UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi@mail.uajy.ac.id FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2017/2018 Pilih salah satu dengan memberi tanda (centang) : (HANYA UNTUK LULUSAN TAHUN 2017) Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB) Program Beasiswa KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY NOMOR PENDAFTARAN 1710.. DIISI OLEH CALON MAHASISWA NAMA PESERTA :... PILIHAN PRODI* :... KODE PRODI :... NAMA SEKOLAH :... ALAMAT SEKOLAH :... TELEPON SEKOLAH :... Kode Prodi 01 Arsitektur 02 Teknik Sipil 03 Manajemen 04 Akuntansi 05 Ilmu Hukum 06 Teknik Industri 07 Teknik Informatika 08 Biologi 09 Ilmu Komunikasi 10 Sosiologi 11 Ekonomi Pembangunan 17 Sistem Informasi * Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi. * Lulusan SMA Jurusan IPS tidak diperkenankan memilih Prodi Arsitektur, Teknik Sipil, Teknik Industri dan Teknik Informatika. * Lulusan SMK hanya diperkenankan memilih prodi sesuai jurusannya. * Bagi calon mahasiswa yang mendaftar prodi Arsitektur harus mampu mengidentifikasi dan membedakan warna. Halaman 1 dari 10
UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi @mail.uajy.ac.id 1. DATA DIRI CALON Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP. Nama lengkap Tempat & tgl. lahir NIK (No. KTP) :... :... :... No. Kartu Keluarga :... Agama :... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Kewarganegaraan : WNI / WNA *) Alamat :... (sesuai KTP) Kelurahan :... Kecamatan :... Kab./Kodya :... Propinsi :... Kode Pos :... Alamat :... (untuk surat menyurat) Kelurahan :... Kecamatan :... Kab./Kodya :... Propinsi :... Kode Pos :... Telpon/HP :... Alamat E-mail :... Penerima KPS : YA / TIDAK *) Bila YA, Nomor KPS :... Kebutuhan Khusus Calon Mahasiswa : (Bila ada) Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Wicara Tuna Daksa Tuna Grahita Lainnya :... Halaman 2 dari 10
RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten SD Kelas akhir Semester Akhir Nilai rata-rata raport Ranking di Kelas SMP PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA / SMK JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *) / Lainnya : NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI KELAS SEMESTER NILAI MATEMATIKA UMUM NILAI KKM MATEMATIKA UMUM NILAI BHS. INGGRIS NILAI KKM BHS. INGGRIS NILAI BHS. INDONESIA NILAI KKM BHS. INDONESIA RANKING DI KELAS RANKING DI SEKOLAH I SEMESTER I... dari...... dari... SEMESTER II... dari...... dari... II SEMESTER I... dari...... dari... SEMESTER II... dari...... dari... PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti. No. Nama kursus/ Pendidikan tambahan Tahun Tempat kursus/ pendidikan tambahan Keterangan Halaman 3 dari 10
DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya. No. Jenis Kegiatan Kelompok/ Perorangan Tingkat **) Tahun Prestasi Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional PENGUASAAN BAHASA Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada. BAHASA TINGKAT PENGUASAAN KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang. No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Keterangan Halaman 4 dari 10
2. DATA ORANG TUA A. AYAH Nama lengkap Ayah kandung :.. Tanggal lahir :... Umur Alamat : tahun Telpon/HP :... Pendidikan terakhir Ayah : Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Ayah : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya : Pangkat/Jab./Gol. Ayah Instansi Ayah Penghasilan Ayah per bulan : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,- Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000 Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : orang Kebutuhan khusus Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara (Bila ada) Tuna Rungu Tuna Daksa Tuna Grahita Lainnya :... Halaman 5 dari 10
B. IBU Nama Gadis Ibu kandung : Tanggal lahir :... Umur Alamat : tahun Telpon/HP Alamat E-mail :... Pendidikan terakhir Ibu : Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Ibu : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya : Pangkat/Jab./Gol. Ibu Instansi Ibu Penghasilan Ibu per bulan : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,- Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000 Kebutuhan khusus Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara (Bila ada) Tuna Rungu Tuna Daksa Tuna Grahita Lainnya :... Halaman 6 dari 10
C. WALI Nama Lengkap Wali : Tanggal lahir :... Umur Alamat : tahun Telpon/HP Alamat E-mail :... Pendidikan terakhir Wali : Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Wali : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya : Pangkat/Jab./Gol. Wali Instansi Wali Penghasilan Wali per bulan : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,- Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000 Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : orang Kebutuhan khusus Wali : Tuna Netra Tuna Wicara (Bila ada) Tuna Rungu Tuna Daksa Tuna Grahita Lainnya :... Halaman 7 dari 10
4. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki) 2. Tahun perolehan : 3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) 4. Luas tanah : (1. >200 m 2 ; 2. 100-200 m 2 ; 3. 50-99 m 2 ; 4. <25-50 m 2 ; 5. <25 m 2 ) 5. Luas bangunan : (1. >200 m 2 ; 2. 100-200 m 2 ; 3. 50-99 m 2 ; 4. <25-50 m 2 ; 5. <25 m 2 ) 6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai) 7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung 8. Jarak dari pusat kab/kota : KM 9. Jumlah orang tinggal : Orang 5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA 1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada) 2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak) 3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat 4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 6. LAIN-LAIN 5. Lainnya) 1. Apakah Saudara mendaftar di Universitas Atma Jaya Yogyakarta untuk program yang lain? Ya Tidak 2. Bila Ya, tuliskan Program dan pilihan program studi. Program PMB :... Pilihan Prodi :... 3. Apakah Saudara mendaftar atau berencana mendaftar untuk program beasiswa yang lain? Ya Tidak 4. Bila Ya, tuliskan beasiswa dan nama universitas serta program studinya. Nama beasiswa : Nama universitas : Prodi : Halaman 8 dari 10
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini : Nama :. Tempat/Tgl.Lahir : Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *) / Lainnya : dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke (kelas XI semester II) dalam Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa / PSSB*) Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2017/2018...,.... Kepala Sekolah, (. ) *) Coret yang tidak sesuai Halaman 9 dari 10
SURAT PERNYATAAN Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Bersama ini saya lampirkan : 1. Foto copy raport kelas X dan XI yang telah dilegalisir. 2. Surat keterangan ranking kelas X dan XI 3. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua yang disahkan oleh Kelurahan atau instansi tempat orang tua bekerja. 4. Surat keterangan tidak mampu dari pejabat pemerintah 5. Foto copy kartu keluarga (C1) 6. Foto copy KTP (bila sudah memiliki) 7. Tulisan singkat mengenai alasan memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita apabila telah lulus nanti. (Ditulis tangan, maksimal 1 halaman kertas ukuran folio). 8. Foto copy sertifikat / piagam 9. Lain-lain.. Dibuat di : Tanggal : Mengetahui, Kepala Sekolah Pendaftar, (.) (.) Halaman 10 dari 10