Form. Surat Permohonan Nomor :..,. Lampiran : Perihal : Pendaftaran ulang IUI-PHHK Kepada Yth.

Transkripsi

1 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P.16/Menhut-II/2004 TANGGAL : 15 Oktober 2004 TENTANG : PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR 300/KPTS-II/2003 TENTANG PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU Form. Surat Permohonan Nomor :..,. Lampiran : Perihal : Pendaftaran ulang IUI-PHHK Kepada Yth. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan/ Kepala Dinas Kehutanan Propinsi di.. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk pendaftaran ulang Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu, dengan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon/Perusahaan : Alamat Pemohon/Perusahaan : Jenis Industri : Lokasi Pabrik : Produksi : No. Komoditi Industri Kapasitas Produksi (m 3 /tahun) Kapasitas terpasang (m 3 /tahun) 6. Nilai Investasi : Rp.. (.... ) 7. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki. orang Perempuan orang 8. Sebagai kelengkapan terlampir kami sampaikan : Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahanny SPT/Izin Usaha Industri dan atau Izin Industri Perubahanny Susunan dan nama pengurus serta pemegang saham. Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian atas persetujuannya kai sampaikan terima kasih. Tembusan : 1. Menteri Kehutanan 2. Gubernur. 3. Bupati/Walikota.. 4. Kepala Dinas Propinsi. 5. Kepala Dinas Kabupaten/Kota.. 6. Kepala Balai Sertifikasi Penguji Hasil Hutan.. 7. Arsip.,. Nama dan tanda tangan Pemohon Asli bermaterai Rp ,-

2 DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN ULANG INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU (IPHHK) A. DATA UMUM 1 Nama Perusahaan : 2 Alamat Kantor : Pusat : Jl. Telp. Perwakilan : Jl. Telp. Cabang : Jl. Telp. 3 Akte Pendiriaan Perusahaan : Notaris : SIUP : NPWP : Catatan : copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya dilampirkan Form Daftar Isian 4 Izin Usaha Industri : No Tanggal Pemberi Ijin SPT/Izin Usaha Industri : Izin Industri Perubahan : Izin Industri Terakhir : Catatan : copy izin usaha industri / izin usaha tetap dilampirkan 5 Group Perusahaan : PT. PT. Dst. 6 Pemegang Saham : PT.. Jumlah saham :.. Lembar % PT.. Jumlah saham :.. Lembar % Dst. Catatan : copy akte notaris dan perubahannya dilampirkan 7 Direksi : Direktur Utama : Direktur : Direktur : Catatan : copy akte notaris dan perubahannya dilampirkan 8 Dewan Komisaris : Komisaris Utama : Komisaris I : Komisaris II : Catatan : copy akte notaris dan perubahannya dilampirkan 9 Kuasa Direksi : Wakil Kuasa Direksi : 10 Kerjasama/Mitra Koperasi :. : Dst.

3 11 Tenaga Kerja : Tenaga Kerja Jumlah Asal Negara Keterangan 1). Tenaga Asing orang ). Tenaga Indonesia orang Buruh Pabrik Jumlah Keterangan 1). Tetap :.. orang ). Tidak tetap :.. orang Teknis Kehutanan : Jumlah Pendidikan Keterangan 1). Pengukur Penguji Kayu :.. orang ). Kayu olahan :.. orang ). dst.. :.. orang Jumlah Hutang (Khusus industri di bawah penanganan BPPN) Catatan : copy bukti pelunasan dan/atau MoU restrukturisasi hutang dilampirkan 13 Dampak Lingkungan Pengolah Limbah Fasilitas IPAL (Instalasi Pengolahan Limbah) : - - AMDAL/UKL/UPL : RIL (Rencana Informasi Lingkungan) PIL (Penyajian Informasi Lingkungan) Catatan : copy dokumen AMDAL/UKL dan UPL dilampirkan

4 B. DATA TEKNIS 1 Lokasi Pabrik : Desa : Kabupaten : Propinsi : 2 Luas Tanah Luas Bangunan : 1). Kantor :. m 2 2). Pabrik :. m 2 3). Gudang :. m 2 4). Bengkel :. m 2 Luas Logyard/ Logpond :. m 2 / hektar 3 Komoditi yang dihasilkan : Dst 4 Kapasitas : Izin Produksi Terpasang Plywood :.. m 3.. m 3 Sawn Timber :.. m 3.. m 3 Chips :.. m 3.. m 3 MDF :.. m 3.. m 3 e. Particle Board :.. m 3.. m 3 f. Lain - lain :.. m 3.. m 3 5 Daftar Mesin : 1. Mesin Utama Jumlah Kapasitas Unit m 3 / tahun Unit m 3 / tahun Unit m 3 / tahun Dst 2. Mesin Penunjang Jumlah Kapasitas Unit m 3 / tahun Unit m 3 / tahun Unit m 3 / tahun Dst 3. Mesin Pengering Jumlah Kapasitas Unit m 3 / tahun Unit m 3 / tahun Unit m 3 / tahun Dst 6 Realisasi Produksi (selama 3 tahun terakhir) 1. Th. 1999/2000 Rencana (m 3 ) Realisasi (m 3 ) Prosentase (%)

5 2. Th Rencana (m 3 ) Realisasi (m 3 ) Prosentase (%) 3. Th Rencana (m 3 ) Realisasi (m 3 ) Prosentase (%) 4. Th Rencana (m 3 ) Realisasi (m 3 ) Prosentase (%) 7 Pemasaran 1. Th. 1999/2000 Dalam Negeri (m 3 ) Volume Ekspor (m 3 ) & Negara Tujuan e. 2. Th Dalam Negeri (m 3 ) Volume Ekspor (m 3 ) & Negara Tujuan e. 3. Th Dalam Negeri (m 3 ) Volume Ekspor (m 3 ) & Negara Tujuan 4. Th Dalam Negeri (m 3 ) Volume Ekspor (m 3 ) & Negara Tujuan Group Pemasaran Group Pemasaran Group Pemasaran Group Pemasaran 8 Rencana dan Realisasi Pemenuhan Bahan Baku Rencana Tahun Asal Bahan Baku Vol (m 3 ) Nama Provinsi 1999 Realisasi Asal Bahan Baku Nama Provinsi Vol (m 3 )

6 Masuk dalam Asosiasi : 1. 2.

7 Form. Surat Keputusan Pembaharuan IUI KOP SURAT UNIT *) KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR.. NOMOR : TENTANG PEMBAHARUAN IZIN USAHA INDUSTRI *) MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR., Membaca Menimbang : Surat dari.. No... Tanggal. Perihal.... : bahwa berdasarkan surat tersebut di atas serta bukti-bukti yang ada, kepada perusahaan industri... perlu diberikan Pembaharuan Izin Usaha Industri; bahwa untuk itu perlu ditetapkan Pembaharuan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu dengan Keputusan Menteri/Gubernur. Mengingat : 1. Undang-undang No. 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. Undang-undang No. 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan; 3. Peraturan Pemerintah No. 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 4. Peraturan Pemerintah No. 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 5. Peraturan Pemerintah No. 34 Tahun 2002 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Pemanfaatan Hutan dan Penggunaan Kawasan Hutan; 6. Keputusan Presiden Republik Indonesia No. 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri; 7. Surat Keputusan Menteri Perindustrian No. 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak terhadap Lingkungan Hidup pada Sektor Industri; 8. Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan No. 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis dan Komoditi Industri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam secara Berlebihan; 9. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan No. 589/MPP/Kep/10/1999 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri dalam Pembinaan masing-masing Direktorat Jenderal dan Kewenangan Pemberian Izin Bidang Industri dan Perdagangan di Lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 10. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri; 11. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 125/Kpts-II/2003 tentang Tata Cara dan Persyaratan Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu; 12. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor /Kpts-II/2003 tentang Ketentuan Pendaftaran Ulang Bagi Pemegang Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu. M E M U T U S K A N Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Pembaharuan IZIN USAHA INDUSTRI kepada : N a m a : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

8 Untuk menjalankan Perusahaan Industri : 1. Jenis Industri (KLUI) : 2. Lokasi Perusahaan : Alamat Perusahaan : Alamat Pabrik : 3. Jumlah Tenaga Kerja - Laki-laki : - Wanita : dengan ketentuan persyaratan sebagaimana terlampir pada Izin Usaha Industri ini. KEDUA KETIGA KEEMPAT : Pembaharuan Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. : Pembaharuan Izin Usaha Industri ini tidak terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. : Pembaharuan Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :.. Pada tanggal :.. *) An. MENTERI KEHUTANAN/GUBERNUR. Direktur Jenderal / Kepala Dinas. TEMBUSAN Disampaikan Kepada Yth. : 1. Menteri Kehutanan; 2. Menteri Perindustrian dan Perdagangan; 3. Menteri Negara Investasi / Ketua BKPM; 4. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan 5. Gubernur.. 6. Bupati/Walikota.. 7. Kepala Dinas Propinsi.. 8. Kepala Dinas Kabupaten/Kota.. 9. Kepala Balai Sertifikasi Penguji Hasil Hutan. 10. Arsip *) Coret yang tidak perlu ( )

9 BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI : I. PENANGGUNG JAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK : 1. Penanggung jawab : Nama : Alamat : Nama Pemilik : ( Berdasarkan Akte Pendirian ) 2. Produksi : Komoditi Industri : Kapasitas terpasang/tahun : m3/th Kapasitas izin produksi : m3/th 3. Total Investasi : Rp. 4. Jumlah Tenaga Kerja : Indonesia : Asing 5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi maupun jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin. 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggung jawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan informasi industri setiap semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutny 4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi di atas kapasitas izin yang diberikan. 5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerj 6. Wajib mematuhi segala Ketentuan-ketentuan/Peraturan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut kegiatan industri. III. GUDANG Pembaharuan Izin Usaha Industri ini berlaku pula bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri. Luas Gudang... M2 IV. RINCIAN PRODUKSI NO KOMODITI KKI Kapasitas izin produksi Kapasitas Terpasang per Tahun Satuan

10 V. DAFTAR MESIN NO JENIS MESIN MEREK/TYPE TAHUN BUATAN KAPASITAS KET. *) An. MENTERI KEHUTANAN/GUBERNUR Direktur Jenderal/Kepala Dinas Propinsi *) Coret yang tidak perlu. (..) MENTERI KEHUTANAN, Tt MUHAMMAD PRAKOSA