Dana Siswa Bangsa I. Sekilas Tentang Kami Siswa Bangsa adalah organisasi bisnis sosial berbentuk koperasi yang bertujuan untuk berkontribusi terhadap pendidikan di Indonesia guna mencetak para calon pemimpin masa depan bangsa. Berdiri sejak tahun 2010, Koperasi Siswa Bangsa didedikasikan untuk membantu siswa-siswi Indonesia yang cerdas, berkarakter, memiliki integritas moral dan komitmen yang tinggi terhadap keadilan sosial, agar dapat memperoleh akses ke pendidikan yang berkualitas, melalui program pinjaman pendidikan Dana Siswa Bangsa. sama dengan Putera Sampoerna Foundation, kegiatan Siswa Bangsa adalah menyalurkan dana pendidikan kepada para siswa, serta memfasilitasi siswa untuk menggapai potensi mereka. II. Program Pinjaman Dana Siswa Bangsa Keuntungan dari mengikuti program ini adalah: Memperoleh pinjaman tanpa agunan Pembayaran biaya pendidikan akan diurus oleh Koperasi Siswa Bangsa dengan institusi pendidikan Mendapat fasilitas bimbingan dan pemantauan atas performa akademis dan non akademis Bagi penerima pinjaman pendidikan untuk jenjang Sarjana, pengembalian pinjaman dimulai setelah yang bersangkutan lulus kuliah dan bekerja Periode pencicilan pinjaman hingga sampai 20 tahun (tergantung jumlah pinjaman) III. Prosedur Pendaftaran 1. Formulir Pendaftaran diisi oleh siswa, dengan diketahui oleh orang tua / wali 2. Formulir Pendaftaran harus diisi dengan lengkap dan jelas. Pengisian Formulir Pendaftaran yang tidak lengkap atau tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dapat mengakibatkan pendaftar dianggap gugur 3. Formulir Pendaftaran harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung berikut ini. Silahkan isi dengan tanda silang [X] jika dokumen sudah Anda lampirkan dalam Formulir ini: 2 Pas foto berwarna 3x4 dari pendaftar 1 Fotokopi bukti terdaftar di institusi pendidikan (kartu pelajar / kartu mahasiswa / lainnya) 1 Fotokopi KTP pendaftar dan KTP orang tua / wali 1 Fotokopi Kartu Keluarga 1 Fotokopi bukti pembayaran rekening listrik 2 bulan terakhir 1 Fotokopi bukti pembayaran rekening telepon 2 bulan terakhir 1 Fotokopi slip laporan Jamsostek tahun terakhir bagi orang tua / wali yang berstatus pegawai 1 Fotokopi slip gaji 2 bulan terakhir dari orang tua / wali yang berstatus pegawai, atau 1 Fotokopi slip potong pajak tahun terakhir bagi orang tua / wali yang berstatus wiraswasta 4. Formulir Pendaftaran dan seluruh dokumen pendukung di atas, dikirimkan ke alamat: Komite Seleksi Dana Siswa Bangsa Koperasi Siswa Bangsa Sampoerna Strategic Square, North Tower, Lantai 27 Jl. Jendral Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930 IV. Informasi Untuk memperoleh informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi kami di alamat email: info@siswabangsa.org, telepon 021 577 2340 ext. 7565 (dengan Dewi), atau silahkan mengunjungi website kami di: www.siswabangsa.org Program Pinjaman Dana Siswa Bangsa 2012 1 / 5
Formulir Pendaftaran Dana Siswa Bangsa A. DATA PENDAFTAR Nama Tempat / / Kode Pos: No. Telpon / HP / E-mail (jika sudah memiliki KTP) Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki B. DATA PINJAMAN PENDIDIKAN Pinjaman ditujukan untuk menempuh pendidikan di institusi mana? Sampoerna Academy Sampoerna School of Business Perguruan Tinggi lain, sebutkan: Apakah Anda sudah terdaftar di institusi pendidikan tersebut? (Jika ya, harap lampirkan bukti terdaftar: kartu pelajar / kartu mahasiswa / lainnya) Ya, mulai tahun ajaran: Tidak C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Cantumkan informasi mengenai latar belakang pendidikan Anda, mulai dari yang terbaru Nama Institusi Lokasi Periode Jenjang Jurusan Nilai Ujian Akhir/ Indeks Prestasi Program Pinjaman Dana Siswa Bangsa 2012 2 / 5
D. PRESTASI Cantumkan informasi mengenai prestasi yang pernah Anda raih dan berikan penjelasan singkat, mulai dari prestasi yang terbaru. Silahkan melanjutkan di lembar terpisah jika kolom di bawah tidak mencukupi Prestasi Tahun Deskripsi Institusi E. LATAR BELAKANG KELUARGA Nama AYAH Nama IBU Status Hidup Meninggal Status Hidup Meninggal Pendapatan Pendapatan Tetap: Rp. Tunjangan: Rp. Rp. Pendapatan Tetap: Rp. Tunjangan: Rp. Rp. Nama SAUDARA KANDUNG Usia Nama Institusi Lokasi Nama Institusi Tempat Program Pinjaman Dana Siswa Bangsa 2012 3 / 5
Diisi hanya jika yang bertanggung jawab terhadap diri pendaftar adalah WALI Nama WALI Pendapatan kotor per bulan: Rp. F. INFORMASI FINANSIAL KELUARGA Status Kepemilikan Rumah Rumah orang tua Rumah keluarga Rumah sewa Apakah Anda membantu ekonomi keluarga? Ya Tidak Luas Tanah / Bangunan Jenis Rumah Harga Rumah & Tanah Berdasarkan NJOP Kendaraan yang Dimiliki Rp. m2 Permanen Semi Permanen Mobil, jumlah: Status kepemilikan: Harga jual: Rp. Motor, jumlah: Status kepemilikan: Harga jual: Rp. Fasilitas Penunjang Yang Dimiliki oleh Anda / Keluarga TV Radio / Tape / Compo Telepon Mesin Cuci Kulkas Oven / Microwave Video Player / DVD Saluran TV Berlangganan Komputer / laptop, jumlah: AC, jumlah: Kompor Gas Kompor Minyak / Gas 3 Kg Hand Phone Kartu ATM Kartu Kredit, jumlah:, jumlah: Program Pinjaman Dana Siswa Bangsa 2012 4 / 5
Harta Bergerak Pengeluaran Keluarga Per Bulan Cicilan / Pinjaman Keluarga Per Bulan INFORMASI FINANSIAL KEL Tabungan: Rp. Reksadana: Rp. Piutang Usaha: Rp. Rp. Total Rp. KPR: Rp. KTA: Rp. Kredit Kendaraan: Rp. Rp. G. PERNYATAAN PRIBADI Silahkan menjawab bagian ini di lembar terpisah Jawablah pertanyaan di bawah ini, minimal dalam 150 kata untuk masing-masing pertanyaan 1. Mengapa Koperasi Siswa Bangsa harus mempertimbangkan Anda sebagai penerima pinjaman pendidikan? 2. Apa rencana Anda untuk melanjutkan pendidikan jika Anda tidak berhasil mendapatkan pinjaman ini? Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di dalam Formulir ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari ditemukan kebohongan atau pemalsuan dari Formulir ini, maka saya memahami bahwa pendaftaran / status penerimaan saya dalam Program Dana Siswa Bangsa akan dibatalkan oleh Komite Seleksi. Saya memberikan kuasa kepada Komite Seleksi Dana Siswa Bangsa untuk menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun, apabila diperlukan, guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga saya terkait dengan pendaftaran saya ke dalam Program Dana Siswa Bangsa ini. Saya tidak akan menggugat keputusan apapun dari Koperasi Siswa Bangsa. Lokasi, tanggal: Pendaftar: Orang Tua / Wali: Tandatangan: Tandatangan: Nama: Nama: Program Pinjaman Dana Siswa Bangsa 2012 5 / 5