METODE Desain, Tempat, dan Waktu Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini bersifat observasional analitik dengan desain Hospital Based Case Control Study. Prinsip yang mendasari studi ini adalah contoh dipilih berdasarkan apakah mereka menderita (kasus) atau tidak menderita (kontrol) suatu kejadian penyakit yang sedang diteliti, kemudian kelompok contoh dibandingkan dengan kelompok kontrol untuk mengetahui proporsi kejadian berdasarkan riwayat ada atau tidaknya paparan. Pada penelitian ini, kelompok kasus adalah pasien wanita yang menderita kanker payudara dan kelompok kontrol adalah pasien wanita yang tidak menderita kanker payudara. Tempat penelitian atau studi kasus dilaksanakan di Instalasi Radiodoagnostik RSKD. Penelitian dilakukan pada bulan Agustus 2011. Jumlah dan Cara Penarikan Contoh Populasi adalah pasien wanita rawat jalan yang datang ke Instalasi Radiodiagnostik RSKD. Contoh adalah pasien wanita rawat jalan yang datang ke Instalasi Radiodiagnostik pada tanggal 2 Agustus 2011 sampai dengan 19 Agustus 2011 yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini dan memenuhi kriteria untuk masing-masing kelompok yang ditunjukkan dengan menandatangani Informed Consent (contoh Informed Consent dapat dilihat Lampiran 1). Contoh terbagi ke dalam kelompok kasus dan kelompok kontrol. Kriteria contoh yang digunakan untuk kelompok kasus yaitu: a. Didiagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan USG Payudara/Mammografi dan pemeriksaan Hispatologi b. Wanita berusia di atas 20 tahun c. Bukan seorang vegetarian d. Bersedia menjadi responden. Kriteria yang digunakan untuk kelompok kontrol yaitu: a. Tidak didiagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan USG Payudara/Mammografi b. Tidak menderita penyakit keganasan lain c. Wanita berusia di atas 20 tahun d. Bersedia menjadi responden.
30 Besar contoh minimal pada penelitian ini dihitung menggunakan persamaan berikut (Lemeshow et al. 1997). Di mana, P = Keterangan: n = besar contoh P = perkiraan proporsi paparan pada kontrol OR = Odds Rasio Zα = Tingkat kemaknaan = 95% Zβ = Power/kekuatan = 80% Penentuan besar contoh penelitian berdasarkan Odds Rasio (OR) hasil penelitian sebelumnya yaitu penelitian Indrati (2005) yang nilai risiko dari variabelnya terbukti bermakna dan signifikan terhadap faktor risiko kejadian kanker payudara. Nilai OR yang digunakan adalah nilai OR variabel frekuensi tinggi lemak yaitu sebesar 2.71. Nilai OR berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005) disajikan pada tabel di bawah ini. Tabel 3 Nilai OR menurut hasil penelitian Indrati (2005) No. Variabel OR 95% CI 1. Riwayat tumor jinak 8.95 2.36-49.07 2. Lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu 9.70 4.67-23.05 3. Frekuensi tinggi konsumsi lemak 2.71 1.33-5.82 4. Riwayat kanker payudara pada keluarga 3.94 2.27-1.21 5. Lama menyusui <5 bulan 3.26 1.17-10.2 6. Lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun 3.10 1.18-9.55 Berdasarkan perhitungan nilai OR tersebut, diperoleh besar contoh (n) yang disajikan pada tabel di bawah ini. Tabel 4 Besar contoh (n) berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005) No. Variabel OR n 1. Riwayat tumor jinak 8.95 13 2. Lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu 9.70 12 3. Frekuensi tinggi konsumsi lemak 2.71 24 4. Riwayat kanker payudara pada keluarga 3.94 18 5. Lama menyusui <5 bulan 3.26 20 6. Lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun 3.10 21 Besar contoh yang digunakan pada penelitian ini adalah 24 orang. Perbandingan contoh kasus dan kontrol 1:1 sehingga jumlah contoh seluruhnya 48 orang. Contoh perhitungan dapat dilihat pada Lampiran 2. Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan adalah data primer. Data primer meliputi usia, antropometri (berat badan dan tinggi badan), pengetahuan gizi, konsumsi
31 makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, perokok pasif, serta stadium kanker payudara ketika terdeteksi khusus untuk kelompok kasus. Data primer ini dikumpulkan melalui wawancara terstruktur dengan contoh dan menggunakan alat bantu berupa kuesioner. Pengolahan dan Analisis Data Data yang diolah dalam penelitian ini adalah data usia, antropometri (berat badan dan tinggi badan), pengetahuan gizi, konsumsi makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, perokok pasif, serta stadium kanker payudara ketika terdeteksi khusus untuk kelompok kasus. 1. Usia. Data usia yang digunakan dalam penelitian ini data usia pasien pada saat diwawancarai atau pada saat penelitian berlangsung. Pasien yang dijadikan contoh adalah pasien yang berusia di atas 20 tahun baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol. Dalam pengolahan data usia contoh dikelompokkan menjadi usia 20-29 tahun, 30-39 tahun, 40-49 tahun, 50-59 tahun, dan 60-69 tahun. Menurut van de Velve et al. (1999), Tannock dan Hill (1998) proses karsinogenesis berlangsung sekitar 10 tahun. 2. Status gizi. Data status gizi yang digunakan diukur dengan menggunakan IMT dengan kategori sebagai berikut: Tabel 5 Kategori status gizi berdasarkan IMT Kategori Status Gizi Cut-off points IMT Kurus <18 kg/m 2 Normal 18-25 kg/m 2 Kegemukan 25.1-27 kg/m 2 Obesitas >27 kg/m 2 Sumber: Pedoman Praktis Terapi Gizi Medis Departemen Kesehatan RI (2003) dalam Depkes (2006) 3. Pengetahuan gizi. Data pengetahuan gizi yang digunakan diperoleh dari skor contoh menjawab kuesioner tentang pengetahuan gizi. Kategori pengetahuan gizi dibagi dalam tiga kelompok dengan cut-off point skor yang telah dijadikan persen yaitu baik: >80%, sedang: 60-80%, kurang: <60% (Khomsan 2000).
32 4. Konsumsi makanan berlemak. Data konsumsi makanan berlemak yang digunakan adalah data konsumsi gorengan atau makanan yang digoreng, makanan bersantan, dan jeroan. Kategori konsumsi makanan berlemak dalam penelitian ini dikategorikan menjadi tinggi dan rendah. Tinggi jika contoh mengonsumsi makanan berlemak hampir setiap hari, rendah jika contoh mengonsumsi makanan berlemak >2 hari sekali. Kategori ini mengacu pada hasil penelitian Indrati (2005), berdasarkan hasil penelitian tersebut diketahui bahwa wanita yang konsumsi makanan berlemaknya tinggi berisiko 2.71 kali (95% CI: 1.33-5.82) dibandingkan dengan wanita yang konsumsi makanan berlemaknya rendah. 5. Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar. Data konsumsi makanan diawetkan dan dibakar yang digunakan adalah data konsumsi sosis, kornet, dan sate. Kategori konsumsi makanan diawetkan dan dibakar dalam penelitian ini dikategorikan menjadi tinggi dan rendah. Tinggi jika contoh mengonsumsi makanan berlemak hampir setiap hari, rendah jika contoh mengonsumsi makanan berlemak >2 hari sekali. 6. Konsumsi sayur. Data konsumsi sayur yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <5 porsi/hari dan 5 porsi/hari. Menurut Depkes (2007) salah satu cara mencegah penyakit kanker adalah mengonsumsi sayur dan buah lebih dari 500 gram per hari. 7. Konsumsi buah. Data konsumsi buah yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <5 porsi/hari dan 5 porsi/hari (Depkes 2007). 8. Riwayat kanker payudara pada keluarga. Data riwayat kanker payudara pada keluarga dilihat dari ada atau tidak adanya riwayat kanker payudara pada keluarga terutama pada keturunan pertama (ibu, adik, atau anak perempuan) ACS (2011). Selain itu, dilihat pula ada atau tidak adanya kanker payudara pada pria dalam keluarga (Depkes 2007). 9. Usia menstruasi pertama. Data usia menstruasi pertama yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <12 tahun dan 12 tahun (Depkes 2007). 10. Usia menopause. Data usia menopause yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi >50 tahun dan 50 tahun (Depkes 2007). 11. Lama menyusui. Data lama menyusui yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <6 bulan dan 6 bulan. Kategori ini berdasarkan rekomendasi khusus dari World Cancer Research Fund dan American
33 Institute for Cancer Research pada tahun 2007 yang menyatakan bahwa ibu seyogyanya menyusui anaknya secara eksklusif ke bayi sampai 6 bulan untuk mencegah penyakit kanker. 12. Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal. Data lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi >10 tahun dan 10 tahun. Kategori ini mengacu pada hasil penelitian Indrati (2005), hasil penelitian Indrati (2005) terhadap lama menggunakan alat kontrasepsi oral adalah wanita yang menggunakan alat kontrasepsi oral >10 tahun berisiko 3.10 kali terkena kannker payudara dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral. Dalam penelitian ini akan dilihat risiko lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal. Menurut Nurdiana dan Widyantoro (2002) alat kontrasepsi hormonal yang terdiri atas pil, suntikan, dan susuk/implan ini efektif mengandung hormon-hormon reproduksi perempuan dengan komposisi yang kurang lebih sama. 13. Lama melakukan aktivitas fisik. Data lama melakukan aktivitas fisik dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <30 menit/hari dan 30 menit/hari. Kategori ini berdasarkan rekomendasi dari World Cancer Research Fund dan American Institute for Cancer Research pada tahun 2007 yang menyatakan bahwa aktivitas fisik atau berolahraga minimal selama 30 menit setiap hari untuk mencegah penyakit kanker. 14. Perokok pasif. Data perokok pasif dalam penelitian ini dilihat dari status contoh sebagai perokok pasif atau bukan sebagai perokok pasif. Dikatakan perokok pasif bila contoh terpapar asap rokok baik dalam lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan tempat bekerja. Data yang telah diperoleh diolah baik secara manual atau dengan menggunakan Microsoft Excel 2007 for Windows dan SPSS (Statistical Product and Service Solution) 16.0 for Windows. Tahapan pengolahan data meliputi editing (mengkaji dan meneliti data yang telah terkumpul dari hasil wawancara), coding (pemberian kode pada data untuk mempermudah proses memasukkan data ke dalam komputer), entry (memasukkan data ke dalam program komputer untuk dilakukan analisis lebih lanjut), dan tabulating (data direkap dan disusun dalam bentuk tabel). Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah univariat, bivariat, dan multivariat.
34 Analisis Univariat Analisis univariat digunakan untuk memperoleh gambaran distribusi frekuensi dan proporsi dari berbagai variabel yang diteliti. Hasil disajikan dalam bentuk jumlah dan persentase. Analisis Bivariat Analisis bivariat dilakukan dengan analisis tabel 2x2 dengan tujuan untuk menghitung nilai OR, yaitu risiko relatif antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Perhitungan OR dapat dilakukan sebagai berikut (Kleinbaum 1994 dalam Meylina 2005): Tabel 6 Hubungan faktor risiko dengan kejadian kanker payudara Faktor risiko Kasus Kontrol Jumlah Ya a b a + b = m1 Tidak c d c + d = m0 Jumlah a + c = n1 b + d = n0 a + b + c + d = t Dimana, OR = = ad/bc Bila OR = 1, tidak ada hubungan antara kanker payudara dengan faktor risiko. Bila OR < 1, adanya faktor risiko dapat menurunkan risiko terkena kanker payudara (faktor protektor). Bila OR > 1, adanya faktor risiko dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara (faktor risiko). Uji kemaknaan digunakan analisis Chi-Square. Analisis ini digunakan untuk menentukan variabel yang dapat masuk ke dalam analisis multivariat. Tingkat kemaknaan statistik yang dianjurkan adalah p<0.05. Analisis Multivariat Analisis multivariat digunakan untuk menarik kesimpulan akhir suatu penelitian. Pada penelitian ini digunakan analisis regresi logistik berganda karena outcome (kanker payudara) dalam penelitian ini bersifat dikotomi (Murti 1997 dalam Meylina 2005). Tujuan utama analisis regresi logistik berganda adalah untuk mengetahui hubungan yang signifikan antara variabel bebas dengan variabel terikat (kanker payudara). Kriteria untuk dapat dilakukan analisis regresi logistik berganda yaitu faktor risiko yang memiliki p<0.05 pada analisis bivariat. Melalui analisis multivariat regresi logistik berganda dapat dihitung OR terkontrol, yaitu untuk memperkirakan besarnya risiko terjadinya kanker payudara yang disebabkan faktor risiko. Cara yang digunakan dalam analisis regresi logistik berganda
35 adalah metode backward stepwise, yaitu dilakukan proses seleksi bertahap pada beberapa faktor risiko yang tidak memenuhi kriteria pemodelan dimulai dari variabel (faktor risiko) yang nilai tidak signifikan terbesar, sehingga tidak ada lagi faktor risiko yang tidak dapat dikeluarkan lagi untuk kemudian menjadi model regresi logistik akhir. Angka signifikansi yang ditetapkan dalam penelitian ini adalah p<0.05. Definisi Operasional Usia adalah umur contoh pada saat diwawancarai atau pada saat penelitian berlangsung. Status gizi adalah tanda-tanda atau penampilan fisik yang diakibatkan oleh keseimbangan pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang terlihat melalui indikator IMT (hasil perbandingan berat badan (kg) dengan tinggi badan kuadrat (m)). Pengetahuan gizi adalah informasi tentang gizi yang diketahui oleh masingmasing orang dalam kelompok kasus dan kelompok kontrol. Konsumsi makanan berlemak adalah kebiasaan contoh mengonsumsi makanan berlemak dalam sehari. Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar adalah kebiasaan contoh mengonsumsi makanan diawetkan dan dibakar dalam sehari. Konsumsi sayur adalah kebiasaan contoh mengonsumsi sayur dalam sehari. Konsumsi buah adalah kebiasaan contoh mengonsumsi buah dalam sehari. Riwayat kanker payudara pada keluarga adalah ada tidaknya keluarga contoh dalam satu keturunan yang menderita kanker payudara. Usia menstruasi pertama adalah usia contoh pada saat pertama kali mendapat menstruasi. Usia menopause adalah usia contoh ketika menopause. Lama menyusui adalah waktu menyusui contoh dimulai dari kehamilan pertama hingga kehamilan terakhir. Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal adalah riwayat pemakaian alat kontrasepsi hormonal contoh. Lama melakukan aktivitas fisik adalah kebiasaan contoh melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Perokok pasif adalah contoh yang terpapar asap rokok baik dalam lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan tempat bekerja.