BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 Januari 2009, jam 10.00 WIB, di Ruang VIII Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo Semarang. 1. Biodata a. Identitas klien Nama Tn. A, umur : 26 tahun, jenis kelamin : laki-laki, agama : Islam, suku / bangsa : Jawa / Indonesia, alamat : Kendal, pendidikan : SMA, status : belum kawin, tanggal masuk : 11 Januari 2009, diagnosa medis : Skizofrenia Katatonik. b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. S, alamat : Kendal, hubungan dengan klien : Ayah. 2. Alasan masuk Klien datang ke Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo Semarang diantar keluarganya pada tanggal 11 Januari 2009 dengan alasan sering melamun. 3. Faktor predisposisi Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan sebelumnya tidak mengalami gangguan jiwa. Klien 48
tidak mengalami trauma kepala. Klien tidak mengalami penganiayaan fisik maupun seksual tidak mengalami kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. 4. Stresor presipitasi Kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa klien mengatakan tidak bekerja, klien juga mengatakan malu dengan kondisi rumahnya yang jelek. 5. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital TD N RR : 130/80 mmhg : 84 x / menit : 20 x / menit S : 36,5 ºC b. Ukur BB TB : 51 Kg : 162 Cm c. Keadaan fisik Kesadaran Kulit Kepala Mata : Composmentis : Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka : Rambut hitam, kotor tidak tersisir : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata 49
Hidung Mulut dan gigi Leher Dada Abdomen : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret : Mukosa bibir kering, gigi agak kuning tidak ada caries : Tidak ada pembesaran tiroid : Bersih tidak ada luka : Tidak ada masa, tidak ada benjolan 6. Psikososial a. Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien / penderita : Dalam keluarga 50
Klien anak pertama dari 2 bersaudara, 1 laki-laki. Klien tinggal bersama keluarganya. Klien belum menikah. Hubungan klien dengan keluarganya baik. Keluarga perhatian dan mau mengurusi klien. Klien dalam mengambil keputusan dengan diskusi dengan keluarga. Pola asuh dalam keluarga baik, klien selalu patuh kepada kedua orang tuanya dan klien tidak merasa terkekang. b. Konsep diri 1) Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya dan senang dengan keadaan tubuhnya yang sekarang. 2) Identitas diri : Klien tahu bahwa dirinya adalah seorang laki-laki bernama Tn. A, usia 26 tahun, alamat Kendal, keluarganya menerima Tn. A dengan baik. 3) Peran diri : Klien adalah seorang anak yang belum menikah, klien tidak bekerja, klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa berbuat apaapa, apalagi menghasilkan sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu keluarga, terutama adiknya karena adiknya masih sekolah dan klien tidak bisa membantu membiayainya. Keluarga kurang menerima kondisi Tn. A yang tidak bekerja. 4) Ideal diri : Klien mengatakan ingin kuliah tetapi belum tercapai karena tidak mempunyai biaya, klien juga ingin bekerja agar bisa membiayai adiknya sekolah dan memperbaiki rumahnya. Klien bisa menerima kondisi yang dialaminya sekarang. 51
5) Harga diri : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri, suka merendahkan diri, klien merasa malu dan tidak percaya pada diri dengan kondisi yang dialaminya saat ini karena klien tidak bekerja. c. Hubungan sosial 1) Orang yang berarti Orang yang berarti bagi klien adalah ibu. 2) Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan dalam ruangan misalnya TAK (Terapi Aktivitas Kelompok). Klien mengatakan jarang bergaul dengan teman-temannya, aktivitas sehari-hari lebih banyak digunakan untuk melamun. Klien kurang bersosialisasi dengan masyarakat sehingga hubungan dengan tetangganya renggang karena klien tidak bekerja, klien merasa malu dan minder. d. Spiritual Tn. A beragama Islam, kegiatan ibadah seperti shalat dilakukan sebelum masuk ke rumah sakit. Selama dirawat di rumah sakit, klien jarang menjalankan shalat 5 waktu. Pandangan klien terhadap penyakitnya tersebut karena dirinya sendiri yang tidak bisa mengontrol emosi. e. Status mental 1) Penampilan Kebersihan dan kerapihan klien baik, rambut disisir rapi, penggunaan pakaian juga sesuai dengan dengan fungsinya. 52
2) Pembicaraan Klien lebih banyak diam, kontak mata kurang. 3) Aktivitas motorik Klien gelisah, sering berdiam diri, jarang ngobrol dengan teman sekamar dan melamun, klien tidak pernah melakukan kegiatan di rumah sakit. 4) Alam perasaan Klien merasa sedih karena belum ada keluarga yang menjenguknya 5) Afek Afek klien datar, roman muka klien tidak ada perubahan saat bicara tentang masalah yang dihadapi. Saat diajak berinteraksi tentang masalahnya klien tidak terlihat sedih atau gembira. 6) Interaksi selama wawancara Klien kooperatif, kontak mata kurang, klien lebih banyak diam bicara kalau ditanya, saat berinteraksi dengan perawat klien sering menundukkan kepala. 7) Persepsi Klien mengatakan mendengar suara-suara anjing yang menggonggong sebanyak 3-4 kali, suara itu muncul di malam hari, klien menjerit. Klien tampak senyum sendiri dan tertawa, menghindar dari orang lain, diam dan asyik sendiri. 53
8) Isi pikir Saat dikaji klien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham. 9) Proses pikir Klien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik tetapi kadang-kadang malu untuk menjawabnya, pembicaraan sesuai dengan topik yang dibicarakan. 10) Tingkat kesadaran Kesadaran pasien baik, kadang-kadang bingung, orientasi terhadap waktu baik, pagi siang ataupun malam. Klien tahu kalau sekarang berada di RSJ. Klien bisa mengenali nama perawat. 11) Memori a) Daya ingat jangka panjang baik, klien masih ingat tanggal kelahiran. b) Daya ingat jangka pendek baik, klien mampu mengingat nama perawat yang jaga di ruangan. c) Daya ingat saat ini baik, klien dapat menyebutkan nama teman sekamarnya. 12) Tingkat konsentrasi dan berhitung Konsentrasi : Klien dapat berkonsentrasi dengan baik pernyataan dan pembicaraan yang diajukan oleh perawat walaupun hanya sesaat. Berhitung : Klien mampu berhitung 100 50 + 75 = 125, mengingat jam, tanggal dan umur klien. 54
13) Kemampuan penilaian Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain misalnya beri kesempatan klien untuk mandi dulu sebelum makan / makan dulu sebelum mandi dan jika diberikan penjelasan klien dapat mengambil keputusan misalnya memakai baju kancingnya tidak terpasang diberikan penjelasan klien baru membetulkan kancing bajunya. 14) Daya tilik diri Klien tidak mengingkari penyakit gangguan jiwa yang di deritanya dan tidak menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi seperti ini. f. Kebutuhan persiapan pulang 1) Makan Klien makan 3x sehari 1 porsi habis, klien membersihkan alat-alat makanan. 2) Kebutuhan eliminasi Klien mampu dalam mengontrol buang air besar dan buang air kecil ditempatnya yang sesuai serta membersihkan WC. 3) Mandi Klien mandi, gosok gigi, cuci rambut dan gunting kuku dilakukan sendiri. 55
4) Berpakaian Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, ganti pakaian 1 hari 2 kali. 5) Istirahat dan tidur Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam sehari dan klien jarang tidur siang. 6) Penggunaan obat Klien minum obat 2x sehari (pagi dan sore). Klien minum obat sesuai dosis dan telah dianjurkan oleh dokter. 7) Mekanisme koping Dalam mengatasi masalah klien sering berespon mal adaptif. Klien sering menyendiri sambil melamun 8) Masalah psikososial dan lingkungan Selama di rumah sakit klien tidak mempunyai masalah dalam hubungan sesame pasien. Klien kadang menyendiri sambil melamun. 9) Pengetahuan Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa yang diderita dan kurang bisa menggunakan kopingnya. 56
g. Aspek medik Dx medis : Skizofrenia Katatonik Rencana terapi dan tindakan Chlorpromazine 2 x 100 mg Haloperidol 2 x 5 mg Trihexypenidil 2 x 2 mg B. Analisa Data No Tanggal Data Fokus Masalah 1 19/01/2009 DS : Klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa Gangguan konsep diri : berbuat apa-apa, apalagi menghasilkan harga diri rendah sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu keluarga terutama adiknya karena adiknya masih sekolah dan klien tidak bisa membantu membiayainya. Klien merasa malu dan tidak percaya diri dengan kondisi yang dialaminya saat ini. DO : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri, klien sering menundukkan kepala, klien banyak berdiam diri, kontak mata kurang, bicara kalau ditanya. 2 19/01/2009 DS : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan Isolasi Sosial dalam ruangan misalnya TAK, klien mengatakan lebih suka sendirian. DO : Klien lebih banyak diam, senang menyendiri dan tidak berinteraksi dengan teman satu ruangan. 57
No Tanggal Data Fokus Masalah 3 19/01/2009 DS : Klien mengatakan mendengar suara-suara Perubahan Sensori anjing yang menggonggong sebanyak 3-4 Persepsi : Halusinasi kali, suara itu muncul dimalam hari, klien Pendengaran menjerit. DO : Senyum dan tertawa sendiri, menghindar dengan orang lain, diam dan asyik sendiri. 4 19/01/2009 DS : Klien mengatakan ingin melanjutkan kuliah 4 tahun yang lalu tetapi tidak mempunyai biaya karena kondisi keluarga yang tidak mampu. Ideal Diri tidak Realistik Klien juga ingin bekerja dan ingin mempunyai gaji yang banyak sedangkan klien hanya lulusan SMA. Klien juga ingin membantu adiknya yang masih sekolah padahal klien tidak bekerja. DO : Waktu luang hanya dihabiskn untuk melmun dan mondar-mandir. C. Masalah Keperawatan 1. Harga diri rendah 2. Isolasi sosial 3. Perubahan sensori persepsi : Halusinasi 4. Ideal diri tidak realistik 58
D. Pohon Masalah Perubahan Sensori Persepsi : halusinasi Isolasi Sosial Harga Diri Rendah Ideal diri tidak Realistik E. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 2. Isolasi sosial 3. Gangguan perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar 4. Ideal diri tidak realistik F. Perencanaan Keperawatan Tgl 19/01 /2009 No Dx Dx Keperawa tan 1 Gangguan konsep diri : harga diri rendah Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Klien memiliki konsep diri yang positif 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Setelah x interaksi, 1. Bina hubungan klien menunjukkan saling percaya ekspresi wajah dengan bersahabat, menunjukkan rasa menggunakan prisip komunikasi senang, ada kontak terapeutik : mata, mau berjabat a. Sapa klien 59
2. Klien dapat mengidentifikas i aspek positif dan kemampuan yang dimilliki tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi Setelah x interaksi klien menyebutkan : 1. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien 2. Aspek positif keluarga 3. Aspek positif lingkungan klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien 1. Diskusikan dengan klien tentang : a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan b. Kemampuan yang dimiliki klien 2. Bersama klien buat 60
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan 4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Setelah x interaksi klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan Setelah x interaksi klien membuat rencana kegiatan harian daftar tentang : a. Aspek positif klien, keluarga, lingkungan b. Kemampuan yang dimiliki klien 3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif 1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya 1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien : a. Kegiatan mandiri b. Kegiatan dengan bantuan 2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien 3. Beri contoh cara 61
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat 6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Setelah x interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat Setelah x interaksi klien memanfaatkan sistem pedukung yang ada di keluarga pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan 1. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan 2. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien 3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien 4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang 1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah 2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah 62
G. Implementasi dan Evaluasi No Hr /Tgl/ Jam 1 Senin, 19 Jan 09, Jam 11.00 Dx Kep Implementasi Evaluasi TT Gangguan Sp1p S : Klien mengatakan nama konsep 1. Mengidentifikasi saya Tn. A alamat Kendal, diri : HDR kemampuan dan aspek kegiatan yang dilakukan positif yang dimiliki dirumah yaitu membantu pasien bersih-bersih rumah dan 2. Membantu pasien nonton tv, klen mengatakan menilai kemampuan kegiatan yang dilakukan di pasien yang masih dapat RSJ yaitu senam pagi, digunakan jalan-jalan, menyapu, 3. Membantu pasien mengepel dan mencicu memilih kegiatan yang gelas. akan dilatih sesuai O : Suara klien lamban, dengan kemampuan ekspresi wajah ceria, pasien kontak mata tidak dapat 4. Melatih pasien kegiatan dipertahankan oleh yang dipilih sesuai perawat. kemampuannya A : Tn. A mampu 5. Membimbing pasien mengidentifikasi memasukkan dalam kemampuan dan aspek jadwal kegiatan pasien positif yang dimiliki. Tn. A mampu menilai kemampuan yang masih dapat digunakan. Tn. A mampu memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan. Tn. A mampu melatih sesuai kegiatan yang dipilih sesuai kemampuannya. 63
Tn. A mau belajar membuat dan mengisi jadwal kegiatan harian P : k : Menganjurkan klien untuk menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama. Menganjurkan pada pasien untuk mempraktekkan kemampuan yang dimiliki baik di RS/di rumah. Anjurkan klien untuk menyusun dalam jadwal harian. p : Melanjutkan Sp2p 2 Kamis, Gangguan Sp2p S : Klien mengatakan masih 22 Jan konsep 1. Memvalidasi masalah ingat apa yang dilakukan 09, diri : HDR dan latihan kemarin. Klien mampu Jam sebelumnya menyapu, mengepel dan 11.00 2. Melatih kegiatan mencuci gelas. Klien kedua (atau mengatakan sudah selanjutnya) yang membuat jadwal kegiatan dipilih sesuai harian. kemampuan O :Klien mampu membersihkan 3. Membimbing pasien ruangan, menyapu dan memasukkan dalam mengepel, setelah makan jadwal kegiatan harian klien mencuci gelas. Klien mampu membuat jadwal kegiatan harian sesuai kemampuan. 64
1. Klien bisa menyapu dan mengepel 2. Klien bisa mencuci gelas 3. Klien tersenyum saat diberi pujian A : Klien mampu memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. Klien melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan, klien sudah belajar memasukkan jadwal kegiatan harian. P :k : Menganjurkan klien untuk menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama. Menganjurkan klien untuk memasukka kedalam jadwal kegiatan harian. p : Melanjutkan Sp2p Melanjutkan Sp keluarga agar pasien mendapat dukungan dari keluarga. 3 Jumat, Gangguan Sp2p S : Klien mengatakan sudah 23 Jan konsep 1. Memvalidasi masalah melakukan kegiatan yaitu 09 diri : HDR dan latihan sebelumnya menyapu, mengepel dan 2. Melatih kegiatan kedua mencuci gelas. (atau selanjutnya) yang O : Klien mampu dipilih sesuai membersihkan ruangan, kemampuan menyapu, mengepel dan mencuci gelas dank lien juga sudah 65
3. Membimbing pasien memasukkannya dalam memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. jadwal kegiatan harian A : Klien mampu memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. Klien melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. P : k : Menganjurkan klien untuk melakukan dan mempraktekkan kegiatan yang dipilih. Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. p : Melanjutkan Sp Keluarga Melanjutkan Sp2p 4 Sabtu, Gangguan Sp2p S : Klien mengatakan telah 24 Jan konsep 1. Memvalidasi masalah melakukan kegiatan yang 09 diri : HDR dan latihan sebelumnya sudah ada di jadwal 2. Melatih kegiatan kedua kegiatan harian, pasien (atau selanjutnya) yang mau melakukan kegiatan dipilih sesuai yang belum dilakukan di kamampuan ruang yaitu menata ruangan 3. Membimbing pasien dan membersihkan kamar memasukkan dalam mandi dan klien mau jadwal kegiatan harian memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian. 66
O : Klien mampu membersihkan ruangan, menyapu, mengepel dan mencuci gelas, klien juga akan melaksanakan kegiatan yang kemarin belum dilaksanakan yaitu menata ruangan dan membersihkan kamar mandi. A : Klien mampu memvalidasi masalah. Klien mampu melatih kegiatan keduayang sesuai dengan kemampuan, membimbing apsien memasukkan dalam kegiatan harian. P : k : Meganjurkan klien untuk melakukan kegiatan yang kemarin belum dilakukan yaitu menata ruangan dan membersihkan kamar mandi. Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian. p : Melanjutkan Sp Keluarga Melanjutkan Sp1p menarik diri 5 Minggu, Gangguan Sp2 Keluarga S : Keluarga Tn. A mengetahui 25 Jan konsep 1. Mendiskusikan pengertian HDR : penilaian 09 diri : HDR masalah yang yang negatif terjadi diri dirasakan keluarga sendiri. 67
2. Menjelaskan Keluarga Tn. A pengertian, tanda mengatakan tanda dan gejala harga diri gejalanya: merendahkan rendah yang dialami diri, putus asa dan pasien beserta proses menyendiri. terjadinya O : Keluarga kooperatif, 3. Menjelaskan cara keluarga ada kontak mata, merawat pasien harga keluarga bisa menjelaskan diri rendah pengertian, tanda gejala harga diri rendah. A : Keluarga mampu mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga. Keluarga mampu menjelaskan pengertian, tanda gejala harga diri rendah yang dialami pasien beserta proses terjadinya. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien harga diri rendah. P : kel : Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan, melatih kemampuan pasien. p : Lanjutkan Sp2 Kel 6 Minggu, Gangguan Sp2 Keluarga S : Keluarga Tn. A mengatakan 25 Jan konsep 1. Melatih keluarga mau mempraktekkan cara 09 diri : HDR mempraktekkan cara merawat pasien HDR yang merawat pasien diajarkan perawat dengan harga diri rendah 68
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah O : Keluarga kooperatif Keluarga ada kontak mata. Keluarga mau mempraktekkan yang diajarkan perawat. A : Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan HDR, keluarga mampu melakukan cara merawat langsung pasien HDR. P : kel : Anjurkan keluarga untuk melakukan cara yang telah diajarkan perawat. p : Lanjutkan Sp3 Kel Pasien pulang 69