SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)"

Djaja Irawan
6 tahun lalu
Tontonan:

1 SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul Penelitian : Pengaruh Tindakan Pendamping Persalinan Terhadap Lamanya Proses Persalinan di RSU Sundari Medan Maret Peneliti : Sri Rahmayanti Dengan menandatangani lembaran ini, saya memberikan persetujuan untuk mengisi kuesioner yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh tindakan pendamping persalinan terhadap lamanya proses persalinan di RSU Sundari Medan Maret Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung risiko yang berarti dan saya telah memberitahu bahwa kuesioner ini bersifat rahasia dan jawabannya hanya untuk penelitian. Saya telah diberi kesempatan bertanya mengenai penelitian atau peran saya dalam penelitian ini. Saya secara sukarela berperan serta dalam penelitian ini. Tanda Tangan, Medan, Maret 2008 Responden Peneliti, (...) (Sri Rahmayanti)

2 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH TINDAKAN PENDAMPING PERSALINAN TERHADAP LAMANYA PROSES PERSALINAN DI RSU SUNDARI MEDAN MARET No. Responden.:... (diisi oleh peneliti) IDENTITAS PENDAMPING PERSALINAN Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri 1. Pendamping Persalinan : a. Suami b. Ibu Kandung c. Ibu Mertua d. Saudara Kandung e. Ipar f. Teman 2. Umur pendamping persalinan :... tahun 3. Pendidikan terakhir pendamping persalinan : a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan tinggi

3 TINDAKAN PENDAMPING PERSALINAN Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda checklist ( ) pada kolom jawaban yang telah disediakan sesuai dengan tindakan yang saudara lakukan sebagai pendamping persalinan. No Pernyataan 1. Apakah saudara mempersiapkan diri menjadi pendamping persalinan ini. 2. Saudara mendengarkan dan memberi saran setiap muncul keluhan ibu mengenai proses persalinan. 3. Saudara mendampingi ibu ketika ibu berjalan-jalan di sekitar ruangan Rumah Sakit Umum Sundari. 4. Saudara mengatakan pada ibu agar selalu sabar dan tabah menghadapi persalinan ini. 5. Saudara mengatakan pada ibu agar tenang dan rileks menghadapi persalinan. 6. Saudara memberikan semangat pada ibu bahwa ibu akan dapat melewati persalinan ini dengan baik. 7. Saudara mengingatkan ibu agar buang air kecil satu jam sekali. 8. Saudara menganjurkan ibu menarik nafas panjang untuk mengurangi rasa sakit. 9. Saudara memijat-mijat punggung ibu dengan lembut. 10. Saudara menuntun ibu jika ingin ke kamar mandi. 11. Saudara membantu mengelap keringat yang membasahi tubuh ibu. 12. Saudara menganjurkan ibu agar berdo a selama proses persalinan. 13. Saudara memberikan pujian pada ibu bahwa ibu kuat menghadapi persalinan. Tindakan yang dilakukan Ya Tidak Skor

4 14. Saudara mengambilkan air minum dan makan untuk ibu bersalin. 15. Saudara membimbing ibu untuk mengejan 16. Saudara membantu dan mengajarkan ibu agar menarik nafas secara perlahan-lahan. 17. Saudara membantu memberi posisi yang nyaman bagi ibu. 18. Saudara menganjurkan ibu agar beristirahat / rileks diantara waktu kontraksi. 19. Saudara menganjurkan ibu agar jangan menjerit-jerit selama proses persalinan. 20. Saudara menyanggah pinggang ibu ketika mengejan. 21. Saudara menggenggam tangan ibu untuk memberikan penguatan. 22. Saudara mengusap-usap dahi ibu untuk memberikan penguatan. 23. Saudara mengatakan pada ibu bahwa dia adalah wanita yang hebat. 24. Saudara memberitahukan setiap kemajuan persalinan pada ibu. 25. Saudara mengucapkan selamat pada ibu setelah melahirkan bayi LAMA PROSES PERSALINAN Data lamanya proses persalinan dilihat berdasarkan Partograf yang telah tersedia. Persalinan ke... Lama waktu persalinan Keterangan Primipara Multipara... jam Cepat Normal Lambat

5 B. Lembaran observasi hubungan pendamping persalinan saat bersalin terhadap lamanya proses persalinan : Peneliti memberi tanda check list ( ) pada kolom jawaban yang telah disediakan. No. Tindakan Pendamping Persalinan 1. Tetap menghibur dan mendukung 2. Memberi makan dan minum pada ibu 3. Membimbing ibu mengejan dan bernafas. 4. Bantu ibu beristirahat selama waktu kontraksi dengan kata-kata yang menyenangkan. 5. Usapkan lap dingin di dahi, leher atau bahu dan jika mungkin pijatan bagian punggung untuk meredakan sakit punggung. 6. Sanggah pinggang ibu ketika mengejan, genggang tangannya, usap dahinya atau apapun yang dapat membantunya, jika posisinya berubah, bantu ibu kembali ke posisi semula 7. Memberitahukan setiap kemajuan, misalnya ketika kepala bayi muncul. Jawaban Ya Tidak

6 No. Tindakan Tidak Mendukung Persalinan 8. Pendamping tidak bisa melihat darah. 9. Pendamping tidak kuat dalam melihat proses persalinan 10. Pendamping tidak sabar dalam menunggu persalinan Jawaban Ya Tidak

7 DATA LAMA PERSALINAN No Resp, Paritas Lama Persalinan Keterangan 1 Primipara 13 Jam Normal 2 Primipara 11 Jam Cepat 3 Primipara 12 Jam Normal 4 Multipara 9 Jam Normal 5 Primipara 10 Jam Cepat 6 Multipara 10 Jam Normal 7 Multipara 9 Jam Normal 8 Multipara 10 Jam Normal 9 Multipara 7 Jam Cepat 10 Multipara 9 Jam Normal 11 Multipara 7,5 Jam Cepat 12 Multipara 11,5 Jam Lambat 13 Multipara 7 Jam Cepat 14 Primipara 13 Jam Normal 15 Multipara 6,5 Jam Cepat 16 Primipara 12 Jam Normal 17 Multipara 11 Jam Lambat 18 Primipara 11 Jam Cepat 19 Multipara 7 Jam Cepat 20 Primipara 10,5 Jam Cepat 21 Multipara 7 Jam Cepat 22 Primipara 11 Jam Cepat 23 Multipara 6,5 Jam Cepat 24 Primipara 14 Jam Normal 25 Primipara 15 Jam Lambat 26 Multipara 12 Jam Lambat 27 Primipara 13 Jam Normal 28 Primipara 12,5 Jam Normal 29 Multipara 9,5 Jam Normal 30 Primipara 15 Jam Lambat

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat. Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik USU, yang akan