I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon :...

Transkripsi

1 Diisi oleh Pemohon Pdf 1-IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri ( Baru, Hilang, Rusak) *) Kepada Yth : Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Batang di - B A T A N G I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon : II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 3. a. Nama Pemilik : b. Alamat : 4. Lokasi Pabrik : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Propinsi : Bangunan Pabrik : a. Pemilikan : (Milik Sendiri/ Sewa/ Lainnya) *) b. Luas : - Bangunan :.M2 - Tanah :.M2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri ) a. Mesin / Peralatan Utama : Terlampir. b. Mesin / Peralatan Pembantu : Terlampir. c. Tenaga Penggerak : 7. a. Jenis Industri : b. Komoditi : c. Kapasitas terpasang per tahun : d. Kebutuhan bahan baku / penolong : ( Dalam Daftar Tersendiri ) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : orang Wanita : orang b. Asing : Laki-laki : orang Wanita : orang.

2 9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat usaha : :. :. 10. Merek *) : Milik sendiri / Lisensi III. KETERANGAN LAIN- LAIN * ) a. Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. b. Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- Undangan yang berlaku. Batang, Tanda Tangan atau Cap Jempol Pemohon Asli bermeterai Rp ,- ( )

3 I. DA FTAR MESIN DAN PERALATAN NO. NAMA MESIN DAN PERALATAN Mesin & Peralatan Utama HARGA SATUAN Mesin & Peralatan Pembantu II. KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG DALAM 1 TAHUN. NO. NAMA BAHAN HARGA SATUAN III. MODAL TETAP MODAL KERJA / TAHUN a. Tanah Tempat Usaha Rp. Nilai Bahan Baku / Rp. Penolong b. Bangunan Tempat Usaha Rp. Upah Tenaga Kerja Rp. c. Mesin Peralatan Rp. Biaya Lain-lain Rp. d. Lain-lain Rp. Rp. Rp. a. Nilai Investasi = Modal Tetap + Modal Kerja 4 bulan = Niinv. Niinv = Rp.... b. Nilai Investasi ( tidak termasuk Tanah dan Bangunan ) = Niinv I Niinv I = Niinv - harga Tanah - Harga Bangunan Niinv I = Rp.... Batang, Pemilik Perusahaan ( )

4 Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN Nama dan Alamat Keterangan Tanda Tangan Sebelah Barat Sebelah Timur Sebelah Utara Sebelah Selatan Menerangkan dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun, kami tidak berkeberatan dan setuju bahwa : Nama Alamat Status : : : Pemilik / Pengelola Industri kecil / Menengah.. Mendirikan dan mengoperasionalkan perusahaan / usaha / pabrik di lingkungan kami. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Kepala Desa / Kel. Kecamatan. Pemilik / Penanggung Jawab

5

6 Diisi oleh Pemohon Pdf 1-IK Nomor : Lampira : Perihal : Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri ( Baru, Perubahan, Penggantian, Pembaharuan) *) Kepada Yth : Kepala Unit Pelayanan Terpadu Kab. Batang di B A T A N G I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon : II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 3. a. Nama Pemilik : b. Alamat : ff 4. Lokasi Pabrik : a. Desa / Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Propinsi : Bangunan Pabrik : a. Pemilikan : (Milik Sendiri/ Sewa/ Lainnya) *) b. Luas : - Bangunan :.M2 - Tanah :.M2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri ) a. Mesin / Peralatan Utama : Terlampir. b. Mesin / Peralatan Pembantu : Terlampir. c. Tenaga Penggerak : 7. a. Jenis Industri : b. Komoditi : c. Kapasitas terpasang per tahun : d. Kebutuhan bahan baku / penolong : ( Dalam Daftar Tersendiri ) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : orang Wanita : orang b. Asing : Laki-laki : orang Wanita : orang.

7 9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat usaha : :. :. 10. Merek *) : Milik sendiri / Lisensi IV. KETERANGAN LAIN- LAIN * ) a. Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. b. Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- Undangan yang berlaku. Batang, Tanda Tangan atau Cap Jempol Pemohon Asli bermeterai Rp ,- ( )

8 I. DA FTAR MESIN DAN PERALATAN NO. NAMA MESIN DAN PERALATAN Mesin & Peralatan Utama HARGA SATUAN Mesin & Peralatan Pembantu III. KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG DALAM 1 TAHUN. NO. NAMA BAHAN HARGA SATUAN III. MODAL TETAP MODAL KERJA / TAHUN a. Tanah Tempat Usaha Rp. Nilai Bahan Baku / Rp. Penolong b. Bangunan Tempat Usaha Rp. Upah Tenaga Kerja Rp. c. Mesin Peralatan Rp. Biaya Lain-lain Rp. d. Lain-lain Rp. Rp. Rp. a. Nilai Investasi = Modal Tetap + Modal Kerja 4 bulan = Niinv. Niinv = Rp.... b. Nilai Investasi ( tidak termasuk Tanah dan Bangunan ) = Niinv I Niinv I = Niinv - harga Tanah - Harga Bangunan Niinv I = Rp.... Batang, Pemilik Perusahaan ( )

9 Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN Nama dan Alamat Keterangan Tanda Tangan Sebelah Barat Sebelah Timur Sebelah Utara Sebelah Selatan Menerangkan dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun, kami tidak berkeberatan dan setuju bahwa : Nama Alamat Status :... : : Pemilik / Pengelola Industri kecil / Menengah Mendirikan dan mengoperasionalkan perusahaan / usaha / pabrik di lingkungan kami. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Kepala Desa / Kel. Kecamatan. Pemilik / Penanggung Jawab