Formulir Isian Data Pelamar Mahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2015 Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Transkripsi

1 Formulir Isian Data Pelamar Mahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2015 Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) 1. Data Pelamar Nama Lengkap No Induk Kependudukan (NIK) Jalur masuk seleksi No Peserta ujian Tempat Lahir: Tanggal Lahi:r Jenis Kelamin: Kewarganegaraan Agama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Lulus Status orang tua Masih Keduanya / Yatim / Piatu 2. Data Orang Tua Nama Ayah (Lengkap dengan gelar) Nama Ibu (Lengkap dgn gel:ar) Alamat Orang tua Pendidikan terakhir Ayah Pendidikan terakhir Ibu Pekerjaan Ayah SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3 SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3 A. Pejabat Negara (Pejabat Politik) B. Pengusaha/Profesional C. Pegawai Negeri Sipil D. TNI/POLRI E. Pegawai Swasta F. Pensiunan G. Buruh / Petani H. Tidak Bekerja Pekerjaan IBU A. Pejabat Negara (Pejabat Politik) B. Pengusaha/Profesional C. Pegawai Negeri Sipil D. TNI/POLRI E. Pegawai Swasta F. Pensiunan G. Buruh / Petani H. Tidak Bekerja

2 3. Status Rumah Tinggal (sesuai alamat orang tua/wali) Status Rumah Tinggal A. Milik sendiri/orang Tua/wali B. Rumah Dinas C. Kontrak/Sewa D. Menumpang 4. Ukuran rumah/tanah yang ditempati (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Luas Bangunan (seluruh lantai) : A. > 200 m2 B m2 C m2 D m2 E. < 21 m2 Luas Tanah pekarangan: Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) tanah A. > 400 m2 B m2 C m2 D m2 E. < 76 m2 Rp.. *Dapat dilihat di Pajak Bumi dan Bangunan **Lampirkan fotocopy pembayaran PBB tahun terakhir sesuai dengan alamat rumah orang tua. 5. Kondisi rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Kondisi Rumah A. Permanen B. Semi Permanen 6. Penerangan dan MCK (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Rata-Rata perbulan rekening air (3 bulan terakhir) Rp... *lampirkan rekening air 3 bulan terakhir Daya Penerangan/Listrik Rata-rata perbulan rekening listrik (3 bulan terakhir) A. >= 3500 Watt B watt C Watt D. 900 Watt /Menyalur E. <= 450/ Lampu Minyak/ tidak ada Rp *lampirkan rekening listrik 3 bulan terakhir

3 7 Lingkungan rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Lebar Jalan masuk A. >12 Meter B Meter C. 6-8 meter D. 4-6 meter E. < 4 meter 8. Perabot rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Pesawat Televisi Jumlah Pesawat Televis Kulkas Jumlah Kulkas Pendingin Ruangan Jumlah Pendingin Ruangan Mesin Cuci A. Plasma B. LED C. LCD D. Tabung A. >= 2 Pintu B. Pintu C. Tidak ada A. 2 PK B. 1,5 PK C. 1 PK D. ½ - ¾ PK A. Bukaan Depan B. Bukaan Atas C. Tidak punya Jumlah Mesin Cuci Komputer A. Tahun Produksi 2015 B. Tahun produksi 2014 C. Tahun Produksi 2013 D. Tahun Produksi <= 2012 Jumlah Komputer Rekening Telepon Rumah perbulan termasuk internet (Rp) Rekening Pulsa HP seluruh keluarga perbulan termasuk internet (Rp) A. > 350 Ribu B Ribu C Ribu D Ribu E. <=100 / Tidak ada A. > 750 Ribu B Ribu C Ribu D Ribu E. <= 100 / tidak ada

4 9. Kepemilikan tabungan,asuransi untuk seluruh keluarga dsb Tabungan / Deposito Emas Premi / Asuransi perbulan Investasi lainnya B. 75 < x <= 100 Jt C. 50 < x <= 75 jt D. 25 < x <=50 jt F. Tidak punya B. 75 jt < x <= 100 Jt C. 50 jt < x <= 75 jt D. 25 jt < x <=50 jt F. Tidak punya A. > 1 jt B. 750 rb < x <= 1 Jt C. 500 rb < x <= 750 rb D. 150 rb < x <= 500 rb E. <= 100 rb B. 75 < x <= 100 Jt C. 50 < x <= 75 jt D. 25 < x <=50 jt 10. Kepemilikan sarana transportasi Nilai total saat ini dari mobil yang dimiliki Nilai total saat ini dari sepeda Motor yang dimiliki A. > 500 juta B. 200 juta < x <= 500 juta C. 100 juta < x <= 200 juta D. 50 juta < x < = 100 juta E. <= 50 juta A. > 50 juta B. 25 juta < x <= 50 juta C. 10 juta < x <= 25 juta D. 5 juta < x < = 10 juta E. <= 5 juta 11. Jumlah Tanggungan berdasarkan Kartu keluarga (KK) Orang Tua Suami/Istri Anak Kandung/ Angkat

5 12. Penghasilan Keluarga Penghasilan Total Ayah perbulan Penghasilan Total Ibu perbulan Penghasilan Lainnya (diluar penghasilan Ayah dan Ibu) perbulan *Lampirkan daftar gaji/surat keterangan penghasilan dari kantor tempat bekerja 13. Kepala Lingkungan / RT Nama : Alamat : No Telepon Rumah:/HP : 14. Pernyataan orang tua/wali "Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Udayana dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5. Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT [materai 6000] ( ) ( ) Catatan: Dimohon untuk menyertakan Foto copy (FC) 1 (FC) KK (kartu keluarga) 2 (FC) slip penghasilan /Keterangan Gaji orang tua 3 (ASLI) Rekening listrik, telp,air 3 bulan terakhir 4 (ASLI) Bukti pembayaran pajak Bumi dan bangunan tahun terakhir (bila ada) 5 (FC) SPT Pajak tahun terakhir (bila ada) 6 Foto Rumah tampak depan