FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

dokumen-dokumen yang mirip
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas

PERBEDAAN PERUBAHAN INTENSITAS NYERI SELAMA PERAWATAN POST SEKSIO SESAREA ANTARA PASIEN YANG MENGGUNAKAN TEHNIK DISTRAKSI DAN RELAKSASI DI RSU.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya adalah Wiwit Fetrisia ( ) mahasiswa Program Studi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan

BAB III METODE PENELITIAN. eksperiment dengan pretest posttest group design. Rancangan penelitian ini

(Pratiwi Nasution) ( )

FORMULIR INFORMASI PENELITIAN

1. Menjelaskan maksud, tujuan, dan cara dilakukannya teknik relaksasi Pernapasan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Studi DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. di Klinik Diana Brayan Medan Tahun Oleh : Ika Susilawati

Umur : tahun Pendidikan: 1. SD Pekerjaan: 1. IRT tahun 2.SMP 2.PNS tahun

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

7. Pekerjaan : ( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Karyawan ( ) PNS. Pengkajian Intensitas nyeri berdasarkan Skala Numerik 0-10

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Efektifitas Pemijatan Perineum Terhadap Ruptur Perinneum

Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Retno Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Kismi asih Adethia, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan metode Quasy

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Untuk partisipasi yang bidan telah berikan saya ucapkan Terimakasih.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

BAB III METODE PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Saya yang bernama Sitti Nuraisyah / adalah mahasiswa Program. Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Tehnik Menyusui Terhadap

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

Pemberian Terapi Relaksasi Pernapasan Diapragma bagi Pasien Hipertensi di. Instalasi Gawat darurat Eka Hospital Tangerang Selatan 2015

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.

Peneliti Medan, Juli 2011

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI CALON RESPONDEN. Nama Saya Dina Cristina Sinaga, Sedang menjalani pendidikan di Program D-IV

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saya yang bernama Khairul Bariah / adalah mahaiswi D-IV Bidan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

PROSEDUR DISTRAKSI IMAJINASI TERBIMBING. yang nyaman dan tenang. b) Berikan privasi klien. berkenalan dengan klien. 2. Menjelaskan tujuan

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. tentang pemberian MP-ASI pada bayi dan balita usia 6-24 bulan.

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU. Nim : NIP :

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

OLEH: IMA PUSPITA NIM:

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Saya sebagai mahasiswa program studi keperawatan Universitas

Medan, Januari Nomor :!?3 /02/06/B/USM/V2014 Lamp Hal Mohan izin memperoleh data dasar untuk proposal penelitian

Universitas Sumatera Utara

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada

BAB III METODE PENELITIAN. Desain penelitian ini adalah quasi eksperiment dengan pre - post

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Umur :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden

BAB III METODE PENELITIAN. A. Jenis atau Rancangan Penelitian dan Metode Pendekatan. Jenis penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah Quasi

FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

INFORMED CONCENT (SURAT PERSETUJUAN)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

Universitas Sumatera Utara

KISI-KISI KUESIONER Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Musik Klasik Untuk Mendukung Kecerdasan Janin Di Poli KIA Puskesmas Balong Ponorogo

Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

FORMAT PENGUMPULAN DATA. Judul : Pengaruh Bretahing Relaxation Dengan Menggunakan Teknik Balloon

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

LEMBAR KUESIONER PENGARUH TEHNIK HYPNOBIRTHING TERHADAP PENGURANGAN NYERI PADA PERSALINAN PERVAGINAM PADA PRIMIPARA

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

BAB III METODE PENELITIAN. Group Pre-Test Post-Test Desain Tanpa Kelompok Control dimana desain

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher

BAB III METODE PENELITIAN. experiment menggunakan pendekatan pre-post test design with control group.

LAMPIRAN-LAMPIRAN 69

BAB III KERANGKA KONSEP. dalam penelitian ini adalah metode masase dan variabel dependen adalah nyeri

ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D-IV Bidan Pendidik

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Nama Saya Lucia Eirene Tamba, mahasiswa Fakultas Keperawatan

Transkripsi:

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Perbedaan Perubahan Intensitas Nyeri Selama Perawatan Post Seksio Sesarea antara Pasien yang menggunakan Tehnik Distraksi Dan Relaksasi. Nama peneliti : SEPRI ELVIANUR Nim : 105102032 Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi perbedaan perubahan intensitas nyeri selama perawatan post seksio sesarea antara pasien yang menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini. Tanggal : tanda tangan :

KOESIONER PENELITIAN PERBEDAAN PERUBAHAN INTENSITAS NYERI SELAMA PERAWATAN POST SEKSIO SESARIA ANTARA PASIEN YANG MENGGUNAKAN TEHNIK DISTRAKSI DAN RELAKSASI A. DATA DEMOGRAFI Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan ibu dan dituliskan pada tempat yang disediakan. 1. Tanggal/waktu penelitian : 2. Nama ibu (inisial) : 3. Usia : ( ) < 20 Tahun ( ) 20-35 Tahun ( ) > 35 Tahun 4. Status pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja 5. Paritas : ( ) 1 ( ) 2 ( ) > 3 6. Pendidikan : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) DI/DIII ( ) SI

B. INTENSITAS NYERI SEBELUM INTERVENSI DILAKUKAN Petunjuk : 1. Diisi oleh peneliti Berikan tanda ( ) pada tanda kurung yang sesuai tindakan yang dilakukan ( ) Distraksi Pendengaran ( ) Relaksasi Pernafasan 2. Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah ibu menunjukkan angka berapa nyeri yang ibu rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu 1. 0 : Tidak nyeri 2. 1 2 : Nyeri ringan 3. 3 5 : Moderat/ sedang 4. 6 7 : Severe/ berat 5. 8 10 : Sangat berat. Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut ibu untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan Sebelum dilakukan tindakan (Intervensi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak nyeri Nyeri paling hebat

INTENSITAS NYERI SESUDAH INTERVENSI DILAKUKAN Petunjuk : 1. Diisi oleh peneliti Berikan tanda ( ) pada tanda kurung yang sesuai tindakan yang dilakukan ( ) Distraksi Pendengaran ( ) Relaksasi Pernafasan 2. Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah ibu menunjukkan angka berapa nyeri yang ibu rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu : 1. 0 : Tidak nyeri 2. 1 2 : Nyeri ringan 3. 3 5 : Moderat/ sedang 4. 6 7 : Severe/ berat 5. 8 10 : Sangat berat. Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut ibu untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan Sesudah dilakukan tindakan (Intervensi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak nyeri Nyeri paling hebat Prosedur Pelaksanaan Distraksi Pendengaran dan Relaksasi Pernafasan

1. Waktu pelaksanaan tehnik distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan Pelaksanaan setiap tehnik tersebut dilakukan saat responden merasakan keluhan nyeri. 2. Sebelum melakukan tehnik distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan, peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami oleh responden dengan memberikan skala pengukuran nyeri dan diisi oleh responden atas bimbingan peneliti yang sesuai dengan derajat nyeri yang dialaminya sebelum dilakukan intervensi. 3. Mempraktekkan distraksi pendengaran ibu mendapatkan perlakuan berupa distraksi pendengaran yaitu dengan cara pasien dalam posisi terlentang dengan posisi setengah duduk, usahakan tetap rilek dan tenang selama 5 menit, lalu pasien dianjurkan untuk mendengarkan musik klasik dan diminta untuk konsentrasi pada lirik dan irama lagu, pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah nyeri, biarkan selama 15 menit agar individu berkonsentrasi pada musik 4. Mempraktekkan relaksasi pernafasan ibu mendapatkan perlakuan berupa relaksasi pernafasan yaitu dengan cara pasien dalam posisi terlentang dengan posisi setengah duduk, usahakan tetap rilek dan tenang, menarik nafas dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3,4, perlahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstremitas atas dan bawah rilek, ketika menghembus nafas hitung sampai empat lagi, usahakan agar tetap konsentrasi/mata sambil terpejam, pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah nyeri, ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.

5. Sesudah melakukan distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan, peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami oleh responden dengan memberikan skala pengukuran nyeri dan diisi oleh peneliti setelah ibu menunjukkan derajat nyeri yang dialaminya sesudah dilakukan intervensi 6. Pada saat melakukan tindakan tersebut peneliti harus memperhatikan keadaan pasien. Apabila pasien kurang nyaman terhadap tindakan tersebut maka tindakan dihentikan.

PROTAP PENELITIAN TENTANG PENGARUH DISTRAKSI PENDENGARAN DAN RELAKSASI PERNAFASAN TERHADAP PENGURANGAN INTENSITAS NYERI SELAMA PERAWATAN POST SC 1. Memperkenalkan dan menjelaskan prosedur distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan 2. Melakukan informed concent dan bersedia menjadi responden 3. Peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami responden sebelum dilakukan intervensi dengan mengunakan skala pengukuran nyeri yang sudah ada dikuesioner dan diisi langsung oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang dirasakan. 4. Mempraktekkan langsung distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan saat responden merasakan keluhan nyeri. 5. Peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami responden sesudah dilakukan intervensi dengan mengunakan skala pengukuran nyeri yang sudah ada dikuesioner dan diisi langsung oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang dirasakan. 6. Menganalisis data yang sudah terkumpul dan disajikan dalam bentuk tabel

RIWAYAT HIDUP Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Nama Ayah Nama Ibu Alamat : Sepri Elvianur, Amd.Keb : Bangkinang / 22-September-1988 : Islam : Ramli : Nurhayati : Pulau Permai Kecamatan Tambang Kabupaten Kampar Pekanbaru-Riau Anak ke : II (kedua) Riwayat Pendidikan : - SD 005 Tambang Angkatan 1999 - SLTP 003 Kampar Angkatan 2002 - SLTA 001 Kampar Angkatan 2005 - Akademi Kebidanan Internasional Pekanbaru Angkatan 2008