MANUAL BOOK APLIKASI COMPLETE MEDICAL SOFTWARE MANAGEMENT (CMSM) MODUL REKAM MEDIS 2014 www.sistemrumahsakit.com
DAFTAR ISI A. MENU SIRKULASI BERKAS... 4 1. Sub-menu Pengiriman Berkas ke Poli... 4 2. Sub Menu Status Ekspedisi/Pengiriman Berkas... 11 3. Sub-menu Pengembalian Berkas dari Poli... 13 B. Menu Status Berkas Rekam Medis... 14 1. Sub-menu Merge (Gabung) No.RM... 15 2. Sub-menu Retensi dan Pemusnahan... 17 C. Menu Entry Rekam Medis... 18 1. Sub-menu Pemeriksaan Dokter... 19 2. Sub-Menu Rekam Medis Pasien... 20 D. Menu Daftar ICD... 22 E. Menu Laporan Morbiditas (Formulir RL)... 23 F. Menu Laporan Rekam Medis... 25 1. Sub-menu Laporan Peringkat Penyakit Rawat Jalan.... 25 2. Sub-menu Pasien Terakhir Berobat.... 26 3. Sub-menu Laporan Kunjungan dan Pengunjung.... 26 4. Sub-menu Rekapan RM... 28 5. Sub-menu Laporan Pasien Ter-registrasi... 29 Page 2
MANUAL BOOK APLIKASI COMPLETE MEDICAL SOFTWARE MANAGEMENT (CMSM) MODUL REKAM MEDIS Modul Rekam Medis terdiri atas 8 (delapan) menu, meliputi: 1. Sirkulasi Berkas 2. Status Berkas Rekam Medis 3. Entry Rekam Medis 4. Rekam Medis 5. Daftar CD 6. Laporan Morbiditas (Formulir RL) 7. Laporan Rekam Medis 8. Cari Pasien 9. SQL Untuk masuk ke Modul Rekam Medis dari software CMSM klik icon Rekam Medis Masukkan User ID dan Password, kemudian klik OK. Page 3
A. MENU SIRKULASI BERKAS 1. Sub-menu Pengiriman Berkas ke Poli Tampak tampilan utama dari Sub Menu Pengiriman Berkas ke Poli, yang berfungsi : a. Mengetahui Daftar Antrian Pasien yang membutuhkan Berkas Rekam Medis, baik berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap. b. Mempersiapkan berkas ke trolley untuk dilakukan pengiriman ke unit maupun ruang yang membutuhkan berkas rekam medis sesuai permintaan. Setiap adanya berkas yang diminta oleh unit terkait, khususnya TPP, maka pada Modul Rekam Medis akan tampil message Permintaan Berkas rekam medis, sehingga petugas Rekam Medis akan selalu mengetahui jumlah dan unit mana yang membutuhkan berkas rekam medis. Tampilan tersebut sudah di setting pada bagian kiri bawah modul rekam medis. Page 4
c. Proses memindahkan Berkas ke Trolley. Rangkaian proses ini berawal dari permintaan berkas ke unit rekam medis, petugas rekam medis melakukan pencarian berkas di rak berkas sesuai dengan permintaan yang sudah ada. Pada saat melakukan pengiriman, petugas rekam medis harus memasukkan permintaan berkas rekam medis yang diminta (tampil pada program CMSM) ke Trolley untuk dilakukan pengiriman berkas ke unit-unit dimana pasien tersebut dilakukan pelayanan. d. Letakkan kursor/pointer pada baris Nama pasien yang akan dilakukan pengiriman berkas rekam medisnya. Klik Pindah ke Trolley, maka berkas akan otomatis berpindah ke Trolley. Page 5
e. Berkas rekam medis akan berpindah ke Trolley f. Lakukan prosedur yang sama untuk setiap berkas untuk dimasukkan ke dalam Trolley. Catatan Penting : Pastikan Terlebih Dahulu Berkas Rekam Medis Sudah Ada dan Siap Dikirim. g. Me-Reset Permintaan Berkas Rekam Medis. Letakkan kursor pada baris pada lembar permintaan berkas, klik command button Reset Posisi Berkas RM, maka secara Page 6
langsung permintaan berkas rekam medis di reset dan dimasukkan ke dalam TANDON AKTIF berkas rekam medis. h. Tampil message seperti gambar di bawah, klik OK. i. Tampil message berikutnya seperti gambar di bawah, klik OK Page 7
j. Memasukkan Nama Petugas Pengirim berkas ke Poli tujuan, dengan cara : 1) Letakkan kursor pada list box ID Petugas Pengirim, ketik no ID Petugas Pengirim. Maka secara otomatis nama petugas akan terisi. 2) Klik commond button, maka akan ditampilkan tabel karyawan/petugas yang akan melakukan pengiriman berkas ke unit pelayanan. Page 8
k. Me-refresh data pada tabel Daftar Berkas di Trolley (Siap dikirim). Tombol ini berfungsi untuk me-refresh atau meng-update bila ada penambahan berkas pengiriman baru ke dalam trolley. Klik commond button Refresh. l. Menghapus, membatalkan proses pengiriman berkas yang berada di trolley dan dikembalikan ke tempat semula (menghapus dalam tabel di trolley), klik Hapus. m. Pembatalan Pengiriman, berkas rekam medis yang berada pada Trolley dibatalkan pengirimannya ke unit terkait. Klik Batalkan Kiriman. Page 9
n. Proses pengiriman berkas ke unit/poli terkait sesuai dengan tempat pasien dilakukan pelayanan kesehatan. Klik command button Kirim. Secara otomatis berkas yang ada di trolley akan hilang. o. Tampil lembar expedisi pengiriman berkas ke unit/poli terkait. Page 10
2. Sub Menu Status Ekspedisi/Pengiriman Berkas a. Menampilkan semua berkas dari Poli, klik Tampilkan Berkas dari Poli, arahkan kursor ke atas atau ke bawah dengan menentukan pilihan unit/poli yang dituju. b. Melakukan pencarian berdasarkan No RM dan Nama Pasien, 1) Klik combo button Pencarian, lakukan pilihan untuk mencari, berdasarkan No RM atau Nama Pasien. 2) Letakkan kursor pada list box Pencarian, lakukan pengetikan kategori berdasarkan pilihan pencarian yang diinginkan. 3) Klik OK Page 11
c. Penerimaan berkas rekam medis ke unit/poli terkait, letakkan kursor pada baris berkas rekam medis yang akan dilakukan penerimaan berkas. Klik Telah Diterima. d. Tampil message seperti gambar di bawah, klik OK e. Pembatalan Pengiriman, letakkan kursor pada baris berkas rekam medis, klik command button Pengiriman Batal, maka secara langsung berkas rekam medis akan dilakukan pembatalan. Page 12
f. Tampil message seperti gambar di bawah, klik OK. 3. Sub-menu Pengembalian Berkas dari Poli Fitur ini digunakan untuk transaksi pengembalian berkas rekam medis dari Poli ke Rekam medis. a. Klik combo button Tampilkan, untuk memilih Poli/unit yang akan mengembalikan rekam medis yang dikehendaki. b. Klik combo button Urutkan, untuk cara mengurutkan rekam medis yang dikehendaki, berdasarkan No.RM atau Nama Pasien. c. Klik Kembalikan. Page 13
B. Menu Status Berkas Rekam Medis Menu Status Berkas Rekam Medis berfungsi untuk menampilkan keseluruhan berkas rekam medis yang pernah ada di Rumah Sakit dan dalam masa aktif. Pada menu ini akan difasilitasi program pelaksanaan retensi dan pemusnahan berkas rekam medis, yang pelaksanaannya dapat disetting secara manual oleh user. 1. Klik combo button Tampilkan, pilihlah jenis berkas rekam medis yang akan ditampilkan. 2. Klik Refresh, maka akan muncul tampilan seperti gambar di bawah Page 14
3. Variabel jenis berkas rekam medis meliputi : a. Semua berkas b. Berkas di Tandon Aktif c. Berkas Pasien Baru d. Berkas Sedang Dikirim e. Berkas di Poli f. Berkas di Tandon Non Aktif g. Berkas Sudah dimusnahkan Masing-masing pilihan akan menampilkan sesuai instruksi yang diberikan, program akan menampilkan sesuai dengan kriteria yang diinginkan. 1. Sub-menu Merge (Gabung) No.RM a. Untuk menggabungkan (merge) antara 2 (dua) buah nomer rekam medis pasien menjadi satu nomer rekam medis, dapat menggunakan fitur berikut Page 15
b. Masukkan nomer rekam medis pasien, pilih list box Dari Ke, ketikkan no rekam medis pasien, kemudian klik command button View, maka pada kotak dialog box akan ditampilkan identitas pasien sesuai dengan nomer rekam medisnya. dan c. Masukkan nomer rekam medis yang berbeda tetapi dengan identitas pasien yang sama, letakkan kursor pada list box Menjadi No, ketikan nomer rekam medis pasien, kemudian klik command button View, maka pada kotak dialog box akan ditampilkan identitas pasien sesuai dengan nomer rekam medisnya. dan d. Klik command button Gabung (merge) sekarang e. Tampil message Anda akan menggabungkan (Merge) No RM Baru menjadi No RM Lama, yakin melanjutkan?, klik commad button OK untuk melanjutkan proses. f. Tampil message Proses akan bersifat permanen, jika terjadi kesalahan dapat dikembalikan dengan Entry Ulang Data. Tekan OK bila yakin untuk melanjutkan, klik command button OK untuk melanjutkan proses merge. g. Tampil message Proses penggabungan (Merge) telah selesai, silahkan memeriksa hasil Merge Anda, klik command button OK untuk melihat hasil merge. Page 16
2. Sub-menu Retensi dan Pemusnahan a. Retensi Tandon Aktif ke Tandon Non Aktif. Proses retensi berkas rekam medis dimulai dari memasukkan periode (dalam tahun) berkas rekam medis yang akan di retensi, letakkan kursor pada list box Batas Terakhir digunakan : Tahun yang lalu. Lakukan perubahan digit, aktifkan fitur proses Pindahkan berkas ke Tandon Non Aktif dengan cara mencontreng ( ) Page 17
b. Pemusnahan Berkas Non Aktif. Proses pemusnahan berkas non aktif rekam medis dimulai dari memasukkan periode (dalam tahun) berkas rekam medis yang akan di retensi, letakkan kursor pada list box Batas Terakhir dinon aktifkan : Tahun yang lalu. Ubah 3 digit didepan menjadi Berkas RM dengan cara mencontreng ( ), aktifkan fitur proses Musnahkan C. Menu Entry Rekam Medis Menu Entry Rekam Medis dipergunakan user untuk dapat melakukan input/merevisi/ menambahkan data pada rekam medis pasien yang sudah menjalani pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pada sub menu entry rekam medis terdiri dari 2 (dua) buah kolom, kolom sebelah kiri dan kanan. Kolom sebelah kiri berfungsi untuk menampilkan nama pasien atau antrian pasien. Pasien yang pernah menjalani pelayanan kesehatan, data rekam medis pasien akan dimunculkan sesuai kriteria pilihan yang ada, dengan cara Page 18
1. Sub-menu Pemeriksaan Dokter a. Dengan memasukkan/input no rekam medis pasien pada list box No RM dan klik OK b. Pilih combo box Antrian Px, maka ada pilihan yang ditawarkan, yaitu : program akan menampilkan Pasien Register hari ini atau Pasien sebelumnya yang belum dientry. Dari 2 (dua) buah proses tersebut akan muncul identitas pasien ditampilkan pada baris di bawahnya serta kolom sebelah kanan/data rekam medis akan ditampilkan selengkapnya sesuai dengan input data yang sudah dilakukan sebelumnya. c. Lakukan penambahan ataupun pengurangan data dari berkas rekam medis bila dibutuhkan, dengan cara mengetik secara langsung pada list box pada masing-masing isian rekam medis yang ada. d. Apabila proses editing berkas rekam medis selesai, maka file dapat disimpan secara permanen ke dalam database program CMSM, dengan klik Simpan yang terletak pada kolom sebelah kanan bagian bawah. Apabila ingin membatalkan proses editing data yang sudah dilakukan, maka dapat melakukan klik Batal e. Rekam Medis Pasien, menampilkan laporan rekam medis pasien yang telah menjalani pemeriksaan kesehatan di Rumah Sakit. Page 19
2. Sub-Menu Rekam Medis Pasien Sub-menu rekam medis atau resume pasien, dipergunakan untuk pembuatan ringkasan medis pasien selama dilakukan tindakan medis di rumah sakit. Pada kolom kiri ditampilkan identitas pasien dalam bentuk tabel yang akan dibuatkan resume medis. Pada kolom kanan ditampilkan resume medis yang sudah diinputkan oleh dokter penanggung jawab pasien. a. Menampilkan periode/batasan waktu pasien yang akan dilakukan pembuatan resume atau pencarian nama pasien. Klik Periode, pilih tanggal, bulan dan tahun awal dilakukannya pencarian, kemudian klik combo box s/d, pilih tanggal, bulan dan tahun akhir pencarian. Page 20
b. Menampilkan pencarian nama pasien berdasarkan Poli/Uni/Dept dan pengurutan pencarian berdasarkan nama pasien. Klik Poli/Unit/Dept, arahkan kursor ke atas atau ke bawah untuk mencari sesuai nama poli dimana pasien dirawat sebelumnya. Klik Urutkan, pilih pilihan nama, poli, tanggal RM, No Reg kunjungan. c. Melakukan pencarian pencarian nama atau No RM, klik list box Cari Nama/No RM, ketik secara langsung pada list bix kriteria nama dan no RM pasien yang akan dilakukan pembuatan resume medis. d. Menampilkan kriteria pencarian, klik Refresh, maka akan ditampilkan pada tabel diatasnya kriteria pencarian sesuai yang tertera di atas. e. Double klik salah satu baris dari identitas pasien yang akan ditampilkan resume medisnya, maka pada kolom sebelah kanan akan ditampilkan resume medis yang sebelumnya sudah dientry oleh dokter penanggung jawab pasien. f. Mencetak/menampilkan hasil resume pasien ke dalam layar monitor, klik Cetak Resume (by periode), g. Tampilan resume medis pasien, apabila ingin mencetak pada kertas, klik Cetak, maka resume medis pasien akan tercetak dalam kertas. Page 21
D. Menu Daftar ICD Menu Daftar ICD adalah fasilitas yang disediakan oleh Program CMSM untuk menampilkan kode penyakit internasional atau ICD-X. cara untuk menampilkan tabel ICD-X adalah klik Cari/Refresh, maka akan ditampilkan tabel ICD-X secara keseluruhan. Untuk melihat daftar ICD-X di baris berikutnya, cukup lakukan arahkan kursor ke atas dan ke bawah pada roll bar yang terletak di sebelah kanan tabel. 1. Pencarian ICD-X secara spesifik. Letakkan kursor pada list box Cari Kode/Nama, ketik kriteria pencarian yang diinginkan misal : B00.0, klik Cari/Refresh, maka akan ditampilkan kode ICD-X yang diinginkan pada tabel di bawahnya. Page 22
2. Penambahan dan editing ICD-X, proses ini digunakan untuk menambahkan atau melakukan editing pada tabel ICD-X yang ada. a. Masukkan kode ICD ke list box Kode ICD dengan cara mengetik manual kode ICD-X. b. Masukkan DTD ke list box DTD dengancara mengetik manual DTD c. Masukkan Diskripsi ENG pada list box Diskripsi ENG dengan cara mengetik manual Diskripsi ENG d. Masukkan Diskripsi INA pada list box Diskripsi INA dengan cara mengetik manual Diskripsi INA. e. Menambahkan ICD-X, Klik command button Tambah untuk menambahkan kode ICD-X terbaru kedalam tabel ICD yang sudah ada. f. Menghapus ICD-X, letakkan kursor pada baris ICD-X yang akan dihapus, secara otomatis baris tersebut akan terblok, klik command button Hapus maka kode ICD-X akan terhapus dari table yang ada. E. Menu Laporan Morbiditas (Formulir RL) Tampak tampilan layar pembuka Laporan Morbiditas. Cara pembuatan laporan morbiditas akan ditunjukkan dengan langkah-langkah berikut ini : Page 23
1. Setting periode awal laporan yang dibuat, dengan klik combo box Periode Bulan dan Tahun lalu setting akhir laporan dengan klik combo box Sampai Bulan dan Tahun. 2. Pilih jenis formulir laporan yang diinginkan, dengan cara klik combo box Formulir, maka akan ditampilkan pilihan laporan RL 2a (Rawat Inap) dan RL 2b (Rawat Jalan). 3. Klik command button Generate Report, program akan melakukan proses pengelompokkan data laporan sesuai dengan kriteria yang diinginkan. Page 24
4. Mencetak laporan, klik command button Cetak, maka akan ditampilkan lembar preview laporan sebelum dicetak. Kill command button Cetak, maka lembar akan dicetak sesuai dengan laporan yang diinginkan. F. Menu Laporan Rekam Medis Sub Menu Laporan rekam medis yaitu fasilitas dari program CMSM untuk mendapatkan bentuk laporan sesuai dengan standar rekam medis yang sudah ada. Laporan Rekam medis terdiri dari 5 (lima) bentuk Laporan yang ada, yang masing-masing laporan akan dibahas. 1. Sub-menu Laporan Peringkat Penyakit Rawat Jalan. Cara operasional menampilkan bentuk laporan sebagai berikut : a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir. b. Klik command button OK, maka akan ditampilkan laporan peringkat Penyakit rawat jalan. Page 25
c. Mencetak laporan, klik command button Cetak, maka laporan akan dicetak dalam bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik command button Cetak yang ada. 2. Sub-menu Pasien Terakhir Berobat. Masukkan no rekam medis pasien kedalam list box No RM, ketik secara manual nomer rekam medis yang diminta. Klik Tampilkan Kunjungan Terakhir, maka program akan menampilkan sesuai dengan kriteria yang diminta. 3. Sub-menu Laporan Kunjungan dan Pengunjung. Laporan untuk menampilkan jumlah kunjungan dan jumlah pengunjung ke rumah sakit. Tampak bentuk Laporan Kunjungan dan Kunjungan Pasien. Page 26
Laporan Kunjungan dan Pengunjung. Cara operasional menampilkan bentuk laporan sebagai berikut : a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir. b. Klik command button OK, maka akan ditampilkan laporan kunjungan dan pengunjung. c. Mencetak laporan, klik command button Cetak, maka laporan akan dicetak dalam bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik command button Cetak yang ada. Page 27
4. Sub-menu Rekapan RM Laporan rekapan rekam medis berfungsi untuk menampilkan keseluruhan hasil pelaksanaan rekam medis rumah sakit dalam periode tertentu. Cara operasional menampilkan bentuk laporan sebagai berikut : a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir. b. Tentukan jenis pasien yang akan dilakukan pelaporan, klik combo button Jenis Pasien, pilih pilihan jenis pasien yang ada. Page 28
c. Tentukan pilihan urutan jenis pelaporan yang akan ditampilkan, baik berdasarkan Tgl Rm, No RM, Nama Pasien atau Dokter. Klik combo button Urutkan, maka tinggal memilih urutan berdasarkan kriteria yang sudah ada. d. Klik command button OK, maka akan ditampilkan laporan kunjungan dan pengunjung. e. Mencetak laporan, klik command button Cetak, maka laporan akan dicetak dalam bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik command button Cetak yang ada. 5. Sub-menu Laporan Pasien Ter-registrasi Menampilkan laporan pasien rumah sakit yang sudah di registrasi pada tempat pendaftaran pasien (TPP). Tampak bentuk Laporan Pasien Ter-registrasi. Page 29
Laporan Pasien Ter-registrasi, cara oeprasional untuk menampilkan bentuk laporan adalah sebagai berikut : a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir. b. Tentukan jenis pasien yang akan dilakukan pelaporan, klik combo button Jenis Pasien, pilih pilihan jenis pasien yang ada. c. Tentukan jenis pasien yang ter-registrasi, rawat inap atau rawat jalan, klik combo button R.Inap/Jalan, pilih pilihan yang ada. d. Tentukan Poli/Unit/Dept pasien yang ter-registrasi, klik combo button Poli/Unit/Dept, arahkan kursor ke atas dan ke bawah untuk menampilkan pilihan jenis poli/unit/dept yang ada di rumah sakit. e. Tentukan kriteria pasien, berdasarkan pasien baru atau lama, klik combo box Pasien Baru/Lama, klik bulan dan tahun kunjungan pasien, arahkan kursor ke atas atau ke bawah untuk menentukan pilihan bulan dan tahun kunjungan. f. Tentukan nama/no RM yang akan dijadikan kriteria penampilan hasil pecarian yang ada. Letakkan kursor pada list box Cari Nama/No RM, ketik secara manual entry data nama atau No RM Yang diinginkan. g. Klik command button OK, maka akan ditampilkan laporan pasien ter-registrasi. Page 30
h. Mencetak laporan, klik command button Cetak, maka laporan akan dicetak dalam bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik command button Cetak yang ada. i. Tampilan Grafik dan pasien yang Ter-registrasi. Pilih bulan dan tahun dengan cara mengklik command button, lalu arahkan kursor ke atas atau ke bawah untuk menentukan bulan dan tahun pasien yang akan dibuat tampilan grafik. j. Klik command button Grafik, maka akan tampil grafik yang dapat ditunjukkan pada gambar dibawah ini. Page 31
Page 32