FORMULIR PENDAFTARAN. Daftar Kelengkapan Seleksi Administrasi

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN Daftar Kelengkapan Seleksi Administrasi Melengkapi dan menandatangani Formulir Pendaftaran o Mencantumkan pas foto berwarna ukuran 4x6 cm (1 lembar) o Melengkapi data siswa pada Bagian A o Membuat esai yang diminta pada Bagian B o Melengkapi data orang tua (ayah dan ibu) / wali yang sah pada Bagian C o Melengkapi rekomendasi dari Kepala Sekolah/Guru SMP/MTs pada Bagian D Fotokopi rapor SMP Semester 1 5 (untuk siswa kelas 9) Fotokopi rapor SMP Semester 1 6 (untuk siswa kelas 10) Fotokopi Akta Kelahiran Fotokopi KTP orang tua (ayah dan ibu) / wali yang sah Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi ijasah, sertifikat khusus atau penghargaan lainnya (bila ada) Fotokopi slip gaji orang tua (ayah dan ibu) / wali yang sah (bila ada) (*khusus untuk Calon Siswa yang mendaftar dengan skema Pembiayaan Lunak Pendidikan) Jika dinyatakan lulus Seleksi Administrasi, mengumpulkan juga: Formulir Informasi Kesehatan Pribadi Siswa

2

3 Formulir Pendaftaran BAGIAN A Diisi oleh Calon Siswa (Harap gunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf cetak) 1. Skema Pembiayaan Reguler Pembiayaan Lunak Pendidikan 2. Pendaftaran untuk Tahun Ajaran Foto Berwarna Ukuran 4x6 cm 3. Nama Lengkap 4. Tanggal Lahir Tempat Lahir / / Jenis Kelamin 5. Kewarganegaraan Agama 6. Bahasa Ibu Bahasa kedua 7. Alamat (sesuai KTP) 8. Alamat korespondensi (apabila berbeda dengan alamat KTP) Kelurahan/Desa: Kota/Kabupaten: Kecamatan: Kode Pos: No. Telepon/Ponsel: Surel: Kelurahan/Desa: Kota/Kabupaten: Kecamatan: Kode Pos: No. Telepon/Ponsel: Surel: No. Faksimile: No. Faksimile: 9. Informasi Tambahan Dari mana kamu mendapatkan informasi tentang SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School)? Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Situs Internet Lainnya: Apakah kamu memiliki saudara yang bersekolah di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School)? Ya, Nama: Tidak

4 10. Asal Sekolah Menengah Pertama/ Madrasah Tsanawiyah (SMP/MTs) Apakah kamu memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) atau Yayasan Putera Sampoerna (PSF) atau badan hukum afiliasi PSF lainnya? Ya, Nama: Tidak Angkatan/ Tahun Masuk Alamat SMP/MTs Kelurahan/Desa: Kota/Kabupaten: Kecamatan: Kode Pos: No. Telepon: No. Faksimile: Alamat Situs SMP/MTs dan Surel: Nama Kepala Sekolah No. Telepon dan Surel: 11. Jurusan apa yang kamu akan ambil di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) IPA atau IPS? Jelaskan alasanmu secara singkat. 12. Jelaskan secara singkat mengapa kamu tertarik untuk bersekolah di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School). 2

5 13. Apakah saat ini kamu tercatat sebagai anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Jelaskan secara singkat. Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas 14. Apakah kamu mempunyai kemampuan seni seperti bermain drama atau memainkan alat musik? Jelaskan secara singkat. 15. Tuliskan prestasi yang pernah kamu raih selama di SMP/MTs, baik di dalam maupun di luar sekolah. Prestasi Periode Uraian Prestasi 16. Tuliskan aktivitas sosial yang pernah kamu lakukan selama di SMP/MTs. Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas 3

6 17. Jelaskan minat/hobi/kemampuan atau prestasi lainnya yang ingin kamu kembangkan di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School). 18. Jelaskan jenis olahraga atau kegiatan fisik lainnya yang kamu lakukan secara aktif saat ini. 19. *Khusus Calon Siswa yang Mendaftar dengan Skema Pembiayaan Lunak Pendidikan: Jelaskan secara singkat apa yang kamu ingin capai dengan mengikuti program Pembiayaan Lunak Pendidikan untuk bersekolah di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School). 20. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: bahwa saya telah membaca Informasi Umum SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) (Informasi Umum) dan memahami setiap dan seluruh tanggung jawab apabila saya diterima sebagai siswa/i di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) melalui proses pengajuan Formulir Pendaftaran SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) (Formulir Pendaftaran). bahwa apabila saya diterima menjadi siswa/i di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), maka saya bersedia untuk mengikuti setiap dan seluruh peraturan dan/atau kebijakan di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), baik yang sudah berlaku maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) di kemudian hari. bahwa saya telah memperoleh persetujuan dari Orang Tua/Wali yang Sah atas pengajuan Formulir Pendaftaran dan memahami keterangan mengenai SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) yang dijelaskan secara singkat dalam Informasi Umum. bahwa saya dengan ini memahami bahwa saya dapat dikeluarkan dari SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) kapan pun apabila saya terbukti: a) memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Pendaftaran ini beserta dokumen pendukung lainnya; b) melanggar peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); c) berkelakuan buruk; d) membahayakan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), pelajar, guru, dan/atau pihak ketiga lainnya; dan/atau e) tersangkut perkara baik perdata maupun pidana dengan alasan apa pun. bahwa apabila saya melanggar peraturan tersebut di atas sehingga membuat saya dikeluarkan dari SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), maka saya sepenuhnya akan menerima keputusan tersebut dan saya, Orang Tua/Wali yang Sah, para ahli waris dan para perwakilan hukum saya tidak akan menuntut: a) SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); b) Yayasan Putera Sampoerna (PSF) selaku badan penyelenggara SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); dan/atau c) badan hukum afiliasi PSF lainnya, beserta para eksekutif, pengurus, pegawai, dan/atau staf dari seluruh tanggung jawab, tuntutan, dan/atau klaim dalam bentuk apa pun. 4

7 *Khusus Calon Siswa yang Mendaftar dengan Skema Pembiayaan Lunak Pendidikan: Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: bahwa saya telah membaca Informasi Umum Pembiayaan Lunak Pendidikan (Informasi Umum Pembiayaan Lunak Pendidikan) dan memahami setiap dan seluruh tanggung jawab apabila saya diterima sebagai siswa/i di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) melalui proses pengajuan Formulir Pendaftaran. bahwa dengan diterimanya saya sebagai siswa/i di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) maka secara otomatis saya juga telah terpilih untuk menerima Pembiayaan Lunak Pendidikan (Pembiayaan Lunak Pendidikan) dari Koperasi Jasa Siswa Bangsa selaku afiliasi dari Yayasan Putera Sampoerna (PSF). Ada pun ketentuan atas Pembiayaan Lunak Pendidikan ini akan dijelaskan lebih lanjut secara rinci dalam suatu perjanjian terpisah antara Koperasi Jasa Siswa Bangsa dengan saya dan Orang Tua/Wali yang Sah. bahwa dengan terpilihnya saya untuk menerima Pembiayaan Lunak Pendidikan tersebut maka untuk selanjutnya, saya bersedia untuk melanjutkan pendidikan tinggi di Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Siswa Bangsa Internasional (Sampoerna University) dan menerima Pembiayaan Lunak Pendidikan serta menjadi bagian dari Sampoerna Schools System. bahwa saya bersedia untuk mengembalikan Pembiayaan Lunak Pendidikan setelah saya lulus kuliah dan bekerja di mana atas pengembalian Pembiayaan Lunak Pendidikan tersebut ditujukan untuk membiayai setidaknya satu orang siswa/i generasi mendatang agar dapat bersekolah di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School). bahwa saya telah memperoleh persetujuan dari Orang Tua/Wali yang Sah atas pengajuan Pembiayaan Lunak Pendidikan yang dijelaskan secara singkat dalam Informasi Umum Pembiayaan Lunak Pendidikan. bahwa dengan ini saya memahami bahwa Pembiayaan Lunak Pendidikan dapat dihentikan kapan pun apabila saya terbukti: a) memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Pendaftaran ini beserta dokumen pendukung lainnya; b) melanggar peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); c) berkelakuan buruk; d) membahayakan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), pelajar, guru, dan/atau pihak ketiga lainnya; dan/atau e) tersangkut perkara baik perdata maupun pidana dengan alasan apa pun. Nama dan Tanda Tangan Calon Siswa: Tanggal: 5

8 BAGIAN B Diisi oleh Calon Siswa (Harap gunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf cetak) Bagian ini harus diisi oleh Calon Siswa sendiri. JANGAN meniru tulisan orang lain atau bekerja sama dengan pihak lain. Apabila Calon Siswa melakukan salah satu dari kedua hal tersebut, maka Formulir Pendaftaran akan langsung ditolak. Please choose 1 (one) of the topics provided below and write a passage/essay in English approximately 300 (three hundred) words. Use a separate piece of paper if necessary: If you can invent a gadget, tool or product, what would it be? Describe the function and tell us why you want to invent it? Think of a time when you play in a team game or when you are in a group. What do you like the most about working in a team? What don t you like the most about working in a team? Your principal has asked students to suggest a school regulation that should be changed. Think of 1 (one) rule in your existing school that you would like to change. Write a short letter to convince your principal that this rule should be changed. Don t forget to say your reason why you want to change this rule. 6

9 BAGIAN C Diisi oleh Orang Tua atau Wali Yang Sah dari Calon Siswa (Harap gunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf cetak) Formulir Informasi Latar Belakang Keluarga A. LATAR BELAKANG KELUARGA Nama Ayah kandung Nama Ibu kandung Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Lahir No. KTP No. KTP Alamat (sesuai KTP) Alamat (sesuai KTP) Alamat korespondensi (apabila berbeda dengan alamat KTP) Alamat korespondensi (apabila berbeda dengan alamat KTP) Jika alamat kedua ayah dan ibu berbeda, jelaskan alasan dari perbedaan tersebut (contoh: orang tua bercerai, orang tua bekerja di kota/negara berbeda, dll.): No. Telepon/Ponsel NPWP No. Telepon/Ponsel NPWP Status Hidup Meninggal Status Hidup Meninggal Pendidikan Terakhir SMA S-1 S-2 Lainnya: Nama Institusi Pendidikan Terakhir dan Lokasi: Pendidikan Terakhir SMA S-1 S-2 Lainnya: Nama Institusi Pendidikan Terakhir dan Lokasi: 7

10 Bekerja Bekerja Jenis Pekerjaan : Tidak Bekerja Bekerja Jenis Pekerjaan : Tidak Karyawan PNS Karyawan PNS Nama Perusahaan/Departemen: Nama Perusahaan/Departemen: Pekerjaan Jabatan: Tahun Mulai Bekerja: Pekerjaan Jabatan: Tahun Mulai Bekerja: Wiraswasta Sebutkan Nama Usaha: Tahun Mulai Membuka Usaha: Wiraswasta Sebutkan Nama Usaha: Tahun Mulai Membuka Usaha: Lain-lain, Sebutkan: Lain-lain, Sebutkan: Pendapatan Kotor Ratarata per Bulan Gaji Pokok: Di bawah Rp 2,5 juta Rp 2,5 juta Rp 5 juta Rp 5 10 juta Di atas Rp 10 juta Tunjangan: Rp Pendapatan Lain: Rp Pendapatan kotor ratarata per bulan Gaji Pokok: Di bawah Rp 2,5 juta Rp 2,5 juta Rp 5 juta Rp 5 10 juta Di atas Rp 10 juta Tunjangan: Rp Pendapatan Lain: Rp Jumlah Tanggungan Orang Tua : orang (Hanya diisi dengan data orang yang masih dibiayai oleh orang tua, baik itu anak, kerabat atau lainnya) Apabila lebih dari 3 (tiga) tanggungan, silakan tambahkan di lembar terpisah Hubungan Nama Pendidikan Keluarga dengan Usia Bekerja/Tidak Tanggungan Terakhir Orang Tua Calon Siswa Dibiayai Rutin/ Tidak Bagian ini Diisi Hanya Jika yang Bertanggung Jawab terhadap Diri Calon Siswa adalah Wali yang Sah Nama Wali yang Sah Hubungan dengan Calon Siswa Tempat/Tanggal Lahir No. KTP Alamat (sesuai KTP) 8

11 Alamat korespondensi (apabila berbeda dengan alamat KTP) No. Telepon/Ponsel NPWP Pendidikan Terakhir SMA S-1 S-2 Lainnya: Nama Institusi Pendidikan Terakhir dan Lokasi: Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja Jenis Pekerjaan: Karyawan PNS Nama Perusahaan/Departemen: Jabatan: Tahun Mulai Bekerja: Wiraswasta Nama Usaha: Tahun Mulai Membuka Usaha: Lain-lain, Sebutkan: Gaji Pokok: Di bawah Rp 2,5 juta Rp 2,5 juta Rp 5 juta Rp 5 10 juta Di atas Rp 10 juta Tunjangan: Rp Pendapatan Lain: Rp 9

12 B. INFORMASI FINANSIAL KELUARGA (Khusus Calon Siswa yang Mendaftar dengan Skema Pembiayaan Lunak Pendidikan) Status Kepemilikan Rumah Luas Tanah Luas Bangunan Jenis Rumah Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP) Saat Ini Harta Bergerak Rp Rumah Orang Tua Rumah Kerabat Rumah Sewa Lainnya: Kurang dari 50 m m m2 Lebih dari 250 m2 Kurang dari 50 m m m2 Lebih dari 250 m2 Permanen Semi-Permanen Lainnya: Fasilitas Penunjang yang Dimiliki Calon Siswa dan/atau Keluarga TV Radio/Tape/Compo Telepon Mesin Cuci Kulkas Oven/Microwave Video Player/DVD Saluran TV Berlangganan Komputer/Laptop AC Kompor Gas Kompor Minyak/Gas 3 kg Ponsel Ponsel Pintar Kartu ATM Kartu Kredit Mobil unit Merek:,Tahun: Harga Beli: Rp Motor unit Merek:,Tahun: Harga Beli: Rp Lainnya (sebutkan): Merek:,Tahun: Harga Beli: Harta Lainnya Pengeluaran Keluarga Rata-rata per Bulan (Termasuk Pengeluaran untuk Tanggungan) Tabungan/Deposito: Rp Emas: gram Reksadana: Rp Saham/Obligasi/Valuta Asing: Rp Lainnya: Rp Total Rp. Apakah keluarga memiliki pinjaman/utang kredit? Ya Tidak Jika ya, apa jenis dan berapa sisa pinjamannya? KPR, Sisa Pinjaman: Rp KTA, Sisa Pinjaman: Rp Kredit Kendaraan, Sisa Pinjaman: Rp Kredit Lainnya (Sebutkan), Sisa Pinjaman: Rp Apakah ada hal lain yang Orang Tua atau Wali yang Sah ingin sampaikan ke Komite Seleksi Pembiayaan Lunak Pendidikan atau SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School)? (Silakan memberikan penjelasan pada lembar tambahan terpisah, apabila perlu). 10

13 Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut: bahwa saya/kami telah membaca Informasi Umum dan memahami setiap dan seluruh tanggung jawab apabila anak/ asuhan saya/kami diterima sebagai siswa/i di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) melalui proses pengajuan Formulir Pendaftaran. bahwa apabila anak/asuhan saya/kami diterima menjadi siswa di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), maka saya/kami menjamin bahwa anak/asuhan saya/kami bersedia untuk mengikuti setiap dan seluruh peraturan dan/atau kebijakan di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), baik yang sudah berlaku maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) di kemudian hari. bahwa saya/kami telah memberikan persetujuan kepada anak/asuhan saya/kami untuk mengajukan Formulir Pendaftaran dan memahami keterangan mengenai SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) yang dijelaskan secara singkat dalam Informasi Umum. bahwa saya/kami dengan ini memahami bahwa anak/asuhan saya/kami dapat dikeluarkan dari SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) kapan pun (dengan tata cara pengembalian sesuai ketentuan perjanjian yang berlaku) apabila saya/kami dan/atau anak/asuhan saya/kami terbukti: a) memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Pendaftaran ini beserta dokumen pendukung lainnya; b) anak/ asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); c) berkelakuan buruk; d) membahayakan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), pelajar, guru, dan/atau pihak ketiga lainnya; dan/atau e) tersangkut perkara baik perdata maupun pidana dengan alasan apa pun. bahwa apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut di atas sehingga membuat anak/asuhan saya/kami dikeluarkan dari SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut: a) SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); b) PSF selaku penyelenggara SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); dan/atau c) badan hukum afiliasi PSF lainnya, beserta para eksekutif, pengurus, pegawai, dan/atau stafnya dari seluruh tanggung jawab, tuntutan, dan/atau klaim dalam bentuk apa pun. Khusus Calon Siswa yang Mendaftar dengan Skema Pembiayaan Lunak Pendidikan: Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut: bahwa dengan diterimanya anak/asuhan saya/kami sebagai siswa di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), maka secara otomatis anak/asuhan saya/kami juga telah terpilih untuk menerima Pembiayaan Lunak Pendidikan dari Koperasi Jasa Siswa Bangsa selaku afiliasi dari Yayasan Putera Sampoerna (PSF). Ada pun atas ketentuan Pembiayaan Lunak Pendidikan ini akan dijelaskan lebih lanjut secara rinci dalam suatu perjanjian terpisah antara Koperasi Jasa Siswa Bangsa dengan saya/kami dan anak/asuhan saya/kami. bahwa dengan terpilihnya anak/asuhan saya/kami untuk menerima Pembiayaan Lunak Pendidikan tersebut maka untuk selanjutnya, anak/asuhan saya/kami bersedia untuk melanjutkan pendidikan tinggi di Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Siswa Bangsa Internasional (Sampoerna University) dan menerima Pembiayaan Lunak Pendidikan serta menjadi bagian dari Sampoerna Schools System. bahwa saya/kami menjamin anak/asuhan saya/kami bersedia untuk mengembalikan Pembiayaan Lunak Pendidikan setelah anak/asuhan saya/kami lulus kuliah dan bekerja, di mana atas pengembalian Pembiayaan Lunak Pendidikan tersebut ditujukan untuk membiayai setidaknya satu orang siswa/i generasi mendatang agar dapat bersekolah di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School). bahwa saya/kami telah memberikan persetujuan kepada anak/asuhan saya/kami untuk mengajukan Pembiayaan Lunak Pendidikan yang dijelaskan secara singkat dalam Informasi Umum Pembiayaan Lunak Pendidikan. bahwa saya/kami dengan ini memahami bahwa Pembiayaan Lunak Pendidikan dapat dihentikan kapan pun (dengan tata cara pengembalian sesuai ketentuan perjanjian yang berlaku) apabila saya/kami dan/atau anak/asuhan saya/kami terbukti: a) memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Pendaftaran ini beserta dokumen pendukung lainnya; b) melanggar peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); c) berkelakuan buruk; d) membahayakan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), pelajar, guru, dan/atau pihak ketiga lainnya; dan/atau e) tersangkut perkara baik perdata maupun pidana dengan alasan apa pun. bahwa apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut di atas sehingga membuat Pembiayaan Lunak Pendidikan dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut: a) SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); b) PSF selaku penyelenggara SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School); dan/atau c) badan hukum afiliasi PSF lainnya, beserta para eksekutif, pengurus, pegawai, dan/atau stafnya dari seluruh tanggung jawab, tuntutan, dan/atau klaim dalam bentuk apa pun. bahwa, apabila diperlukan, Komite Seleksi Pembiayaan Lunak Pendidikan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) dapat menghubungi institusi atau pihak-pihak terkait guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga saya/kami. 11

14 Nama dan Tanda Tangan Ayah/Wali yang Sah Nama dan Tanda Tangan Ibu/Wali yang Sah Tanggal Tanggal 12

15 BAGIAN D Diisi oleh Kepala Sekolah/Guru dari SMP/MTs Calon Siswa Kami berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Guru dalam menulis penilaian atas Calon Siswa untuk mengikuti seleksi penerimaan siswa di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School). Informasi mengenai SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) dan kriteria penyeleksian dijelaskan pada Informasi Umum, untuk selanjutnya Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Guru dapat melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih rinci pada lembar terpisah, untuk hal-hal sebagai berikut: i. Kemampuan Akademis Harap Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Guru memberikan informasi mengenai prestasi belajar Calon Siswa baik pada tahun terakhir dan tahun-tahun sebelumnya (Apabila Calon Siswa pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah pengawasan dari Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Guru, mohon cantumkan hasil yang dicapai oleh Calon Siswa); ii. Kepribadian dan karakter dari Calon Siswa; dan iii. Minat/keterampilan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang digeluti oleh Calon Siswa. LAPORAN DARI KEPALA SEKOLAH/GURU SMP/MTS Mengapa Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Guru merekomendasikan Calon Siswa ini? Harap berikan penilaian atas Calon Siswa di tabel berikut. Apabila diperlukan, dapat menambahkan komentar pada lembar terpisah. Mohon Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Guru menandatanganai dan membubuhkan cap/stempel resmi SMP/MTs pada formulir ini. Di Bawah Kepribadian/Karakter Rata-rata Kemampuan Bekerja Sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap Orang Lain Kreativitas Semangat Daya Inisiatif Kematangan Berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan Diri Kondisi Ekonomi Keluarga Sudah berapa lama Anda mengenal Siswa/i tersebut: Tanda Tangan Kepala Sekolah/Guru: Nama Kepala Sekolah/Guru: Rata-rata Bagus Bagus Sekali Tanggal: Jabatan: 13

16 Dengan ini saya, selaku Calon Siswa, menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan dalam Formulir Pendaftaran ini serta seluruh dokumen pendukung lainnya yang menjadi satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari Formulir Pendaftaran ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tempat: Tanggal: / / Tanda Tangan Calon Siswa Materai Nama : Mengetahui, Ayah/Wali yang Sah Ibu/Wali yang Sah Nama : Nama: 14