Usaha 6. Alamat lokasi proyek Jln. Kel. Kec. Kab/Kota. Prov. Telp. Fax. email : 7. Realisasi Impor pada Periode Laporan US$ 8. Rincian Pemberitahuan Impor Barang (PIB) NO. Pemberitahuan Impor Barang (PIB) * Nilai Barang Nomor Tanggal (CIF) (US$) Keterangan Jumlah *) dilampirkan rekaman Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jendral Bea dan Cukai. Laporan ini disusun dengan sebenarnya....,...20... Penanggung Jawab, Cap perusahaan dan Tandatangan Nama Jelas Jabatan...